休克与血流动力学监测ppt课件

2020/11/8
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55
ＣO
STARLING 定律
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CVP
66
ABC理论
CI
D
A
B
C
PAWP
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氧输送监测
• 氧输送（DO2）
DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2
• 氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）
• 应用压力指标的原因
无奈 需要
• 容量指标好于压力指标
理想？现实？
• 两者结合 1＋1＞2 ?
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思考
• 压力指标受到越来越多的质疑
• 以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功
EGDT
ARDS--自由与保守的液体策略
矛盾!?
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2200
液体反应性
瞬 间
即 时
PUMCH ICU
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前负荷及评估容量反应性
压力指标－ＣＶＣ及ＰＡＣ可获得 • CVP
• PAWP • 研究结果各异，不佳似乎大于理想
Magder S, Bafaqeeh F. The clinical role of central venous pressure measurements.J intensive care Med 2007;22:44-51 Osman D, Ridel C, Ray P, et al: Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007;35:295–296
Crit Care Med 1998; 26:1061-1064
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前负荷及评估容量反应性
容量指标
• 20世纪80年代后床旁测定 经食道心超 左心室舒张末容积等
• RVEDVI或CEDVI（容积测量肺动脉导管） 研究结果欠理想
• 2000年后PiCCO
GEDV/ITBV—研究结果较理想
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血流动力学监测目的
• 维持组织器官灌注和血流动力学稳定
-危重病人全身稳定的核心/基石 -血流动力学无处不在
• 血流动力学不稳定的评估
-及时发现异常环节
• 指导血流动力学支持治疗
-实现滴定式治疗 -监测与治疗策略结合
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血流动力学监测的重点
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British Journal of Anaesthesia 94 (6): 748–55 (2005)
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前负荷及评估容量反应性
右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)
(pulmonary artery thermodilution) 肺动脉漂浮导管
左室舒张末面积(LVEDA) (echocardiography)超声心动图
概念
• 基本概念 休克是不同原因造成急性循环衰竭致
使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种 急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功 能受损的病理过程的综合征。
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概念
• 进展概念 氧输送与氧耗（DO2 VO2） 氧摄取与氧利用
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概念
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前负荷及评估容量反应性
ICU永恒的命题 • 压力指标及容量指标 • 静态指标及动态指标 • 容量反应性的评估方法
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背景
• 持续低血容量
• 液体过负荷
• 非最佳容量状态应 用强心药物
• 容量是血流动力学 支持的首选
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• 前负荷 • 心输出量 • 心肌收缩力 • 后负荷 • 心肌顺应性 • 微循环及组织氧合监测 • 心率等基础监测
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血流动力学－监测方法与进展
“重中之重”
• 代表前负荷与评估容量反应性的指标 • CO的测量及进展 • 微循环及组织氧合的监测
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• A straight-leg raise（passive leg raising） • A goal of obtaining a rise in CVP
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容量反应性的方法
Fluid challenge (2种方法4点要求)
• Immediate administration
crystalloid or colloid equivalent (eventually repeatable, if indicated）
• 更深层理解 点与线的关系
• 意义:Occult shock的早期发现
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休克分类
• 病因分类 • 血流动力学分类
低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克
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基础理论
• ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线 • ＡＢＣ理论 • 氧输送理论
前负荷及评估容量反应性
• 静态指标 CVP PAOP 回顾性
• 动态指标 SVV SPV PPV delta-DOWN 等 广义性及前瞻性 动态指标可能有比静态指标更好的反应性 应用范围局限
Homodynamic Evaluation and Monitoring in the ICU CHEST, 2007,132,2020-2029
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深入认识：CVP与静脉回流
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Elastic band demonstrating the concept of unstressed volume. There is no tension in the wall of the elastic until it is stretched beyond the resting volume
容量指标
胸腔内血液容积(ITBV)
(thermo-dye transpulmonary dilution)
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热－染料双指示剂法
Global end-diastolic volume (GEDV)
全心舒张末容积 (transpulmonary thermodilution)
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思考