内科学习课件 肝硬化-新

肝细胞结节状再生 途径改建
→肝变形、变硬→肝硬化
肝功能障碍、门脉高压症
发病情况
发病率(占内科总 住院人数14.2%)
年龄（35~48岁） 性别（男：女
=3.6~8:1)
病因
1 、 病毒性肝炎
肝炎病毒(hepatitis
virus)
HBV
目前已发现至少 七种病毒
HCV
病因
肝细胞损伤机制(HBV为例)
HBsAg: D20mm, 有抗原性，无感染性 HBcAg: D28mm，有抗原性，有感染性
靶抗原主要是HBsAg、HBcAg
T 细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损
伤的主要因素 肝炎后肝硬化
RamziS.C. et al (1999) 统计西方国家引起肝硬变的病因
酒精性肝病 病毒性肝炎 胆道疾病 原发性血色素沉着症 原因不明性 Wilson 病 α-抗胰蛋白酶缺乏
更加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进 一步发展。
病理变化
早期：体积可正常/略大，重量↑，质地稍硬 后期：体积 重量 质硬，表面结节状(黄褐/黄绿)
门脉性：小结节，大小相仿，≤3mm 切面小结节间有纤维条索包绕
坏死后：结节较大，大小不等，≥3mm 切面结节由较宽大的纤维条索包绕
肝脏病理改变
大体改变
发病机制
门静脉压力升高导致 肝细胞坏死、肝功能损害加重 原因是：
有效肝血流减少 肝细胞营养障碍
肝细胞坏死、有功能的肝细胞总数减少
发病机制总结
广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷； 残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结
节状肝细胞团（再生结节）； 假小叶的形成，是肝硬化典型形态改变； 肝内微循环紊乱，是形成门脉高压症的病理基础，
食 道 下 静 脉 曲 张
胃 冠 状 静 脉 曲 张
痔 静 脉 曲 张
海 蛇 头
肝功能不全的症状和体征
✓ 全身症状：
消化道症状
一般情况差
肝病面容
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现
全身症状
消化道症状
消瘦
乏力
肝病面容
纳差
黄疸
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现
鼻出血
贫血、出血倾向
纤维化——窦周、汇管区周围纤维化
HSC
α-SMA
As the portal triad enlarges, irregular extensions of fibrous tissue extend into the parenchyma (Klatskin, ).
发病机制
假小叶
Figure 1A: Normal liver histology
腹水形成机制
✓ 门Ｖ压力升高 ✓ 低蛋白血症 ✓ 淋巴液生成增多(肝静脉回流受阻,血浆自肝窦壁渗透至窦
旁间隙,肝淋巴液生成增多达7～11L(正常1～3L),超过胸 导管引流能力). ✓ 继发性醛固酮增多 ✓ 继发性抗利尿激素增多 ✓ 有效循环血量不足
门脉高压症的症状和体征
侧支循环形成：
食道下静脉、胃冠状静脉曲张—呕血 痔静脉丛曲张—便血， 腹壁浅静脉曲张—“海蛇头 caput medusae”
门脉高压性胃病 门脉高压性肠病
门脉高压性胃病
门脉高压症的症状和体征
脾肿大(splenomegaly) 70%-85%可出现, 大多 500-1000g(正常110170g )
脾功能亢进：贫血、白 细胞和血小板减少
门脉高压症的症状和体征
腹水形成
腹部膨隆 移动性浊音+
腹壁静脉曲张
门脉高压症的症状和体征
概述
各种慢性肝病发展的晚期
阶段
肝组织慢性弥漫性病变
纤维化、再生结节、假小叶形 成
临床表现
肝功损害、门脉高压症、并发 症
肝硬化（基本概念）
病变是一种以肝组织
弥漫性纤维化， 假小叶和再生 结节形成为特点的
慢性肝病。
肝硬化（概念）
肝细胞弥漫变性坏死、 假小叶形成 多种病因→ 纤维组织增生、 → 血液循环
发病机制
肝动脉的分支与 门静脉的分支伴行， 依次分为小叶间动脉 和终末肝微动脉 （terminal hepatic arteriole），最后 也通入血窦。
发病机制
肝血窦内含有门静 脉和肝动脉的混合血液。 肝血窦的血液，从小叶 周边流向中央，汇入中 央静脉。若干中央静脉 汇合成小叶下静脉。小 叶下静脉进而汇合成2～ 3支肝静脉，出肝后入下 腔静脉。
（二）失代偿期：
