锥管内麻醉持续硬膜外麻醉与腰麻
椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势有哪些
椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势有哪些分娩是女性的自然生理现象，然而在分娩过程中往往会伴随剧烈的疼痛，对于产妇来说剧烈的疼痛会进一步加重焦虑、恐惧等不良情绪，在不良情绪和剧烈疼痛共同加持下十分容易阻碍产妇分娩进程的顺利进行。
近年来，随着医疗技术和麻醉技术的快速发展与进步，在分娩时使用麻醉镇痛可以有效改善产妇的分娩痛苦。
目前，椎管内阻滞是分娩镇痛最常见且最有效的方法，甚至自然分娩转剖宫产后可继续选用该方法进行麻醉。
椎管内阻滞能起到良好的镇痛效果，对产妇和胎儿的身体产生的影响较小，因而是目前最安全、最常用的方法。
一、什么是分娩镇痛？分娩镇痛是指使用药物或者非药物的镇痛方式减轻或消除患者在分娩过程中疼痛感的分娩辅助技术。
非药物性的镇痛方式有分娩镇痛仪、精神安慰法以及水中分娩等，此类方式对产程以及胎儿不会产生明显影响，但是镇痛效果较弱。
而药物镇痛法在临床上的应用较为广泛，其中椎管内药物镇痛是最主流的镇痛方式，是指通过向椎管内注入一定浓度的局部麻醉药物，阻断痛感的传导，从而达到消除产痛的效果。
其不仅可以确保产程的顺利进行，还能有效降低非医学指征的剖宫产率。
二、椎管内阻滞的方式与优势无痛分娩的麻醉方式主要有两种：其一是硬膜外麻醉，其二是鞘内麻醉，俗称腰麻，二者统称为椎管内麻醉。
有时为了达到快速并持续的镇痛效果，会同时进行硬膜外麻醉和腰麻，这种麻醉方式称为腰硬联合麻醉椎管内麻醉，其中主要是硬膜外麻醉，专业人士也称为椎管内镇痛或硬膜外镇痛，是无痛分娩的“标准”模式，所以一般提起“无痛分娩”，除非特殊标注，基本上都是指产程中的的椎管内镇痛。
或全称：椎管内分娩镇痛。
（一）硬膜外镇痛患者硬膜外自控镇痛方式凭借其安全性较高、临床使用效果较好等优点，在临床上得到了广泛的使用，并且取得了较好的患者满意度。
第一，该镇痛方式可以有效减少局麻药的使用剂量，并且不容易出现低血压、运动限制等不良反应。
第二，该镇痛方式实现了产妇自主给药，不仅有效减少了医务人员的工作量，还能给予患者一定的治疗权利，实现使用最小剂量的麻醉药物达到最佳的镇痛效果，因此患者的治疗满意度相对较高。
椎管内麻醉常规
椎管内麻醉常规椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。
一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。
1．适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间<3小时。
2．禁忌证3. 术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。
4. 蛛网膜下腔阻滞分类1) 局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；2) 给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。
5. 穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5~15 mg 稀释至3～5 ml注入。
6. 常用药物及最大剂量最大剂量（mg）常用药物15布比卡因丁卡因1020罗哌卡因7. 不同比重药液的配置方法重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％；等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml；轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。
在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。
8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1) 药物用量2) 药液比重3) 病人体位4) 局麻药弥散性与穿透性5) 穿刺部位6) 注射容积与速率7) 穿刺针斜口的方向8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。
7. 麻醉管理1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。
如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。
平面超过T4易出现低血压和心动过缓。
处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg；4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；5) 恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。
腰麻和硬膜外麻醉的区别
腰麻和硬膜外麻醉的区别
腰麻和硬膜外麻醉同属于椎管内麻醉，局部麻醉的一种。
蛛网膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）简称腰麻（spinal anaesthesia）将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔（位于蛛网膜和软脊膜之间的实体腔隙，充满脑脊液），以阻滞该部位的神经根，由于此腔隙与脑室相通，麻醉平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹，造成心跳呼吸骤停。
腰麻时，由于交感神经被阻滞，也常伴有血压下降，可用麻黄碱预防。
此外由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成压力降低，易致麻醉后头痛。
药液的比重和病人体位将影响药液的水平面，如用放出的脑脊液溶解药物，则比重高于脑脊液。
用蒸馏水溶解，则比重小于脑脊液，高比重液用于坐位病人，药液下沉至马尾周围，将安全有效。
硬脊膜外腔麻醉(epidural anaesthesia)是将药液注入硬脊膜外腔（位于硬脊膜和黄韧带之间的潜在腔隙），扩散的局麻药将此腔内穿出椎间孔的神经根麻醉。
用药量比腰麻时大5～10倍，起效较慢（15～20分钟），对硬脊膜无损伤，不引起麻醉后头痛反应。
硬脊膜外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎，不会麻痹延髓生命中枢。
如果置入导管，重复注药可以延长麻醉时间。
硬膜外麻醉可以将交感神经麻醉，导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降。
体位图
蛛网膜下腔麻醉（腰麻）示意图
硬脊膜外麻醉示意图如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
谈谈腰硬联合麻醉!
