全文首发∣2018年美国胃肠病学会(AGA)指南：急性胰腺炎的初期管理

也不不做讨论。
本指南的制定过程有参考文文献介绍。简而而言言之，AGA在制定临床实践指南时采用用了了建议分级评估、开发 和评价准则（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE） 方方法，以及医学会提出的最佳实践方方案。GRADE方方法被用用于撰写指南的背景信息以及与之相伴的技术 评论。阅读技术评论中的相关章节可以加深对本指南的理理解。2017年年7月月18日日，指南专家组成员和技术 评论作者开会面面谈，讨论技术评论的相关发现，随后制定这些建议。虽然证据质量量（表1）是决定每个 推荐意⻅见强度的关键因素（表2），专家组也考虑了了在干干预措施、患者的价值观和偏好，以及资源利利用用 之间做出平衡。建议最终汇总成表3。
证据质量量 高高 中
低 极低
表1 证据质量量分类 定义 对于实际的结果和预估的结果相似度我们很有信心心 对于估计的结果有中等程度信心心，实际结果接近预估的结果但可能存在不不 同
对于估计的结果信心心有限，实际结果可能与预计结果截然不不同 对于估计的结果几几乎没有信心心，实际结果很可能与预计结果截然不不同
推荐1B. 对于急性胰腺炎患者，AGA建议不不要使用用羟乙乙基淀粉（HES）。推荐强度：有条 件；证据质量量：极低。
技术评论显示很少有专⻔门针对HES用用于急性胰腺炎的液体复苏的问题的研究。有两项研究关注了了HES 的使用用，使用用HES的患者与不不使用用者相比比，死亡率并没有改善，专家组基于此推荐不不使用用HES。重要 的是，其中一一项试验使用用HES后多器器官衰竭发生生率显著增加（比比值比比：3.86；95%可信区间：1.2412.04）。其他一一些重要的结果，如发生生胰腺坏死和/或持续性器器官衰竭的情况在这些研究中也没有做 评估。急性胰腺炎中得到的这些发现与重症医学领域最近的一一些文文献结论一一致，这些研究也没有发现 使用用HES液体复苏能使病死率改善。
胰腺的炎症状态，可能会导致局部损伤，全身炎症反应综合征和器器官衰竭。急性胰腺炎在全球都是一一种 常⻅见的消化系统疾病，发病率高高，给患者带来巨大大痛苦，消耗大大量量医疗资源。在美国，急性胰腺炎是因 胃肠道疾病住院的主要原因：每年年有超过275,000例例患者住院，每年年粗略略总费用用超过26亿美元。发病率 为每10万人人5-30例例，且有证据表明发病率逐年年增加。病例例总体死亡率大大约5%，重症患者死亡率预计会 更更高高。急性胰腺炎患者常常会出现腹痛、恶心心、呕吐，影响生生活质量量。最常⻅见的病因主要是胆石石症和酒 精，占80%；其他还有一一些相对少⻅见的原因，包括药物反应、胰腺囊实性恶性肿瘤以及高高甘甘油三酯血血 症。 急性胰腺炎的诊断须符合下列列指标中的至至少两项：典型腹痛；符合胰腺炎的生生化证据（血血清淀粉酶或脂 肪酶升高高超过正常上限的3倍）；和/或影像学断层扫描提示有胰腺炎的表现。急性胰腺炎的表现与临床 分型有关，在亚特兰大大分类标准近期修订版本中，将其分为轻型、中度重症及重症三种。大大多数（约 80%）都属于轻型急性胰腺炎，只有胰腺间质水水肿，没有局部或全身并发症。中度重症胰腺炎的特点是 有一一过性（<48h）的局部或全身并发症或脏器器功能障碍，重症急性胰腺炎则有持续性脏器器功能障碍。 坏死性胰腺炎的特征是胰腺实质和/或胰周组织坏死，多⻅见于中度重症和重症急性胰腺炎。疾病的严重 程度考虑到了了本指南的部分推荐建议。急性胰腺炎分为两个可重叠的期：初期和后期。初期多发生生在病 程的前两周，随后进入入后期病程，可⻓长达数周甚至至数月月。 本指南主要讨论针对急性胰腺炎初期（入入院后48-72h内）的处理理。我们关注急性胰腺炎的初期处理理， 是因为这一一阶段的处理理决策将影响疾病的进程以及住院时间。一一百年年来，对急性胰腺的处理理进展缓慢。 但，新出现的证据对⻓长期以来形成的急性胰腺炎处理理方方法产生生了了质疑，包括使用用抗生生素的益处，营养支支 持的时机与方方式、ERCP或胆囊切除手手术的应用用及时机。因此，我们才尝试评估所有涉及这些以及其他 胰腺炎处理理疑问的证据。 本文文主要聚焦于急性胰腺炎初期的治疗，对于一一些后期的并发症（如胰周液体积聚）的处理理不不在本指南 讨论范围。本指南重点在处理理，所以对胰腺炎诊断的问题，比比如利利用用实验室检查及影像学检查来确诊，
