用人单位职业健康监护管理系统档案样板
职业健康监护档案模板
职业健康监护档案
一、个人基本资料
姓名性别民族
身份证号码家庭住址
出生地所在车间岗位工种工龄文化程度填表日期
现接触职业
病危害因素
二、职业史及职业病危害因素接触史
起止日期工作单位工种接触职业病
危害种类
防护措施
三、既往病史
四、历年作业场所职业病危害因素检测与评价情况
检测时间危害因素
种类
主要监测
结果
评价情况处理情况检测单位
五、职业健康检查结果及处理情况
体检时间从事工种体检结果处理情况体检单位
六、职业病诊疗情况
诊断时间从事工种诊断结论诊断单位治疗情况。
档案管理职业健康监护档案表.docx
职业健康监护档案表
姓名
单位
电话
建档日期
劳动者基本情况表
单位姓名性别民族出生日期家庭地址
工种学历技术职称
职业健康检查表编号所在作业场所名称
职
业
史
既
往
史
职
业
病
危
害
接
触
史
职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期结论检查机构
在岗期间检查情况
检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构
离岗时检查情况
检查日期结论检查机构
教育培训情况表
培训日期培训内容培训机构
作业场所职业病危害因素检测情况表
作业场所 检测 检测机构
复测 复测
名
称 检测结论
日期
复测结论
日期
机构
职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期职业病种类诊断机构
治疗情况
治疗日期病情处方治疗机构主治医师。
职工健康监护档案(全套模板)
职工健康监护档案******有限公司从业人员职业健康监护档案①公司内接触职业危害的岗位员工一人一档。
②本档案作为接触职业危害员工的体检、检查记录存入员工档案，应对接触职业危害的员工体检情况按时填写。
员工离岗后，应对员工进行体检，档案记录公司与员工各执一份。
职业病和疑似职业病人的报告卫生局、卫生监督所：我公司于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人进行职业健康检查（体检机构有相应资质），结果发现疑似职业病人人。
经职业诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断机构有相应资质），特此呈报（见名单）。
（盖章）年月日职业病危害事故处理和报告记录离厂、退职、退休职业病审查记录表职业危害因素告知书先生/女士：一、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十条的规定，我公司应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知您，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。
在劳动合同期间，您的工作岗位发生变更并且变更的岗位存在职业病危害因素时，公司将重新告知并请您签署。
二、您所在区域的岗位,存在职业病危害因素。
如防护不当，该职业危害因素可能对您的身体造成一定程度的损害。
在本岗位，公司已按照国家有关规定，对职业危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放合适的个人防护用品。
三、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十一条规定，我公司将对您进行上岗前和在岗期间职业安全卫生培训，指导您正确使用相关的职业病防护设备和个人职业病防护用品。
四、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条的规定，我公司应当安排您进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知您。
您有义务按照公司的要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
职业健康检查费用由本公司承担。
五、根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十一条的规定，一旦您患上职业病，本公司将按照《工伤保险条例》的相关规定执行。
六、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，您有义务履行以下规定：自觉遵守用人单位制定的本岗位职业卫生操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害隐患事故应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合用人单位，避免职业病的发生；离职时，应该按照公司的规定参加离职时的职业健康体检。
用人单位职业卫生档案的管理模版
用人单位职业卫生档案的管理模版1. 基本信息
- 单位名称：
- 组织机构代码：
- 单位地址：
- 单位负责人：
- 联系人：
- 电话号码：
2. 人员信息
- 工种：
- 从业人员姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职务：
- 身份证号码：
- 工作时长：
- 从业时间：
3. 体检信息
- 体检时间：
- 体检项目：
- 体检结果：
- 建议：
- 下次体检时间：
4. 职业接触史
- 职业病危害因素接触史：
- 接触方式：
- 接触时间：
- 使用的防护设备：
- 职业病危害因素防护措施的落实情况：5. 职业病防护用品配备情况
- 防护用品名称：
- 规格型号：
- 配备数量：
- 使用方式：
- 更新时间：
6. 卫生监测数据
- 监测项目：
- 监测时间：
- 监测结果：
- 监测标准：
- 监测单位：
7. 职业健康教育
- 教育时间：
- 教育内容：
- 授课人：
- 教育形式：
- 效果评估：
8. 职业病发生和职业病危害因素控制情况
- 职业病发生情况：
- 职业病危害因素控制措施：
- 控制效果评估：
- 职业病防治措施的具体实施情况：
这个模板仅供参考，具体的档案管理需要根据不同单位的特点和需求进行调整。
同时，为了能够更好地管理职业卫生档案，建议使用专业的档案管理软件或系统来统一管理和整理档案信息。
用人单位职业健康监护管理档案(样板)