谈谈腰硬联合麻醉！发表时间：2019-12-23T11:50:50.513Z 来源：《健康世期界》2019年17期作者：侯江[导读] 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
元达联合医院（达州市通川区红十字医院） 635000腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
该麻醉是脊麻与硬膜外麻醉的结合体，兼具两者优势。
脊麻具起效迅速、效果确切优势，局麻具用量小、可持续、止痛理想优势，故腰硬联合麻醉因其综合两者麻醉优势被广泛用于临床。
本文就腰硬联合麻步骤、应用范围及护理配合做如下解析，望可帮助读者了解腰硬联合麻醉，消除麻醉恐惧。
一、腰硬联合麻醉应用探究腰硬联合麻常用于急诊、骨科、妇产科、泌尿外科、肠胃科等下腹、下肢手术中，效果理想。
偶可见该麻醉用于颈部、上肢及胸部手术中。
但腰硬联合麻醉存在明显的适用证及禁忌证。
适用证：适用速效麻醉、下肢盆腔阻滞要求高、肌松完全者；适用折刀式体位者。
禁忌证：中枢神经系统疾病：脊髓、脊神经根病变、马尾综合症、脑脊膜膨出；全身性严重感染者：全身败血症、穿刺部位感染、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎；穿刺路径有感染或肿瘤；凝血功能障碍；急性失血性休克；脊柱性疾病：脊柱外伤、畸形、结核、类风湿脊柱强直；心血管功能低下等心血管类疾病者。
二、腰硬联合麻醉操作观察（一）常规麻醉准备①仪器、药品准备：麻醉医生术前准备麻醉穿刺包、多功能生命体征监护仪、氧气、抢救药品、各项检查仪器。
②严格执行安全核查制度。
核对日期、患者姓名、床号、住院号、手术名称及部位、麻醉方式，了解患者局麻皮试结果、术前用药、基础病症等信息。
③麻醉前观察：术前1d麻醉医生行访视及宣教缓解患者不安、若急诊前无充足时间健康宣教，可于麻醉前与患者亲切交谈，简单介绍麻醉及卧位配合，稳定患者情绪。
若创伤或急性疼痛者可麻醉前简单口述消除其心理压力。
临床麻醉学重点：椎管内麻醉相关考点总结
临床麻醉学重点：椎管内麻醉相关考点总结
对医疗卫生事业单位考试临床麻醉学重点：椎管内麻醉相关考点总结做了汇总，希望对大家的复习有所帮助。
椎管内麻醉包括蛛网膜下腔阻滞(俗称腰麻或脊麻)和硬膜外阻滞，其中硬膜外阻滞包括骶管阻滞。
在此总结一些有关椎管内麻醉的考点。
腰麻是指将局麻药注入蛛网膜下腔，暂时使脊神经根的前根和后根神经传导阻滞;硬膜外阻滞是指将局麻药注入硬脊膜外腔，暂时阻断脊神经根的传导。
首先，我们了解椎管内麻醉的解剖特点，成人脊柱有四个生理弯曲，包括向前的颈曲、腰曲和向后的胸曲、骶曲。
仰卧位时，脊椎最高点位于C3和L3，最低点位于T5和骶部。
新生儿脊髓终止于第3或第4腰椎，成人脊髓终止于第1、2腰椎之间。
因此，蛛网膜下隙穿刺，成人应选择第2腰椎以下间隙，小儿应在第3腰椎以下间隙穿刺。
局麻药的作用部位是脊髓和神经根，作用机制是穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导。
阻滞顺序为，自主神经感觉神经运动神经有髓鞘的本体感觉纤维。
具体顺序为：血管舒缩神经纤维冷感消失温感消失对不同温度的识别慢痛快痛触觉消
失运动麻痹压力感消失本体感消失。
腰麻的特点是所需麻醉药的剂量和容量较小，能使感觉和运动阻滞完善，麻醉效果确切。
硬膜外阻滞的特点是局麻药的剂量和容
量较大，药物由此吸收进入血液循环可能导致全身的副作用，可以置管而连续给药，有利于时间长短不能确定的手术。
蛛网膜下隙-硬膜外联合麻醉则取两者的优点，在临床麻醉中应用日趋广泛。
椎管内麻醉操作规程
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2.麻醉前准备
⑴麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg im。窦性心 动过缓患者应同时给予阿托品0.5mg im。
⑵急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。
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3.操作
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⑴体位：同蛛网膜下腔阻滞。
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⑵选择穿刺点:一般可选与手术切口中点相应的脊神经节 段作为参考。胸壁手术选择T4-5向头端置管，上腹部T810。下腹部T10-12向头端置管，下肢T12-L1向尾端置管或 L2-L3向头端置管；腹、会阴手术：T12-Ll向头置管联合 L4-L5向尾端置管。
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二、硬膜外腔阻滞
将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根 阻滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊 膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可 连续给药，称连续硬膜外麻醉。
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1.适应证与禁忌证
⑴适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术， 术后PCEA镇痛与疼痛治疗等。
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⑷调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、 浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗 细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压 增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观 察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头 端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉 平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟 阻滞平面固定。