推荐2.对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎的患者，AGA建议不不要预防性使用用抗生生素。推荐 强度：有条件；证据质量量：低。
技术评论中，有10项RCT关注了了可能为重症或坏死性胰腺炎的患者是否应该预防性使用用抗生生素的问 题，研究表明预防性使用用抗生生素胰腺感染和胰周坏死的⻛风险降低（比比值比比：0.56；95%可信区间： 0.36-0.86）、死亡率有下降趋势（比比值比比：0.66；95%可信区间：0.42-1.04）。纳入入2002年年后发表 的近期文文献的亚组分析显示，胰腺感染和胰周坏死的⻛风险（比比值比比：0.81；95%可信区间：0.441.49）以及死亡率（比比值比比：0.85；95%可信区间：0.52-1.86）没有差别。同样的，在危重症领域的 两项高高质量量研究中两者也没有差异。考虑到日日期距离更更近的研究方方法学质量量更更高高，专家组在制订本指
推荐4. 对于急性胰腺炎患者，AGA推荐在能耐受的情况下早期经口口进⻝食食（24h以内），而而 不不是让患者禁⻝食食。推荐强度：有条件；证据质量量：中。
传统的观点认为治疗胰腺炎需要禁⻝食食让肠道休息，以免进一一步刺刺激发炎的胰腺。然而而，近期的证据表 明恰恰相反，早期饮⻝食食对患者有益。维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位， 从而而降低了了发生生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的⻛风险。 比比较研究早期和延迟进⻝食食的11项RCT结果汇总分析，没有发现病死率差异。但，延迟组与早期组相 比比，胰腺坏死需要干干预的⻛风险增加了了2.5倍（比比值比比：2.47；95%可信区间：1.41-4.35），同时观察 到感染性胰周坏死（比比值比比：2.69；95%可信区间：0.80-3.60）、多器器官衰竭（比比值比比：2.00； 95%可信区间：0.49-8.22）、总体坏死性胰腺炎（比比值比比：1.84；95%可信区间：0.88-3.86）的发 生生率增加。基于这些研究，AGA推荐在能耐受情况下早期经口口进⻝食食（通常在24h内），而而不不是让患者 禁⻝食食。尽管技术评论中并没有对特定的饮⻝食食类型作界定，但采用用低脂，或正常脂含量量，软⻝食食或普⻝食食都 有成功案例例，提示我们并不不一一定需要从流质饮⻝食食开始。专家组也发现，由于疼痛、呕吐、肠梗阻等原 因，并不不是所有的急性胰腺炎患者都能成功开始早期进⻝食食，某些可能需要延迟到24小小时以后。此外， 部分患者无无法耐受经口口饮⻝食食，需放置肠道营养管进行行行营养支支持（详⻅见推荐5）。无无论如何，对于急性 胰腺炎患者，我们应避免既往的常规或经验性禁⻝食食治疗，尝试经口口进⻝食食。这是一一条由中度质量量证据支支 持的强烈烈推荐的建议。
有条件
极低
1B：对于急性胰腺炎患者，AGA建议不不要使用用羟乙乙基 有条件 淀粉（HES）
极低
2：对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎的患者，AG 有条件
低
A建议不不要预防性使用用抗生生素。
3：对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者， 有条件
低Байду номын сангаас
AGA建议不不要常规采取急诊ERCP治疗。
4：对于急性胰腺炎患者，AGA推荐在能耐受的情况 强
全文文首首发∣2018年年美国胃肠病学会（AGA）指南：急性胰腺炎的 初期管理理
原创 2018-03-06 临床肝胆病杂志 临床肝胆病杂志
本文文阐述了了美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association，AGA ）关于急性胰腺炎 的初期处理理的官方方建议。由AGA临床实践指南委员会制定，并由其管理理委员会批准。另附一一份技术评 论，是对提出这些建议的临床循证医学证据的汇编。
中
院时就完成胆囊切除，而而不不是在出院后。
8：对于急性酒精性胰腺炎患者，AGA推荐入入院期间 强
中
进行行行简单的饮酒干干预。
推荐1A. 对于急性胰腺炎患者，AGA建议使用用目目标导向治疗来进行行行液体处理理。推荐强度：有 条件；证据质量量：极低。 评论：就使用用生生理理盐水水还是使用用乳酸林林格氏氏液AGA不不作推荐。