档案编号:附件5用人单位职业健康监护管理档案用人单位: 职业卫生管理负责人: 联系电话: 电子邮箱:一、职业健康检查机构资质证书二、职业健康检查结果汇总表（表5-1 ）三、上岗前职业健康检查结果一览表（表5-2)四、在岗期间职业健康检查结果一览表（表5-3)五、离岗时职业健康检查结果一览表（表5-4)六、职业健康检查异常结果及处理情况登记表（表5-5）（附：职业健康监护结果评价报告）七、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-6、表5-7）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）八、职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）九、职业病危害事故报告和处理记录（表5-8）十、职业健康监护档案汇总表（表5-9）附：这个档案是企业汇总信息档案，体检结果出来后按实际填写表5-2 2016年度接触有毒有害作业工人上岗前健康检查结果一览表负责人（签名）：日期: 年月曰表5-3 年度接触有毒有害作业工人岗中健康检查结果一览表体检单位:负责人（签名）：日期: 年月曰负责人（签名）：日期: 年月曰负责人（签名）：日期: 年月曰表5-5 职业健康检查异常结果及处理情况登记表车间：体检日期:体检类别：序号姓名性别年龄(-JL4冈位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况编制: 编制日期:序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况编制: 编制日期：年月日姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况编制: 编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告阳江市江城区市场安全监管局：检结果发现：疑似职业病人 ___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职 业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人， 我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1. 疑似职业病人名单及处理情况2. 职业病人名单及处理情况单位盖章：人在 我单位于年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体表5-8 职业病危害事故报告与处理记录表5-9职业健康监护档案汇总表。
职业健康监护档案(范本)
编号：
__________________________ （单位名
称）
职业健康监护档案
姓名：
性别：男□女口出生年月：年月所在车间：
岗位工种：
接触职业病危害因素名称:
一、职业史及职业病危害因素接触史:
二、既往病史:
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：其它补充说明：
四、历年职业健康检查结果及处理情况:
五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况:
六、职业病诊疗情况:
七、备忘:
八、职业健康检查和职业病诊疗等相关材料粘贴处
九、其他应存档资料：
1、职业健康监护委托书及受委托的医疗卫生机构省卫生厅颁发的职业卫生技术服务
资质认证证明文件；
2、职业健康检查结果报告和评价报告；
3、职业病报告卡；
4、对职业病患者和职业禁忌者处理和安置的记录；
5、在职业健康监护中产生的其它资料和职业健康检查机构提供的有关资料；
6、职业病发病情况及职业病患者处理情况记录；
7、职业卫生防护企业内部管理相关记录，以及企业职业卫生培训资料；
8 、其他应存档资料。
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欢迎您的下载，资料仅供参考。
5、用人单位职业健康监护管理档案
附件
5档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：
职业卫生管理负责
人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3.职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
表5-1职业健康检查结果汇总表
4
表5-2职业健康检查异常结果登记表
车间：体检类别：体检日期：年月日
-年月日
编制：审核（签
名）：编制日
期：年月日
表5-3职业病患者一览表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表5-4疑似职业病患者一览表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病和疑似职业病人报告
嘉善县卫生健康局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
表5-5职业病危害事故报告与处理记录表
表5-6职业健康监护档案汇总表。
职业健康监护档案（一人一档）
档案编号：档案编号：XXXXXX有限公司职业健康监护档案姓 名：部 门：电 话：建档日期：劳动者基本情况姓 名性别性别 籍贯籍贯 民 族出生日期出生日期身份证号身份证号家庭住址家庭住址联系电话联系电话毕业院校学 历 技术职称技术职称岗 位 调 动日期日期 调入部门/岗位岗位调动原因调动原因 接触职业危害因素接触职业危害因素XX.XX.XX生产部 / 组装 招聘入职 XXX 、XXXXX.XX.XX技术部/ 技术员 正常岗位调动无职业史职业史 起止年月起止年月 单位名称单位名称 工种/岗位岗位 职务职务既往病史既往病史或 职业禁忌职业禁忌职业病职业病 危害危害 接触史接触史职业健康检查情况表上 岗 前 检 查 情 况检查日期检查日期结 论检 查 机 构在 岗 期 间 检 查 情 况检查日期检查日期检 查 结 论检查机构检查机构 检查类型检查类型□ 初检初检 □ 复检复检□ 初检初检 □ 复检复检□ 初检初检□ 复检复检□ 初检初检 □ 复检复检□ 初检初检 □ 复检复检□ 初检初检 □ 复检复检□ 初检初检 □ 复检复检离 岗 时 检 查 情 况检查日期检查日期结 论检 查 机 构（岗位、在岗、离岗查体报告原件， 并有职工签收记录。