门静脉高压症 肝功能不全 全身多系统并发症
门静脉高压症
门静脉高压症 （概念） 肝硬化时，肝内血流或肝外门Ｖ
血流受阻，使门静脉压力增高，引起 充血性脾肿大，胃肠、腹膜的阻塞性 充血和侧支循环的建立。
门脉高压症的症状和体征
胃肠道淤血、水肿、 糜烂：
食欲不振、消化不良、腹 泻等
60%～70% 10%
5%～10% 5% 10%～15%
罕见 罕见
病因
饮酒史超过10年，折合乙醇量大于80g/日，部分 可发展为酒精性肝硬化。
乙醇在肝内进行氧化代谢乙醛
酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纤维化
酒精性肝硬化
脂肪变性 + 纤维化
病因
2 、 酒精中毒 西方多见 女性增多
病因
3 、 胆汁淤积
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牙龈出血
胃肠道紫
皮肤紫癜
❖ 起病隐匿，病程缓慢 ❖ 症状表现与肝功能代偿期和失代偿期有关
（一）代偿期：不典型，类似肝炎症状 1、症状较轻，缺乏特异性。以乏力，食欲减 退出现较早，且较突出，可伴上腹不适、恶心、 上腹隐痛、轻微腹泻等。 2、症状多呈间歇性。因劳累或伴发病而出现， 经休息和治疗后可缓解。肝轻度大，质地结实 或偏硬，无或有压痛，脾轻度或中度大。3、 肝功正常或轻度异常。
肝脏的基本结构单位
肝小叶（hepatic lobule） 是肝的基本结构单位，呈多 角棱柱体，长约2nm，宽约 1mm ,成人肝约有50万～ 100万个肝小叶。小叶之间 以少量结缔组织分隔。肝小 叶中央有一条沿其长轴走行 的中央静脉（central vein），中央静脉周围是大 致呈放射状排列的肝细胞和 肝血窦。
门静脉:（占７５％，收集脾Ｖ、肠系膜上V 、肠系膜下Ｖ 血）是肝的功能血管，将从胃肠吸收的物质输入肝内。
肝动脉 : 肝动脉血富含氧，是肝的营养血管。
发病机制
门静脉在肝门处分 为左右两支，分别进入 肝左、右叶，继而在肝 小叶间反复分支，形成 小叶间静脉。小叶间静 脉分出小支，称终末门 微静脉（terminal portal venule），行于 相邻两个肝小叶之间。 终末门微静脉的分支与 血窦相连，将门静脉血 输入肝小叶内。
发病机制
肝硬变时由于肝脏假小叶形成 假小叶内血液循环紊乱 门静脉血液回流受阻 门静脉压力升高
肝动脉、门静脉
假 小 叶
肝脏病理改变
大体改变
Massive hepatomegaly in an elderly alcoholic; Note the tinge of yellow
Cross section of liver from patient with biliary cirrhosis due to sclerosing cholangitis. Same section through liver after overnight fixation;
淤血性(心原性)肝硬化
Full fledged cardiac sclerosis characterized by irregular skeins of mature collagen linking adjacent central veins and occasionally extending to portal areas (Klatskin, )
肝硬化
Hepatic Cirrhosis
内容提要
肝脏的形态、结构、功能与特征 肝硬化的概念与发病情况 肝硬化的病因 肝硬化的发病机理 肝硬化的病理 肝硬化的临床表现与并发症 肝硬化的诊断 肝硬化的治疗 肝硬化的预后
教学要求
掌握肝硬化的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 熟悉肝硬化并发症的基本发病机制及治疗原则。 了解肝硬化的分类、病因及病理特征。
胆汁
肝纤维化
肝硬化
原
继
发
发
性
性
胆汁性肝硬化（原发性与继发性）
肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状呈深绿色 肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死， 肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛状坏死” 毛细胆管、小胆管胆汁淤积，胆汁外溢，形
成胆汁湖。 汇管区纤维组织及小胆管增生
4 、 循环障碍
病因
肝淤血
缺氧
营养缺乏：
1） 蛋白质↓→酶结构受损 、酶活性↓