持续硬膜外麻醉(CEA)与腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)在剖宫产术中
中图分 类号 ：Ｒ ６ １ ４ ；Ｒ ７ ｔ ９ ． ８
文 献标 识码 ：Ｂ
文 章编 号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ６ ）３ ５ — ０ ０ ３ ７ — ０ ２
腰硬膜 外联 合麻醉 （ ｃ ｏ ｍ ｂ ｉ ｎ ｅ ｄ ｓ ｐ ｉ ｎ ａ ｌ ／ ｅ ｐ ｉ ｄ ｕ ｒ ａ ｌ ａ ｎ ｅ ｓ ｔ ｈ ｅ ｓ ｉ ａ ，Ｃ Ｓ Ｅ Ａ） 是一种较新 的麻醉 方法 ，具有腰麻 用药量小 、麻醉起 效迅速 、阻滞 平
随着剖宫产 手术在妇产科 的广泛应用 ，极 大的改善了诸如胎 儿官
内窘迫 、胎膜早破严重合 并症产妇 的妊娠情 况。在剖宫产手术 中常用 的麻醉 分别为局麻 、全麻 、硬膜外麻醉 、腰麻 等…，在 选择麻醉 方法 时 ，不但 要考虑术 中操作 的需要 ，更要保证胎 儿的安全 。局麻方法 由 于 用药量 较大 且腹腔 牵拉 较大 ，患者 较为 痛苦 ，在临 床上 已十分 少
３讨 论
点 。本研 究 旨在 比较剖宫产手术 中Ｃ Ｓ Ｅ Ａ 和Ｃ Ｅ Ａ的效果。 １资料 与方 法 １ ． １一般资料 ：选择３ ０ ０ 例２ ０ １ ３ 年１ Ｂ至２ ０ １ ５ 年１ ２ 月在 我院择期剖 宫产 孕 妇 ，随机 分为实验 组 （ Ｃ Ｓ Ｅ Ａ 组 ）和对 照组组 （ Ｃ Ｅ Ａ 组 ） ，随机分 为Ｃ Ｓ Ｅ Ａ 组１ ５ ０ 例和Ｃ Ｅ Ａ 组１ ５ ０ 例。两组孕 妇年龄２ ０ ～３ ９ 岁 ，体质量 为
２ ０ １ ６年 １ ２ 月第 １ ４ 卷 第３ ５期
・Ｉ 临床研 究 ・ ３ ７
持续硬膜外麻醉 （ Ｃ Ｅ Ａ ）与腰麻一 硬膜外联合麻醉 （ Ｃ Ｓ Ｅ Ａ ）
在剖 宫产术 中的麻醉效果
椎管内麻醉
整理课件
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(五) 骶管
整理课件
12ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(六) 脊神经
➢ 脊神经共31对： 颈8、胸12、腰5、骶5、尾1。
➢ 脊神经粗细： 运动神经纤维＞感觉神经纤维＞交感和副交感神经纤维
➢ 阻滞顺序： 交感神经＞感觉神经＞运动神经。
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(七) 脑脊液
➢ 脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用 ➢ 脑脊液容积：总容积约 120 ～ 150ml
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（三）蛛网膜下腔麻醉局麻药液
➢ 1、局麻药药液比重： 重比重液、轻比重液、等比重液。
➢（1）布比卡因 lO％葡萄糖稀释布比卡因(重比重） 注射用水稀释布比卡因（轻比重） 0.5%原液、或用盐水稀释(等比重)
➢（2）罗哌卡因
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（四）麻醉平面的调节
➢ 1、穿刺间隙： L 2 ～3 3～4间隙穿刺
➢ ⑧ 特点：抬头、直立加重 平卧减轻或消失
➢ ⑨ 预防：细针、平卧 ➢ 治疗：轻度头痛自行消失
中度疼痛：平卧、药物 严重者头痛：硬膜外间隙 注入盐水或自体血补片
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四、硬膜外阻滞 Epidural Block
➢（一）适应证和禁忌症 ➢ 1、适应证：
适应证广泛，不受手术时间的限制。 横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术。 也可用于颈部、上肢、胸部手术， 操作难度大、管理要求高，慎用！ ➢ 2、禁忌症：与腰麻相同！
➢ 2、体位/比重: 调节手术床 利用体位
➢ 3、注药速度: ➢ 4、局麻药的容积: ➢ 5、局麻药的剂量:
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（五）蛛网膜下腔阻滞并发症
➢ 1、术中并发症
➢（1）血压下降、心率缓慢：
腰麻和硬膜外麻醉的应用及事故处理
椎管内麻醉添加摘要将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。
包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。
大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。
另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。
目录[隐藏]• 1 解剖• 2 椎管内麻醉对生理功能的影响• 3 蛛网膜下腔阻滞• 4 硬脊膜外腔阻滞• 5 腰麻—硬膜外联合麻醉• 6 骶管阻滞椎管内麻醉-解剖一、椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。
位于骶骨内的椎管称为骶管。
二、韧带：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。
穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。
三、脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。
