社会医疗保险意外伤害教学提纲

意外伤害保障管理办法要点介绍
适用范围：社会医疗保险参保人。 管理模式：各经办机构负责辖区内意外伤
害的审批管理。 实行多级审批制度 分意外伤害联网与非联网审批两种形式。
意外伤害保障管理办法要点介绍
意外伤害支付范围
本办法第四条规定：参保人因下列情形发生 的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险 基金支付范围： （一）参保人在无责任人情况下发生的意外 伤害； （二）经有关部门认定参保人承担部分责任 的意外伤害；
社会医疗保险意外伤害
意外伤害管理简介
商业保险：意外伤害定义
意外伤害是指因外来的、突发的、非本意的、 非疾病的事故，导致了身体伤害。 主要指急性外伤：例如骨折、脑外伤等。
社会医疗保险：
广，不限于商业保险的意外伤害。 病种管理：常见的有骨折、脑外伤、各类跌 打损伤、药物中毒、食物中毒、烧伤烫伤、酸、 碱、煤气等化学物质致伤等。
意外伤害保障管理办法要点介绍
（三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或 治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人无 赔偿或有部分赔偿能力的；或自伤害发生之日起 满6个月案件未破获无法确定责任人的；
（四）其他经人民法院判决、裁定后，责任人无 赔偿或有部分赔偿能力的。
意外伤害保障管理办法要点介绍
意外伤害管理经办流程—非联网流程
非联网申报流程
一、申报情形： 1、少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用； 2、在异地发生的； 3、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有
关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的； 4、本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形； 5、欠费补报的。
意外伤害管理经办流程
五、复审携带材料 参保人或其委托代理人在收到复审要求3个工作日内，携带以下 材料到社会保险经办机构办理意外伤害复审手续：
（1）《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》； （2）门（急）诊病历； （3）参保人所在工作单位、学校或村（居）民委员会出具的意外
伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明； （4）社会保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。 六、经办机构：医疗机构所在地的医保经办机构。
三、复审 （1）参保人按照要求上报材料 （2）经办机构核查、审批
（3）时限：10个工作日，最长不超过20个工作日。
意外伤害管理经办流程
四、复审情形 有下列情形之一的，需进行复审： （1）多部位复合伤； （2）重度颅脑损伤； （3）描述不清，需进一步核实的； （4）可能涉及因公受伤、工伤、校方责任或第三人责任的。
意外伤害不支付的情形：
本办法第五条规定： 参保人发生的意外伤害符合第四条规定， 但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗 保险基金支付范围： （一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、 事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书 等隐瞒、欺诈行为； （二）实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、 醉酒滋事等违法行为所致的； （三）除本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形外， 应当由责任人负担的； （四）机动车道路交通事故； （五）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的； （六）应当由公共卫生负担的； （七）在境外发生的医疗费用。
机构的相关调查工作。
外调每次不少于2人，应及时完成调查笔录，按规定存档
监督管理和有关管理要求
二、对定点医疗机构的要求
（一）建立联系人制度。设置1-2名管理专员，负责政策咨询， 指导填写申请材料，日常巡查，定期向社会保险经办机构报告 意外伤害管理情况；
（二）医保服务医师应在门（急）诊病历与住院病历中载明造 成外伤的时间、地点、原因与救治经过；
意外伤害管理经办流程
申报时效：
参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇 支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破
等，能提供有关部门证明的除外。
意外伤害管理经办流程
初审
审批不通过
复审
审批不通过
报销
自费
监督管理和有关管理要求
一、经办机构调查权限
有权查阅和复印病历、急救记录、报警信息、120信息等。 各有关部门和相关单位、个人应积极协助与配合社会保险经办
（三）定点医疗机构意外伤害网络上传信息应真实、准确、完 整；
（四）定点医疗机构应加强意意外伤害害档案管理，按月装订， 存档备查。
监督管理和有关管理要求
三、追偿机制
对符合本办法规定的责任人无赔偿能力或具有部 分赔偿能力的情形的由社会医疗保险基金支付相 关医疗费用后，社会保险经办机构有权向责任人 追偿，并依法向人民法院提起诉讼。
门办理申报手续：
意外伤害管理经办流程—费用结算
（一百度文库联网申报的 实行联网结算。
（二）非联网申报的 个人先行垫付。 治疗结束后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇 总明细和有效票据等到经办机构办理。
（三）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，由责任 人按照有关法律法规优先给予赔偿，赔偿额未达到社会医疗保 险基金支付额度的给予补足差额。
享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付 比例增加5个百分点。
意外伤害管理经办流程
两种申报程序： 一、意外伤害联网申报流程
二、意外伤害非联网申报流程
意外伤害管理经办流程—联网流程
联网申报流程（本市住院联网的）
一、网上申报 入院48小时内；书面申报--填写《意外伤害情况说明表》
二、初审 3个工作日，通过/未通过/上报材料
意外伤害管理经办流程—非联网流程
二、特殊材料 1、参保人承担部分责任的，需提供人民法院判决书、裁定书或校
方责任保险理赔单原件； 2、责任人无赔偿或具有部分赔偿能力的，需提供人民法院出具的
赔偿能力的相关材料； 3、刑事或治安案件未破获的，需提供公安机关出具的无法确定责
任人的相关材料 三、经办机构：到参人所属地的社会保险经办机构或其指定部
意外伤害保障管理办法要点介绍
参保人发生意外伤害的待遇标准：
（一） 参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由社 会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。
（二）少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗 费用，社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的 部分，由基本医疗保险基金按照90%的比例支付，年度 最高支付2000元。