→肝细胞抵抗力↓→易受损害→坏死 2）蛋氨酸↓→胆硷↓→磷脂↓→脂蛋白↓
→脂肪肝
8 、免疫紊乱 :自身免疫性肝炎→自身免疫性肝硬化 ９ 、寄生虫: 血吸虫病性肝纤维化
病因
10、 原因不明: 隐源性肝硬化（其中部分原因可能是
非酒精性脂肪性肝炎）
发病机制
门静脉血管
肠系膜上静脉 肠系膜下静脉
脾静脉
门静脉 肝窦
下腔静脉 肝静脉 中央静脉 正常门静脉压力 130～200mmH2O (1.27～2.35kPa)
门静脉特点
1.位于两个毛细血管网之间
胃肠管淤血表现 ，门脉 高压性胃病、肠病 脾Ｖ压力增高，脾脏增 大 腹腔内小血管广泛淤血 腹水
门静脉特点
发病机制
血管网减少和异常吻合支形成
血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少 纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，
使流经小叶内的血液减少 血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成
门静脉压力升高？？？
发病机制
肝脏的血液供应来源 肝是唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流
量1500ml/min，约是心输出量的20%--25%。
病因
5 、 工业毒物或药物
工业毒物 药物
中毒性肝炎 肝硬化
病因
6 、 代谢障碍
The periportal hepatocytes contain abundant copper in this patient with moderately early PBC (Rhodanine).
病因
7 、营养障碍
Figure 1B: Early HCV-caused fibrosis
Figure 1C: Late stage of cirrhosis
发病机制
假小叶形成：产生于三种病理过程
肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不 规则
肝细胞再生，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支 架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化” 由肝纤维化发展到肝硬变
肝小叶结构模式图
肝小叶
3 2 1
肝腺泡
发病机制
肝小叶
发病机制
肝小叶组成
肝实质细胞 肝间质细胞 肝纤维组织（正常肝内的结缔组织仅占肝
体积的4％左右，主要分布在肝小叶之间。） 肝血窦、血管、胆管
发病机制
病因
肝细胞 变性、坏死
肝小叶 纤维支架塌陷
再生肝细胞 形成
不规则肝细胞团
大量纤维组织 再生
肝脏的大体形态
肝脏的功能与特征
肝脏承担着至少5000种以上的生理功能 肝脏的主要功能可概括为代谢、分泌、合成与
解毒功能 各种原因一旦造成肝细胞大量变性、坏死，必
然引起肝功能障碍，进而发生肝功能衰竭 肝细胞坏死后残留的正常肝组织可迅速再生
肝硬化（基本概念）
肝硬化 一种或多种病因 长期、反复作用于肝脏 导致肝脏慢性、进行性、弥漫性病变
组
织 病
•假小叶取代肝小叶
理 •肝细胞变性，坏死与
改 再生
变
肝脏病理改变
依据结节形态，肝硬化 病理分型：
✓ 小结节肝硬化（d<1cm)
肝脏病理改变
✓ 大结节肝硬化 （5cm>d>1cm)
✓ 混合型 ✓ 不完全分隔
坏死后性肝硬变
其它病理改变
正常食管
食管静脉曲张
其它病理改变
胃底静脉曲张
其它病理改变
充血性脾肿大
其它病理改变
胃黏膜淤血、水肿、糜烂--门脉高压性胃病 肠黏膜淤血、水肿--门脉高压性肠病 肺内毛细血管扩张—肝肺综合症 腺体萎缩—如性腺,甲状腺等
临床表现
代偿期
➢ 乏力、食欲不振
较早期、较突出 ➢ 恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻 ➢ 肝脾肿大 ➢ 肝功能正常或轻度异常
临床表现
2.与腔静脉系之间有四个交支 胃底、食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支
侧支循环形成
门静脉特点
3.无瓣膜，其压力通过流入血量和流出阻力形 成并维持。
4.肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小 分支之间的许多动静脉交通支,在肝窦受压和 阻塞时即大量开放，压力高8--10倍的肝动脉 血流直接反注入压力低的门静脉小分支，使 门静脉压力更高。