四、硬脊膜外腔：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。
五、蛛网膜下腔：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。
六、脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。
与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第2胸神经支配，乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由第1～3腰神经支配。
椎管内麻醉-椎管内麻醉对生理功能的影响一、椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。
蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。
脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。
椎管内麻醉-(3)
➢ 追加剂量 ➢ 初量 ➢ 维持剂量
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（三）麻醉平面的调节 1、局麻药容积 2、穿刺间隙 3、导管方向 4、注药方式 5、病人情况
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（四）并发症
术中并发症 ➢ 全脊髓麻醉 ➢ 局麻药毒性反应 ➢ 血压下降 ➢ 呼吸抑制 ➢ 恶心、呕吐
术后并发症 ➢ 神经损伤 ➢ 硬膜外血肿 ➢ 脊髓前动脉综合征 ➢ 硬膜外脓肿 ➢ 导管拔出困难或折断
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术中并发症
（一）全脊椎麻醉
发生率平均为0.24% 1.原因：
硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻 2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失
、呼吸停止
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3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定 (1)神志消失、呼吸停止→气管插管人工通气 (2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压 (3)循环稳定，30min后可清醒 (4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关： (5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复
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药物
利多卡因 布比卡因 丁卡因 罗哌卡因
EA常用局麻药
常用浓度 （%）
1~2 0.5~0.75 0.25~0.33 0.5~0.75
起效时间 （min）
5~12 5~10 10~15 15~20
维持时间 （min）
90 240~360 180~240 240~360
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注药方法
➢ 试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量， 多为利多卡因3～5ml。
维持3~4 h （2）一次最大用量为60 mg （3）常用浓度为0.25%~0.33%
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椎管内麻醉相关知识你知道吗？
椎管内麻醉相关知识你知道吗？发布时间：2023-05-31T12:07:29.884Z 来源：《医师在线》2023年1月2期作者：邓璟[导读]椎管内麻醉相关知识你知道吗？邓璟（金堂县中医医院；四川成都610400）椎管内麻醉其实说得通俗易懂一些，就是半身麻醉，椎管内麻醉是目前手术经常选用的一类麻醉方式，是指将麻醉药物注入椎管、蛛网膜下腔或者硬膜外腔，从而产生椎管内平面系以下的感觉运动的消失，便于手术操作的一种麻醉方法，由于具有操作简单，并且对全身影响较小，往往受到医务人员的喜爱。
其实打麻醉这种事情完全不像我们所想象的这么简单，很多人都认为麻醉技术仅仅只是在手术之前打一针就好，但实际上有的时候如果不能够迅速的配合到位，很有可能就会带来更多的隐患或者是更多的麻烦。
那么椎管内麻醉有哪些分类呢？哪些人群不能做椎管内麻醉呢？一、类型 （1）硬膜外麻醉：硬膜外麻醉的形式是将局麻药直接打入到硬膜的外腔缝隙中，麻醉生效后，患者不会感觉到任何的疼痛。
（2）蛛网膜下腔麻醉：将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，也称脊椎麻醉，简称腰麻。
由于神经粗细不同，阻滞的先、后及范围也不相同。
其中交感神经最细，阻滞最快，平面最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面最低。
（3）腰硬联合麻醉：这种麻醉形式其实是两种麻醉形式的统称，目前被广泛的运用在临床上，主要针对下腹部以及下肢的手术去进行使用，它的麻醉效果非常的迅速，可以满足长时间的手术需要，这种麻醉形式血流动力非常的平稳，所以不管是对于老年人来讲，还是其他患有系统类疾病的患者来讲，又或者是处于高危状态的产妇来说，安全性能都是比较高的，尤其是对于那些高龄的老年患者，同时还患有严重的病和症来讲的话，通过这种麻醉去进行下肢手术会更加的有力，而且明显优势更多。
腰硬联合麻醉的优点在于既保留了腰麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调解麻醉平面，防止麻醉平面过高。
为什么将硬膜外麻醉或腰麻应称为脊神经干阻滞或脊神经根阻滞更为合