）教育培训情况表序培训日期 培训内容 培训机构 号（岗前、在岗期间职业健康培训试卷）作业场所职业病危害因素检测情况表场所名称场所名称 检测日期检测日期 检测结论检测结论 检测机构检测机构 复测日期复测日期 复测结论复测结论 复测机构复测机构（每年职业病危害因素检测报告结果页复印件，并有职工签收记录。
）职业病诊疗情况表诊 断 情 况诊断日期诊断日期职业病种类职业病种类诊断机构诊断机构治 疗 情 况治疗日期治疗日期病情病情 处方处方 治疗机构治疗机构主治医师主治医师（职业病检查、治疗相关资料）XXXXXX 有限公司职业病危害告知书根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：防护措施和待遇等内容：（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（详见附件一）；件一）；（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
职业健康监护档案(样本)
职业健康监护档案(样本)个人历次职业健康检查结果及处理情况：检查日期：2014年6月、2015年7月、2016年8月检查种类：在岗期间检查结论：未见异常检查机构：XXX岗位：采气工人员处理情况：无个人签字：XXX注：本表记录了个人历次职业健康检查的结果及处理情况。
检查种类包括上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等。
检查结论包括未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等。
人员处理情况包括调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果。
现场处理情况指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“/”。
职业健康监护档案内容：1、个人基本信息（表1）；2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）；4、职业健康体检报告、职业病诊疗等资料；5、其他职业健康监护资料。
表1 个人基本信息：姓名：XXX曾用名：无籍贯：无嗜好：无用人单位名称：无从事工种（或岗位）：采气工性别：男婚姻：已婚工作起始时间：2006年10月至今诊断单位：无身份证号：无接触职业病危害因素名称：甲醇证明人：无职业史、接触史：无既往病史：曾患病，无职业病史诊断日期：无治疗结果：无注：表1记录了个人的基本信息，包括姓名、性别、婚姻状况、工作起始时间、身份证号等。
同时记录了个人接触的职业病危害因素名称和既往病史情况。
表2 工作场所职业病危害因素检测结果：姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：甲醇检测结果：1.31(mg/m3)防护措施：防护面罩姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：天然气检测结果：低于检出限防护措施：检测仪姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：噪声检测结果：92.7dB防护措施：防护耳塞姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：甲醇检测结果：0.61(mg/m3)防护措施：防护面罩姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：天然气检测结果：＜0.02mg/m3防护措施：检测仪姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：噪声检测结果：63dB防护措施：防护耳塞注：表2记录了个人在工作场所接触的职业病危害因素检测结果，包括检测时间、检测机构、危害因素名称、检测结果和防护措施等。
5.用人单位职业健康监护管理档案 - 副本
档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业健康检查机构资质证书2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1 职业健康检查结果汇总表表5-2 职业健康检查异常结果登记表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-3 职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-4 疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表表5-6 职业健康监护档案汇总表。
职业健康监护档案样本
档案编号：职业健康监护档案表
姓名：XXX
建档日期：2018年5月7日
单位：苏州贵翔精密机械有限公司
职工职业健康监护人员档案说明
为了进一步加强和规范职工职业健康管理工作，强化各单位职工职业卫生责任意识，公司按照《职业病防治法》及安全标准化有关要求，建立公司职工职业健康监护个人档案。
职工职业健康监护个人档案是准确记录职工职业健康情况的重要载体，也是分析企业职工健康状况的重要资料，职工健康监护个人档案的建立有助于了解职工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害因素防治工作的规范化、制度化、标准化。
职工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，职工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
劳动者基本情况表
职业健康检查情况表。
职业健康监护档案表格模板
名称
检测日期
检测结论
检测机构
复测
日期
复测结论
复测
机构
职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治疗情况
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
职业健康监护档案
Байду номын сангаас姓名
单位
建档日期
一、职业史、既往史和职业病危害接触史
（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位是否治愈
（三）职业史和职业病危害因素接触史