南时对2002年年以后发表的文文献更更为重视。预防性使用用抗生生素对于预后没有重要的影响，如：持续的单 个或多个器器官衰竭，或持续时间不不明的单个或多个器器官功能不不全，以及住院时间。尽管本建议声明是 针对重症胰腺炎患者，但需要澄清的是对于较轻的急性胰腺炎患者，预防性使用用抗生生素同样没有作 用用。由于方方法学的局限性（如：缺乏双盲和精准导致结果有偏倚），证据整体质量量等级被评为低级 别。
中
下早期经口口进⻝食食（24h以内），而而不不是让患者禁⻝食食。
5：对于无无法经口口进⻝食食的急性胰腺炎患者，AGA推荐 强
中
肠内营养而而不不是肠外营养。
6：对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎，需要肠道 有条件
低
置管营养支支持的患者，AGA建议使用用鼻鼻胃管或者鼻鼻肠
管。
7：对于急性胆源性胰腺炎患者，AGA推荐在首首次住 强
不不同患者适合不不同的选择。辅 助决策可能有助于个人人做出符 合其价值观及偏好的决定。临 床医生生应该花更更多的时间与患 者沟通以做出决定
AGA不不推荐
对预计的结果信心心很低，此时 任何建议都仅是推测
表 3 急性胰腺炎初期处理理的AGA临床指南推荐总结
推荐
推荐强度
证据质量量
1A：对于急性胰腺炎患者，AGA建议使用用目目标导向 治疗来进行行行液体处理理。评论：就使用用生生理理盐水水还是使 用用乳酸林林格氏氏液AGA不不作推荐。
⻓长久以来，对于急性胰腺炎早期处理理，液体复苏预防血血容量量不不足足或器器官灌注不不足足已成为核心心措施。然
而而，其证据基础却相对较弱。在技术评论中，共有7项随机对照试验与液体复苏有关，其中有4项主要 讨论的是目目标导向治疗。目目标导向治疗通常被定义为通过特定的临床及实验室指标（如心心率、平均动 脉压、中心心静脉压、尿尿量量、血血尿尿素氮浓度、红细胞压积）来调节静脉输液。它已被证明能降低脓毒血血 症患者的病死率，后者在生生理理上与急性胰腺炎相似。与其他治疗相比比较，目目标导向治疗并没有显著降 低病死率，预防胰腺坏死，或减少持续性多器器官功能衰竭的发生生率。因此，在没有明确的随机对照试 验级别的有益证据的情况下，专家组做出了了有条件的建议，建议明智地选择目目标导向液体治疗或其他 方方法。但是，专家组也发现过度的液体治疗有害，可能使急性胰腺炎患者出现呼吸系统并发症和腹腔 间隔室综合征。由于文文献报道结果一一致性不不足足（尤其是缺乏对一一过性和持续性器器官衰竭差异的区 分），RCT量量少，结果评估（检测偏倚），以及缺乏盲法对照（性能偏倚），总体证据质量量极低。由 于缺乏RCT证据，在早期液体复苏最理理想的输液速度、量量、以及其时间方方面面，专家组难以在这方方面面做 出具体的建议。 同样由于证据质量量低，液体复苏时使用用乳酸林林格氏氏液还是生生理理盐水水，专家组难以做出推荐。关注这个 问题的两项RCT使用用了了替代指标来标记严重程度，没有重点关注重要的临床结果，比比如器器官衰竭、胰 腺坏死或病死率。专家组认为当前对这方方面面正在进行行行的研究将会在不不久的将来对本建议作出修改。
推荐3. 对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者，AGA建议不不要常规采取急诊ERCP治 疗。推荐强度：有条件；证据质量量：低。
共有8项RCT关注了了急诊ERCP对急性胆源性胰腺炎患者的治疗作用用。与保守治疗相比比，急诊ERCP对 关键结果没有影响，如：病死率和多个器器官衰竭；对一一些重要结果也没有影响，如：单个器器官衰竭 （如肺或肾）、胰腺感染和胰周坏死、坏死性胰腺炎的总比比例例等。在一一个将存在胆道梗阻的患者明确 排除在外的亚组分析中也发现了了类似的结果。专家组也发现在某项研究中证实能使住院时间明显减 少，但以此为终点的证据总体来说还是分散的。由于结论的不不一一致性，证据的非非直接性，以及结果的 不不准确性，证据质量量总体分级为低。专家组同样认为已发表文文献中，将急性胆管炎（无无论是否伴有急 性胆源性胰腺炎，这都是明确的ERCP指征）患者排除的做法存在局限性。
推荐强度 强
有条件
不不推荐
措辞 AGA推荐
AGA建议
表 2 推荐强度分类解读
对患者
在这种情况下，绝 大大多数人人都会需要 我们推荐的方方案， 仅有一一小小部分人人不不 会
在这种情况下，大大 多数人人都会需要我 们推荐的方方案，但 有许多人人不不会
对医生生
绝大大多数患者应该接受指南推 荐的方方案。不不太可能需要正式 的辅助决策以帮助个人人做出符 合其价值观及偏好的决策