为什么将硬膜外麻醉或腰麻应称为脊神经干阻滞或脊神经根阻滞更为合理?【术语与解答】为什么将硬膜外麻醉或腰麻应分别称之为脊神经干阻滞或脊神经根阻滞更为合理，是因为它们所处的解剖部位不同和功能性质存在差异。
根据椎管内脊神经的解剖位置及功能特点，从临床麻醉而言，首先应理顺其关系，只有明确脊神经所处的部位与功能特点，则容易理解和解释椎管内脊神经阻滞所出现的不同相关现象:1. 脊神经根①脊神经根被包裹在硬脊膜囊内，浸泡在蛛网膜下腔的脑脊液中;②脊神经根虽发自脊髓，但脊髓与脊神经根之间是由6～8支的根丝连接融合而成;③每对脊神经根又分为一对前根和一对后根，而前、后根则具有完全不同的功能成分，即前根支配躯体运动和内脏运动，后根则具有躯体感觉和内脏感觉。
2. 脊神经干①脊神经干处于硬脊膜外隙和椎间孔内，是由脊神经前、后根合并后而形成(即合二为一)，合成后的脊神经干较脊神经根显著为粗，是一混合性脊神经，具有4种神经纤维成分，即躯体运动神经纤维(支配机体骨骼肌的运动)、内脏运动神经纤维(支配平滑肌与心肌的运动以及调控机体的腺体分泌)和躯体感觉神经纤维(分布于躯干皮肤、关节和骨骼肌)、内脏感觉神经纤维(分布于内脏，心、血管和腺体) ;②脊神经干穿出椎间孔后则由原来的1根又分为前支、后支、脊膜支和交通支。
3. 脊神经分支穿出椎间孔后的脊神经干分为4支脊神经分支:①前支:该分支较粗大，为混合性脊神经纤维，支配颈、胸、腹(除脊神经后支支配范围以外的部分)以及四肢的肌肉与皮肤，前支除T2～11外，其余各分支分别组成颈丛、臂丛、腰丛和骶丛神经;②后支:该分支较细，也为混合性脊神经纤维，其分布较前支简单，该分支经过横突而后行，分布于颈、背、腰、臀部的皮肤与颈、背以及腰骶部的深层肌肉;③脊膜支:该分支较细小，穿出椎间孔后则返回椎管内，分布于脊髓的被膜和椎管内壁的韧带组织;④交通支:系连接于前支与交感干之间的细支，其中T1～12与L1～3脊神经的前支发出的白交通支连于交感干，而来自交感干连于每条脊神经的则为灰交通支。
椎管内麻醉
注药速度、针尖斜口方向等
①穿刺部位
②病人体位和麻药比重
③注药速度 ④穿刺针斜口方向
(七)麻醉中管理 1．血压下降和心率缓慢
2．呼吸抑制
3．恶心、呕吐
诱因有三：
①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢； ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； ③手术牵引内脏 4.预防
3. Lidocaine： 起效时间1-3Min， 持续时 间为75-150min。常用浓度为2%-3%。一般 用量为100mg，最高剂量为120mg。加用 5%或10%G液0.5ml配成重比重液。 4. Bupivacaine：起效时间5-10Min， 持续 时间为2-2.5h。一般浓度为0.5%-0.75%。常 用剂量为8-12mg，最高剂量为20mg。用 10%G液ml配成重比重液。
8．其他 如脱水、休克病人
(三)硬膜外间隙的压力
部位：硬膜外间隙呈现负压,负压出现率 以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98％； 腰部次之，为88.3％；骶管不出现负压 大小：颈部为-2－-6cmH20，胸部-2－9cmH20，腰部+2－-6crnH20
(四)硬膜外阻滞的影响
①注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药 速度过快会引起短时间头晕
(1)神经性因素
(2)药理性因素
(3)局部因素
神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的， 硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无 关重要，主要影响来自神经性因素；而大剂量 局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发生作 用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞 平面去决定哪一因素占优势
椎管内麻醉
第七章椎管内麻醉Intravertebral Anesthesia椎管内麻醉含蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外间隙阻滞麻醉(epidural anesthesia)，后者还包括骶管麻醉(sacral canal anesthesia)。
将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根引起的阻滞称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻，也叫腰麻；将局麻药注入硬膜外间隙作用于脊神经，使感觉和交感神经完全被阻滞、部分运动神经纤维被阻滞，称为硬膜外腔阻滞。
在硬膜外腔放置导管，经导管间断或持续用药称为连续性硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)。
另外近年来已成功用于临床的腰硬联合麻醉(spinal and epidural combination anesthesia)也属于椎管内麻醉的范畴，它是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。
第一节椎管内麻醉的相关解剖一、椎管的解剖椎管内麻醉必须依赖于盲探性椎管内穿刺术的成功，因此熟悉椎骨的骨性标志、棘间韧带、神经组织、硬膜与骨性结构的关系，是提高穿刺成功率，减少并发症的前提。
1．脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及尾椎组成。
2．成人脊椎呈现4个生理弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
3．为帮助记忆各椎体的大致结构，便于理解各部位穿刺的要领，提供以下短句供参考：颈椎：颈椎体小棘分叉，横突有孔通上下；胸椎：胸椎棘突长而斜，两处肋凹构关节；腰椎：腰椎体大形似肾，棘突板状水平伸；骶椎：骶椎融合倒三角，确定裂孔扪骶角。
