抗生素的优缺点及临床应用 PPT

疗。鲍曼不动杆菌中国共识：对鲍曼不动杆菌有一定活性。
❖ 此类药物为浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如左氧氟沙星0.5~0.75g，静 滴，qd；欧洲建议重症感染可以用到0.5g，静滴，q12h。环丙沙星由于半衰期 较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，400mg，静滴，q12h；重症感染 400mg，静滴，q8h。
头霉素类
❖ 抗菌谱与二代头孢类似，但对厌氧菌效果更 强。第八版药理学：对厌氧菌有高效！
❖ 除艰难梭菌外，对大多数厌氧菌有效。 ❖ 头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺，头孢替坦。 ❖ 头孢西丁可杀非结核分枝杆菌。 ❖ 2014ESBL中国共识：可为 ESBL的备选药，
用于轻中度感染。
典型窄谱抗生素：氨曲南
❖ 特别是梅毒，没有药物效果超过青霉素！
β内酰胺类：半合成青霉素
半合成青霉素类，包括： ❖ 1.抗葡萄球菌青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、甲
氧西林。对G-菌几乎无作用。 ❖ 2.氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林。对大多数G+G-菌有
效。 ❖ 3.抗绿脓杆菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿
但容易耐药！ ❖ 其实四代头孢对G+、G-菌均有高效！
❖ 可杀绿脓杆菌的只有头孢他啶、头孢哌酮，以及四代头孢。大多数头孢对糖不 发酵菌效果均不肯定。嗜麦芽窄食单胞菌中国共识2013：头孢哌酮舒巴坦，头 孢他啶，头孢吡肟可作为备选药。
❖ 药理学第八版373页：二、三、四代头孢对厌氧菌有效，且效果逐渐加强。
的严重感染时本品疗效不如β内酰胺类抗生素。
糖肽类：替考拉宁
❖ 本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿。 ❖ 弱点： MRSA共识2011指出该药对部分溶血葡萄球菌耐药，
治疗菌血症、心内膜炎、脑膜炎的临床资料极少。不进入脑 脊液。 ❖ 桑德福75页：对表皮葡萄球菌效果不确定（万古霉素有效）！
❖ 替考拉宁中国共识：推荐的起始剂量为（6mg/kg,q12）×3 次，后继以（６mg/kg ），qd。治疗严重感染时剂量可加 大至每日12mg/kg。
❖ 对大多数G+、G-菌有效。 ❖ 国外常使用氨苄西林/舒巴坦治疗鲍曼不动杆
菌感染。（鲍曼不动杆菌中国共识）
抗绿脓杆菌：哌拉西林
❖ 对金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱拟杆菌无效，但哌 拉西林他唑巴坦有效。
❖ 哌拉西林他唑巴坦，对大多数G+、G-菌包括厌氧菌有效。 2014ESBL中国共识：可为 ESBL的备选药，用于轻中度感 染。桑德福71页：哌拉西林他唑巴坦对ESBL的敏感性不确 定！
❖ 桑德福75页：对绿脓杆菌、鸟分支杆菌无效，对变形杆菌、 洋葱伯克霍尔德菌敏感性不确定，对脑膜炎球菌、KPC酶、 小肠结肠炎耶尔森菌、布鲁菌、军团菌、立克次体、放线菌、 艰难梭菌尚无资料！
❖ 其他弱点：血药浓度低，尿液中浓度低，不适合治疗血流感 染、尿路感染。
❖ 鲍曼不动杆菌中国共识：此药血药浓度、脑脊液浓 度低，常需与其他抗菌药物联合应用治疗鲍曼。
想，可作为备选药，只能用于联合用药。 ❖ 2010耐万古霉素肠球菌中国共识：可作为联合用药！ ❖ 鲍曼不动杆菌中国共识：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼
不动杆菌感染。
❖ 极少数情况下，造成神经肌肉接头传递阻断，引起呼吸肌麻痹，可致呼 吸停止。
❖ 在碱性环境中抗菌活性增强。机体为酸性，这可能是体内效果差的原因！
典型窄谱抗生素：克林霉素
❖ 对绝大多数G-菌无效 ❖ 对厌氧菌有效 ❖ 对常见G+菌包括金葡菌有效
青霉素：横空出世
❖ 曾经的“盘尼西林”（penicillin），青霉素G是最早应用于 临床的抗生素！初出茅庐便威震江湖，是当时医治许多不治 之症的灵丹妙药，价贵如金！
❖ 我们知道白求恩，但是不知道傅莱医生。 ❖ 傅莱医生（Richard Frey），不远万里，从奥地利来到延安。