起止时间
部门
（班组）
工种
有害因素
防护措施
职业健康检查情况表
注：附历年职业健康体检表及相关处理资料。
作业场所职业病危害因素检测情况表
职业健康管理档案示例[1]
![职业健康管理档案示例[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/ea967c59876fb84ae45c3b3567ec102de3bddf63.png)
职业健康管理档案示例[1]附:管理档案示例集团公司用人单位职业健康监护管理档案单位: 地址: 法人代表(或主要负责人): 分管负责人: 电话: 建档时间: 年月日中国葛洲坝集团公司监制建档说明一、基本内容1、职业健康体检委托书;2、接触职业病危害因素作业人员登记表;3、相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表;4、接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表; 5、职业禁忌(包括疑似职业病)劳动者名单及处理和安置记录; 6、职业病患者名单及诊疗安置记录;7、职业健康监护情况汇总表;8、职业健康检查结果报告、评价报告书;9、职业健康监护情况报告书。
二、档案格式职业健康监护管理档案在总封面和总年度目录后按年建立，每年的档案内容都包括封页、目录及以上基本内容，并采取活页夹形式装订。
总年度目录年度内容页码×××年度职业健康监护管理档案单位:建档时间: 年月日档案负责人:×××年度职业健康监护管理档案目录1、年度职业健康体检委托书(注:包括职业健康体检机构批准证书复印件)2、年度接触职业病危害因素作业人员登记表(表1)3、年度相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表(表2)4、年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表(表3)5、年度职业禁忌(包括疑似职业病)劳动者名单及处理和安置记录(表4)6、年度职业病患者名单及诊疗安置记录(表5)7、年度职业健康监护情况汇总表(表6)8、职业健康检查结果报告、评价报告书;(注:必须由省卫生厅批准的职业健康体检机构进行体检评价) 9、年度职业健康监护情况的报告书 (注:于每年9月30日前报告)表1 年度接触职业病危害因素作业人员登记表统计员: 分管领导: 统计时间: 年月日本岗位序工作出生有害因接触个人档姓名车间工种性别籍贯工作起号岗位年月素名称方式案号止年月表2 年度作业场所职业病危害因素监测结果一览表统计员: 分管领导: 统计时间: 年月日检测车间地点(岗位) 工种危害因素名称结果(浓度或强度范围) 日期表3 年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表统计员: 分管领导: 统计时间: 年月日体检类别(?) 序体检体检体检姓名个人档案编号号时间结果单位岗前岗中离岗随访应急表4 年度职业禁忌(包括疑似职业病)名单及处理安置记录统计员: 分管领导: 统计时间: 年月日职业禁忌/疑似姓名车间岗位工种处理情况安置/调离情况职业病类型表5 年度职业病患者名单及诊疗安置记录统计员: 分管领导: 统计时间: 年月日职业病名称调离/安姓名车间岗位工种诊疗情况诊疗单位及程度置情况表6 年度职业健康监护情况汇总表统计员: 分管领导: 统计时间: 年月日检查结果健康损害者应急体患病人数上岗前在岗中离岗时处理情况检接触接安排项累调工职业病触禁禁疑疑疑疑似新现告按规目应实应实应实应实积离种危害人忌忌似似似病人发患知定报点检检检检检检检检患原因素数诊断症症病病病病病本告卫人人人人人人人人病岗数人人人人人例例人生部数数数数数数数数人位数数数数数数数数门数数数年度职业健康监护情况的报告书集团公司城管局医卫部、职业病防治所:我公司于*年*月*日组织从事接触职业病危害作业的工人在XXXX机构进行了职业健康检查(体检机构具有相应资质)，体检结果发现:疑似职业病人*人。
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附件5 档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
一、职业健康检查机构资质证书
二、职业健康检查结果汇总表（表5-1）
三、上岗前职业健康检查结果一览表（表5-2）
四、在岗期间职业健康检查结果一览表（表5-3）
五、离岗时职业健康检查结果一览表（表5-4）
六、职业健康检查异常结果及处理情况登记表（表5-5）
（附：职业健康监护结果评价报告）
七、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-6、表5-7）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
八、职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
九、职业病危害事故报告和处理记录（表5-8）
十、职业健康监护档案汇总表（表5-9）
附：这个档案是企业汇总信息档案，体检结果出来后按实际填写
表5-1 职业健康检查结果汇总表
精彩文档
精彩文档
表5-2 2016 年度接触有毒有害作业工人上岗前健康检查结果一览表
负责人（签名）：日期：年月日
表5-3 年度接触有毒有害作业工人岗中健康检查结果一览表体检单位：
负责人（签名）：日期：年月日
表5-4 年度接触有毒有害作业工人离岗时健康检查结果一览表
负责人（签名）
： 日期： 年 月 日
表5-5 职业健康检查异常结果及处理情况登记表
车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 - 年 月 日
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表5-6 职业病患者一览表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表5-7 疑似职业病患者一览表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病和疑似职业病人报告
阳江市江城区市场安全监管局：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章：
年月日
表5-8 职业病危害事故报告与处理记录表
5-9 职业健康监护档案汇总表。