颈椎的椎管最宽大，但椎体最小，椎孔呈三角形，横突短，椎弓根伸向后外，横突孔中穿行的是椎动脉，提示在穿刺时误伤椎动脉可引起椎动脉血肿，另外注意在实施颈丛阻滞时，穿刺针有可能误入椎管；典型的胸椎体横断面呈心形。
椎板宽，从上向下相互重迭。
棘突长，从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横断面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。
腰麻和硬膜外麻醉的区别【急诊剖宫产术腰麻-硬膜外联合麻醉的应用】.doc
【关键词】腰麻-硬膜外联合麻醉腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)是一种新型麻醉方法,具有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的双重优点,扬长避短[1]。
剖宫产手术往往比较紧急,麻醉方法要求起效快,以便能迅速解除胎儿宫内窘迫状况,又可用于术后止痛,免除患者的术后痛苦。
CSEA很好的解决了这个问题。
我院自2008年1月至2009年12月应用CSEA加用术后镇痛泵法治疗300余例,效果满意,现总结报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院自2008年1月至2009年12月应用CSEA加用术后镇痛泵法产妇共306例。
ASA分级I～Ⅱ级;年龄平均26.73岁(22～36岁);体重平均72.17 kg(66～89 kg);手术时间平均41.36 min(25～80 min);身高平均158.35cm(151～170 cm)。
产妇妊娠中均无其他疾患,为孕足月需急诊行剖宫产术者,术前30 min肌肉注射鲁米那0.1 g。
1.2 麻醉方法患者入室后常规吸氧,监测血压、心电图,常规建立静脉通路,麻醉前快速滴入乳酸钠林格液500 ml。
侧卧位局麻下用B-D型腰麻-硬膜外联合穿刺针于L2～3椎间隙用17G硬膜外针行硬膜外穿刺,穿刺确认成功后用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺,针尖达蛛网膜下腔后,抽出针芯,见脑脊液回流即根据产妇身高注入腰麻药6～8 ml(0.5%布比卡因2ml加注射用水6 ml),注药时间20～30 s,注药完毕拔出腰穿针,通过硬膜外针向头置入硬膜外导管3 cm,平卧位后,针刺法测定阻滞范围。
术中常规监测血压、心率、心电图、SpO2。
术毕,麻醉时间短于40 min的手术,将容量为100 ml持续剂量为2 ml/h的镇痛泵(日本AuBEX产)接于硬膜外导管上留置48 h;麻醉时间>40 min者,先给予0.5%布比卡因5～10 ml的负荷量,再接镇痛泵(镇痛液的配制:丁卡因100 mg、氟哌啶5 mg、吗啡8 mg加生理盐水至100 ml)。
椎管内麻醉
第七章椎管内麻醉Intravertebral Anesthesia椎管内麻醉含蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外间隙阻滞麻醉(epidural anesthesia)，后者还包括骶管麻醉(sacral canal anesthesia)。
将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根引起的阻滞称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻，也叫腰麻；将局麻药注入硬膜外间隙作用于脊神经，使感觉和交感神经完全被阻滞、部分运动神经纤维被阻滞，称为硬膜外腔阻滞。
在硬膜外腔放置导管，经导管间断或持续用药称为连续性硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)。
另外近年来已成功用于临床的腰硬联合麻醉(spinal and epidural combination anesthesia)也属于椎管内麻醉的范畴，它是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。
第一节椎管内麻醉的相关解剖一、椎管的解剖椎管内麻醉必须依赖于盲探性椎管内穿刺术的成功，因此熟悉椎骨的骨性标志、棘间韧带、神经组织、硬膜与骨性结构的关系，是提高穿刺成功率，减少并发症的前提。
1．脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及尾椎组成。
2．成人脊椎呈现4个生理弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
3．为帮助记忆各椎体的大致结构，便于理解各部位穿刺的要领，提供以下短句供参考：颈椎：颈椎体小棘分叉，横突有孔通上下；胸椎：胸椎棘突长而斜，两处肋凹构关节；腰椎：腰椎体大形似肾，棘突板状水平伸；骶椎：骶椎融合倒三角，确定裂孔扪骶角。
颈椎的椎管最宽大，但椎体最小，椎孔呈三角形，横突短，椎弓根伸向后外，横突孔中穿行的是椎动脉，提示在穿刺时误伤椎动脉可引起椎动脉血肿，另外注意在实施颈丛阻滞时，穿刺针有可能误入椎管；典型的胸椎体横断面呈心形。
椎板宽，从上向下相互重迭。
棘突长，从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横断面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。
椎管麻醉
EA 5.并发症――全脊麻、毒性反应、
ＢＰR 1〕全脊髓麻醉：最严重。 发生原因- 硬膜外药误入蛛网膜下腔 致死原因- 呼吸停止，循环抑制。 重在预防- 注药前回抽、试验量 治疗 - 呼吸循环支持
EA
2） 毒性反应：药物注入血运丰富区或入血 治疗：立即停止注药，予安定，硫喷妥 钠。 预防：控制局麻药剂量，注药前回抽，加 用血管收缩药。
•解剖 Anatomy
•生理 Physiology
•蛛网膜下腔麻醉技术 Subarachnoid block Spinal Anesthesia •硬膜外麻醉技术 Epidural Anesthesia
•骶麻 Caudal Anesthesia
一．解剖
脊柱骨骼---双C形，分为颈 、胸、腰、骶和尾五段骨性 标志点：C7，L3-4，T12。 椎管(Spinal canal)---由33 块椎骨的椎板和椎弓上下 相连而成的管状结构。枕 骨大孔骶骨裂孔。