在1940年英国提炼出青霉素结晶的五年后，1942年美国工 业化生产青霉素的三年后，在中国共产党领导的抗日根据地 延安，在设备条件极差的穷山沟，傅莱和他的两位助手开发 出了中国历史上第一批初制青霉素，拯救了无数战士和伤病 员的生命，为支援抗日和解放战争取得胜利，建立了不可磨 灭的功勋。 ❖ 1997年春天，傅莱医生以全国政协委员身份，来到故居延安， 看到自己当年住过的窑洞，感慨万千。 ❖ 我们不知道傅莱医生，很可能是因为他比白求恩长寿！中国 人的思维方式！我觉得我们应该知道这些国际友人！
抗生素的优缺点及临床应用
全面了解抗生素
❖ 说明书，很多PPT都不提药物对那些细菌无 效！
❖ 史无前例的剖析抗生素的优点、缺点 ❖ 全新的角度看待每种抗生素 ❖ 几乎每种抗生素都有自己不可替代的优势 ❖ 任何抗生素都有致命弱点 ❖ 头脑清醒的使用抗生素 ❖ 此PPT不适合牛人、大虾
肺炎常见的病原体
❖ 所有头孢菌素类对肠球菌属作用均差。几乎对产单胞李斯特菌无效。除头孢洛 林外，对表皮葡萄球菌的效果均不肯定。
❖ 对ESBL效果不肯定，大多数耐药！MIC值很低时，可作为备选药！
❖ 半衰期最长为头孢曲松，为2.0 qd 。
β-内酰胺酶抑制剂
❖ 克拉维酸、舒巴坦，区别：只有舒巴坦对鲍曼不动杆菌有效。 药理学第八版：克拉维酸不能通过血脑屏障，但舒巴坦可否 通过，专家没写，专家也觉得为难。他唑巴坦是舒巴坦的衍 生物。
❖ 单独的青霉素类、头孢类大多数对不动杆菌无效，必须加上 舒巴坦方可用于临床！（桑德福72页）。但鲍曼不动杆菌中 国共识：第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟对鲍 曼不动杆菌有一定活性。临床上，一般不单独使用头孢，几 乎均要加上酶抑制剂！
❖ 国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 治疗鲍曼不动杆菌感染。
❖ 对G+菌、厌氧菌无效 ❖ 对G-菌大多有效，除了不动杆菌、军团菌、
洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。 对沙门氏菌无资料。 ❖ 对ESBL无效。 ❖ 对绿脓杆菌有效，但耐药率高，可作为联合 用药。
喹诺酮类：左氧氟沙星
❖ 典型广谱抗生素，优势：军团菌，支原体，衣原体，结核菌。 ❖ 对屎肠球菌、MRSA、糖不发酵菌无效或者效果差。
氨基糖苷类
❖ 硬伤：肾毒性，耳毒性。 ❖ 弱点：对厌氧菌无效。对肺炎链球菌等常见G+菌无效，但对金葡菌有效。
对沙门菌尚无资料。 ❖ 优势：对G-菌效果好。对绿脓杆菌有效，但对其他糖不发酵菌效果差。
对结核菌有效。 ❖ 庆大霉素耐药率高，一般选用阿米卡星。 ❖ 2014ESBL中国共识：对ESBL耐药率约10%，但该类药体内分布不理
❖ 绝对优势：MRSA，其次为肠球菌，引起伪膜性肠炎的艰难梭菌。 ❖ 桑德福73页：对G+菌几乎均有效，G-菌无效，对部分厌氧菌（艰难梭
菌、消化链球菌）。典型的窄谱抗生素。 ❖ 不易渗入房水和正常脑膜，脑膜有炎症时有部分渗入。但中枢MRSA仍
然首选该药！ ❖ 主要适用于ＭＲＳＡ 和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染。 ❖ MRSA共识2011：应注意在治疗ＭＳＳＡ（甲氧西林敏感金葡菌）所致
❖ 嗜麦芽窄食单胞菌中国共识2013：对于糖不发酵菌中的嗜麦芽窄食假单胞菌， 有作用，但作用弱，可作为备选药，或联合用药。
❖ 莫西沙星抗菌谱与左氧类似，但对厌氧菌作用更强，抗菌谱更宽。 ❖ 莫西沙星对绿脓杆菌效果不确定，左氧氟沙星对绿脓杆菌有效，但环丙沙星最强。 ❖ 2014ESBL中国共识：一般对ESBL耐药，但可为 ESBL的备选药，用于联合治
❖ 哌拉西林他唑巴坦，对草绿色链球菌、屎肠球菌、不动杆菌、 洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、放线菌无效或效 果不肯定。
❖ 综上所述，哌拉西林他唑巴坦可覆盖大多数肺炎常见病原体， 除了支原体、衣原体。对少见病原体中的绿脓杆菌、鲍曼不 动杆菌、部分厌氧菌有效。
王牌抗生素：碳青霉烯类（泰能）
❖ 亚胺培南西司他丁 。西司他丁是肾脏脱氢肽酶-1抑制剂，它 能阻断亚胺培南在肾脏内灭活。
洛西林。对大多数G+G-菌有效。 ❖ 以上分类参照桑德福43版
❖ 第二、三种青霉素加酶抑制剂，可杀金葡菌，除哌拉西林他 唑巴坦外，仍然对表皮葡萄球菌无效。
❖ 使用半合成青霉素可使GM实验：假阳性！
氨基青霉素：氨苄西林舒巴坦
❖ 绝对优势：粪肠球菌、屎肠球菌，对耐万古 霉素菌株亦可能有效。
