油烟管道清洗记录

______广场餐饮商户油烟管道清洗验收记录

验收时间：年月日编号：

商户名称铺位号

商户清洗负责人联系电话

清洗单位名称联系电话

清洗单位地址

清洗单位负责人联系电话

清洗时间年月日时分至年月日时分

商户基础台账信息（机打，不可手写）验收内容

项目（不可删除）数量面积数量面积（M2) 油烟现状是否合格其他备注油烟罩

挡火板

竖向排烟管道

一级油烟净化器（室内）

一级排油烟风机（室内）

出屋面横向排油烟管道

软连接处

油烟净化器（屋面）

排油烟风机（屋面）

排烟出风口

管道内防火阀

物管部意见1、清洗期限：按时完成□未按时完成□

2、清洗项目：按时完成□未按时完成□

3、清洗质量：满意□不满意□

4、服务态度：满意□不满意□

5、人员素质：满意□不满意□

验收结果：合格□不合格□

验收人（签字）：物业部经理（签字）：年月日年月日

清洗单位意见

清洗单位（盖章）：负责人（签字）：

年月日

说明“验收内容”中“是否合格”一栏，由物管部代表填写，其他由清洗单位填写；“物业部意见”各“□”中，用“√”表示。此表一式两份，签字后，双方各执一份。

照片附件：

第三方清洁公司进行清洗时，由各公司物管部安排专人现场跟进清洗过程及验收结果。清洗前将下列表格内要求的部位现场拍照，清洗后进行拍照验收，照片拍照需加时间,格式为:年-月-日-时-分-秒，严禁由清洗公司提供照片。

该记录表单须进行彩色打印，作为油烟管道清洗档案的一部分内容进行存档。

清洗位置清洗前照片清洗后照片

油烟罩

挡火板

竖向排烟管

道

一级油烟净

无此项无此项

化器（室内顶

棚上方）

一级排油烟

风机（室内顶

无此项无此项

棚上方）

出屋面横向

排油烟管道

软连接处无此项无此项

油烟净化器

无此项无此项

（屋面）

排油烟风机

（屋面）

排烟出风口

管道内防火

无此项无此项阀

注：以上检查内容及贴附照片，如商户烟道无此项内容，请在空格处填写“无此项”。