一．解剖
脊髓、31对脊神经--成人脊髓下端终止于L1-Ｌ ２，新生儿止于Ｌ３椎体．. 每对脊神经由前后根组成． 按功能分为感觉、运动和植 物神经。
二．生理
（一）. 局麻药作用机理和部位
主要作用部位：脊神经根
作用机理： 阻断轴浆内的Ｎａ 通道;神经 膜
＋
局麻药作用途径:
1
3
1
2
5
5
4
二．生理
（二）. 阻滞作用和麻醉平面的调节
一 解剖
三条韧带(Ligament)--- 脊 上韧带、脊间韧带、黄韧 带。
脊髓三层被膜---软膜（pia mater），蛛网膜（arachnoid mater），硬膜（dural mater）
一 解剖
持续硬膜外麻醉较腰硬联合麻醉的优点
持续硬膜外麻醉较腰硬联合麻醉的优点摘要】目的：比较持续硬膜外麻醉较腰硬联合麻醉的优点。
方法：选取我院收治的144例产科手术患者进行研究，随机将患者分为两组，腰硬联合麻醉组72例，采用腰硬联合麻醉，持续硬膜外麻醉组72例，采用持续硬膜外麻醉，对比两组麻醉效果。
结果：腰硬联合麻醉组患者麻醉起效时间明显短于持续硬膜外麻醉组（p<0.05)；但持续硬膜外麻醉组患者需追加局麻药时间明显长于腰硬联合麻醉组（p<0.05）；且持续硬膜外麻醉组患者马尾综合症、头痛、尿潴留、血栓等并发症的发生率均明显低于腰硬联合麻醉组（p<0.05）；且持续硬膜外麻醉组患者主诉术中牵拉反应级下半身不适感较少。
结论：相对于持续硬膜外麻醉而言，腰硬联合麻醉具有麻醉起效快的特点，但持续硬膜外麻醉较腰硬联合麻醉则具有并发症少、患者舒适度高等优点，临床应用时需根据患者具体情况合理进行选择。
【关键词】持续硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；并发症手术是临床上治疗多种妇科疾病的常用方式，而麻醉则是影响手术效果的一项重要因素。
合理选择麻醉方式，对手术效果及患者自身舒适性有着非常重要的影响[1]。
本研究为分析比较持续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉的优点，对收治的144例妇科手术患者进行不同麻醉的处理，详细报告如下。
1.资料与方法1.1临床资料选取我院自2015年1月到2016年1月期间收治的144例产科手术患者进行研究，患者年龄最小22岁，最大58岁，平均（39.6±5.2）岁；ASAⅠ-Ⅱ级；患者均无既往麻醉手术史记局麻药过敏史；随机将其分为腰硬联合麻醉组与持续硬膜外麻醉组，各72例，两组患者基本资料无较大差异（p>0.05）；可进行比较。
1.2方法入手术室后对患者进行心率、血氧饱和度、心电监测及无创血压监测等常规监测，并给予患者鼻导管吸氧处理，氧流量为3L/min，并建立静脉通路，同时输入复方氯化钠注射液。
腰硬联合麻醉组患者行联合麻醉，取患者左侧卧位，常规消毒铺巾，以L2-3或L3-4为穿刺点，选用16G硬膜外穿刺针进行穿刺处理，然后置入25G腰麻针，回抽有脑脊液流出时注入2mL浓度为0.5%的布比卡因，然后向头侧置入硬膜外导管3—5cm，协助患者取平卧位。
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35
•
穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
椎管内麻醉
1
一、概念
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞 4 、骶管阻滞
2
椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
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阻力消失：
针进入皮肤--皮下组织--脊上韧 带--脊间韧带--接一盛有生理盐水 内有一小汽泡的注射器，推动注 射芯，有回弹阻力感，同时汽泡 缩小，液体不能注入，反复推注 试探，继续缓慢进针，一旦刺破 黄韧带，阻力顿时消失的落空感， 注液无阻力，表示到达硬膜外腔， 回抽无液。
33
(2) 负压现象：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ21
6、并发症:
(1)术中并发症: ① 血压下降,心率减慢; ② 呼吸抑制; ③ 恶心呕吐：麻醉平面高、迷走 神经功能亢进、手术牵拉内脏。
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(2)术后并发症: ① 腰麻后头痛（发生率3-30%）; ② 尿潴留； ③ 化脓性脑膜炎； ④ 腰麻后神经并发症。
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7 、腰麻后并发症的防治:
① 细针穿刺（26G穿刺针）； ② 补足液体； ③ 头痛发生后平卧休息、服止 痛药、镇静药等、针灸； ④ 重者硬膜外腔充填，注射生 理盐水、右旋糖酐，自体血等。
18
4、麻醉平面的调节 影响麻醉平面的因素： (1)药物剂量最重要 (2)药液比重和容积 (3)穿刺间隙 (4)病人体位 (5)注药速度
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5、适应证和禁忌证 (1)适应证：
① 下腹部及盆腔手术 ② 肛门及会阴部手术 ③ 下肢手术
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(2) 禁忌证：
①中枢神经系统疾病； ②全身性、穿刺部位感染； ③休克（绝对禁用）；贫血 ④脊柱外伤或腰背痛史； ⑤老年人并存冠心病、心衰； ⑥腹内压明显增高； ⑦精神病、小儿不合作者。 ⑧凝血功能异常
12
2 、药物作用部位 腰麻时局麻药直接作用于脊 神经根和脊髓表面。 硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有： ① 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜 下腔 ② 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞 脊神经。 ③ 直接透过硬脊膜和蛛网膜。