❖ 弱点：对表皮葡萄球菌、ESBL、肠杆菌、沙 雷菌、柠檬酸杆菌、糖不发酵菌（不动杆菌 除外）无效！
❖ 常见细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌，以及肺 炎支原体、肺炎衣原体。
❖ 少见细菌：MRSA、军团菌、绿脓杆菌、鲍曼不动 杆菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。
❖ 罕见细菌：鼠疫、放线菌、炭疽杆菌、奴卡菌、洋 葱伯克霍尔德菌、肠球菌。
❖ 特殊细菌Fra Baidu bibliotek结核菌 ❖ 病毒 ❖ 真菌
青霉素
❖ 青霉素主要作用于G+菌、G-球菌（脑膜炎球菌）、 少数G-菌（嗜血杆菌属）以及各种致病螺旋体等。
❖ 随着β内酰胺酶的出现，耐药率直线飙升，逐渐退 出江湖！虽然教材上写肺炎链球菌首先青霉素，实 际上临床上极少使用青霉素治疗肺炎！
❖ 但青霉素仍有着不可替代的江湖地位：炭疽，破伤 风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染，梅毒（包括先 天性梅毒），钩端螺旋体病，回归热螺旋体，白喉 等的首选药。尚可用于除脆弱拟杆菌以外的许多厌 氧菌感染。
❖ 亚胺培南容易引起惊厥，但美罗培南引起抽搐相对少见！
❖ 泰能有一定肾毒性，另外还可以降低丙戊酸浓度。
❖ 碳青霉烯类中，厄他培南对绿脓杆菌无活性！
头孢类抗生素
❖ 从第一至第四代，对G+菌作用逐渐减弱，对G-细菌作用逐渐增强，肾毒性逐渐 减弱。
❖ 但临床中，有时三四代头孢治疗G+菌比一代效果好。为什么？ ❖ 因为从第一至第四代，对β内酰胺酶的稳定性逐渐增强！虽然一代头孢效果好，
❖ 疗程不宜超过28天，疗程长时可发生骨髓抑制、视 神经炎、周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应。
甘氨酰环素类抗生素：替加环素
（也称：第三代四环素类抗生素）
❖ 米诺环素衍生物。抗菌谱超广，对G+、G-菌以及相关耐多 药细菌、厌氧菌、支原体、衣原体敏感，传说中的“老虎 素”，有如佛祖转世，法力无边！
❖ 肠球菌中国共识：替考拉宁 400mg qd。 ❖ 专家共识不一致，不知道他们是怎么想的！
唖唑烷酮类抗菌药：利奈唑胺
❖ 优势：对VISA（万古霉素中介金葡菌）、VRSA （万古霉素耐药金葡菌）、万古霉素耐药肠球菌 （VRE）具有抗菌活性。
❖ 桑德福75页：对G+几乎均有效，对G-菌均无效。 对非艰难梭菌、消化链球菌等厌氧菌有效。
❖ 少见但严重的不良反应包括QT间期延长、尖端扭转性事性心动过速、肌腱断裂、 血糖异常、嗜酸细胞性肺炎和抽搐等。
糖肽类：万古霉素
❖ 本品对金葡菌（包括ＭＲＳＡ）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林 耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色 链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。
❖ 绝对优势：ESBL（超广谱β内酰胺酶）首选药。对绝大多 数G+、G-、厌氧菌均有效，有如孙悟空转世，遇神杀神， 遇佛杀佛。
❖ 硬伤之一：对MRSA、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单 胞菌、军团菌、支原体、衣原体、杰克棒状杆菌无效。
❖ 硬伤之二：KPC酶（能够明显水解亚胺培南或美罗培南 的一种β内酰胺酶），有如孙悟空的紧箍咒。
❖ 效果不确定：屎肠球菌、不动杆菌。（桑德福 72页）。但 鲍曼不动杆菌中国共识指出：泰能是治疗鲍曼不动杆菌感染 的常用抗菌药物！
亚胺培南 PK 美罗培南
❖ 亚胺培南对粪肠球菌、小肠结肠炎耶尔森菌、多杀巴斯德菌、 放线菌有效，但美罗培南无效或效果不确定。
❖ 亚胺培南对洋葱伯克霍尔德菌无效，但美罗培南有效！ ❖ 桑德福 72页
β内酰胺类
❖ 除头孢洛林外，对MRSA均无效。 ❖ 对杰克棒状杆菌、军团菌、支原体、衣原体无效。 ❖ 对洋葱伯克霍尔德菌（头孢他啶、美罗培南除外）、嗜麦芽
窄食假单胞菌效果差。
❖ β-内酰胺类抗生素作用于细胞壁，但支原体、衣原体无细胞壁，所有β-内酰胺 类抗生素对支原体、衣原体均无效。
❖ 包括：青霉素、半合成青霉素（哌拉西林）、头孢菌素、头 霉素类（头孢西丁）、单环β-内酰胺类（氨曲南）、碳青霉 烯类（亚胺培南）、β-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦）等。