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神、 经麻 节醉 段平 在面 图人和 体阻 表滞 示的作 分用 布： 区各
3
14
毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入， 确定后置入硬膜外导管，留管3— 4cm。
34
5 、 硬膜外用药 (1)常用药物
利多卡因 丁 卡 因 布比卡因 罗哌卡因
26
3、硬膜外穿刺术:（同腰麻）
(1)体位、部位、穿刺层次均 相同； (2)区别：当针突破黄韧带时， 不能再前进, 成功的关键是不能 刺破硬脊膜，不能见到脑脊液。
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28
29
30
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4 、 硬膜外腔的确认:
(1) 阻力消失法 (2) 负压测定 (3) 其他辅助方法;①气泡外溢试验;② 插管试验;③试验用药。 (4) 排除针尖或导管进入蛛网膜下腔 (5) 排除针尖或导管在血管内; ①肾上 腺素试验; ②局麻药试验。
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（二）硬膜外阻滞（麻醉）
将局麻药注射到硬脊膜外腔， 阻滞部分脊神经根的传导功能， 使其所支配区域感觉或运动功能 消失。
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2 、常用连硬法； 在硬膜外腔 置入一塑料导管，分次给药， 并发症少。 (1) 高位C7-T6（乳癌根治 术）； (2) 中位T6-T12（腹部手 术）； (3) 低位腰段各间隙（下腹 部、盆腔手术）。
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每条神经由前、后根合并而成
前根—从脊髓前角发出由运动神 经纤维和交感神经传出纤维组成。 后根—由感觉神经纤维和交感神 经传入纤维组成，进入脊髓后角。
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三、椎管内麻醉的机制及生理
1 、脑脊液 成人总容积为120~150mL（脊 蛛网膜下腔内仅25~30mL）。脑脊液 pH7.35，比重1.003~1.009。压力 70~170mmH2O 。
6
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4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊 神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
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• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （ C） 8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
4 、椎管内麻醉对生理的影响
① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。 ② 对循环的影响 ：低血压、心 率减慢。 ③ 对其它系统的影响：恶心、 呕吐、尿潴留等。
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四、 椎管内麻醉方法
(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻) 1、分类 ① 局麻药比重 : 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用) ② 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。 ③ 给药方式 : 单次法(少用)、连 续法(多用)。
3
二、椎管内麻醉的解剖基础
1 、脊柱和椎管
4
2 、韧带穿刺层次：(1)硬膜外腔 ( 2)蛛网膜下腔
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3 、椎管内有脊髓和三层被膜。 脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3 下缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的 被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。 软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬 脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬 脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下 间隙。
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2、蛛网膜
下腔穿刺 术：
腰椎间隙定 位图
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3 、常用局布麻醉药 ① 普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或 5%GS 3ml，1-5分钟起效，作用时间1 小时。 ②丁卡因 .1:1:1溶液: 脑脊 1ml+10%Gs1ml +3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分 钟起效，作用时间2-3小时。 ③ 布比卡因. 0.75%布比卡因815mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持22.5小时以上。