中小学学生心理健康预警排查表
中小学心理危机排查和干预工作表格
附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。
是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。
是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。
是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。
不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。
是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。
是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。
是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。
延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。
冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。
计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。
因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。
2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。
学生心理问题排查
类别：学生心理问题排查（每学期）排查时间：年月日排查人：
序号
项目
排查内容
排查记录
处置方式
1
制度建设
学校是否制定了专门的规章制度，明确责任部门和负责人；是否将学生心理问题的排查工作列入年度工作计划，纳入学校督导评估指标体系之中；是否专门制定了学生心理危机排查与干预工作方案
2
课程建设
学校是否利用地方课程或学校课程科学系统地开展了心理健康教育课程教学或专题教育教学，课时安排是否合理，是否发挥作用
3
心理辅导站
建设
学校是否有建立专门的心理咨询室；是否有预约服务、个体咨询与团体辅导房等功能区；专兼职心理咨询老师配备是否符合要求；是否有咨询记录和辅导记录；是否充分发挥了心理辅导站对学生心理问题检测与干预的功能
4
师资队伍建设
是否专门成立了学校心理健康教育工作小组；学校心理健康师资队伍中国家心理咨询师资格证持证率；学校心理健康师资队伍培训情况；学校心理健康师对学生心理问题的诊断与辅导技能
苍南县桥墩镇黄檀学校学生心理问题排查登记表（表二）
类别：学生心理问题排查（每月）排查时间：年月日排查人：
序号
项目
排查内容
排查记录
处置方式
5
心理健康档案建设
新生入学一月后，是否通过心理普测建立了学生心理健康档案；是否建立了重点关注对象信息库；对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预
类别：学生心理问题排查（每月）排查时间：年月日排查人：
序号方式
5
心理健康档案建设
新生入学一月后，是否通过心理普测建立了学生心理健康档案；是否建立了重点关注对象信息库；对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预
中小学(幼儿园)学生心理健康问题排查与整治工作表11
未整改
数量
拟投入整 改经费
整治时限责任人其他情况 Nhomakorabea备注
每学期
2.是否明确责任部门和负责人。
制度建设 3.是否将学生心理问题的排查工作列入年度工作计划，纳入学校督导评估指标体 系之中
每学期 每学期
4.是否专门制定了学生心理危机排查与干预工作方案
每学期
5.学校是否利用地方课程或学校课程科学系统地开展了心理健康教育课程教学或 专题教育教学
心理健康 档案建设
17.是否建立了重点关注对象信息库
18.对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预
每月 每月 每月
合计
/
/
/
/
注： 1.“排查记录”记录具体的排查时间、形式、隐患情况（隐患排查应当留下台帐资料）等，排查记录可另附纸张详细记录。 2.“隐患点数量”指该排查内容的隐患在校园内不同区域发生的累计统计，具体的隐患点及安全情况要在排查记录中记录。 3.“其他情况 ”指学校无法自行整治，需提交上级部门或相关职能部门联合整治的。
每学期
课程建设 6.课时安排是否合理
每学期
7.是否发挥作用
每学期
8.学校是否有建立专门的心理咨询室
每学期
9.是否有预约服务、个体咨询与团体辅导房等功能区
心理辅导 站建设
10.专兼职心理咨询老师配备是否符合要求
11.是否有咨询记录和辅导记录
每学期 每学期
每月
12.是否充分发挥了心理辅导站对学生心理问题检测与干预的功能
师资队伍 建设
13.是否专门成立了学校心理健康教育工作小组。
每学期 每学期
—1—
14.学校心理健康师资队伍中是否持有国家心理咨询师资格证，持证率是否达到
学生心理健康状况排查表
学生心理健康状况排查表1. 背景随着社会变革的加速和学业竞争的加剧，学生心理健康问题日益受到关注。
为了更好地了解学生心理健康状况并提供有针对性的支持，本文档旨在设计一份学生心理健康状况排查表。
2. 目的本排查表的目的是收集学生的心理健康信息，以帮助教育机构和辅导员了解学生的心理健康状况，及时发现和干预潜在问题，并提供相应的支持和帮助。
3. 排查内容本排查表将包含以下内容：3.1 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：3.2 自评量表- 在过去的一周内，你感觉自己的心情如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- 睡眠质量如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- ...3.3 问题回答请回答以下问题：1. 你在校外是否经常感到孤独？2. 最近是否遇到了困扰你的问题？如果是，请详细描述。
3. 你是否经历过焦虑、抑郁或其他心理困扰？请说明情况。
4. 使用方法本排查表将由辅导员或专业人员发放给学生，要求学生如实填写表格，在保证个人隐私的前提下，提供真实的心理健康信息。
5. 数据处理与保护学生填写的数据将得到机密处理，并仅用于评估学生的心理健康状况。
相关数据将仅限教育机构和辅导员使用，并严格遵守法律法规的相关规定，保护学生的隐私和数据安全。
6. 结语学生心理健康是教育工作的重要内容，通过使用这份学生心理健康状况排查表，我们能够更好地了解学生的心理健康状况，及时提供帮助和支持，促进学生全面发展。
以上为学生心理健康状况排查表的主要内容，希望它能在实践中发挥作用，为学生的心理健康保驾护航。
---（800字）---。
四年级小学生心理健康排查表
系统脱敏训练
通过导入式或自我想象的方式让该生去想象犯错误后的后果,这样多次的反复后,自觉地对自己的言行加以控制,降低犯错率。
第三阶段
提供学习榜样
提供可模仿的老师,同学的榜样示范来增强行为的认知.如把该生跟优秀学生编在一起坐,编在一个学习活动小组。
教育效果
从结果来看，矫治基本上是成功的，当然对其教育与帮助还将持续下去。家庭、学校、环境教育对青少年的影响的确是非常大的，提高家长的文化素质和我们教师自身的各方面素质尤为重要。
第三阶段
参与各项管理，不断自信自强。
在班级中，我们提倡“值日班长”，让学生充分自主，不断自律、自信、自强。她在每一次轮值时都非常认真地完成工作，同学们都觉得她是个认真的学生，同时她对自己、对同学、对事情的看法有了明显的变化，她不再沉沦在自卑之中，更多展现出来的是一种自信、自强。
教育效果
进行了一段时间的心理辅导后，该生的交往自信心明显提高了，课堂作业能按时有质量的完成了，上课时也开始举手发言了，在校内，能和老师进行交流，下课有时还会主动问老师问题。以前，她孤独，现在有了朋友，下课经常和朋友一起做游戏，人开朗了很多。因为有了良好的交际关系，学习成绩也有所提高。家长反映她在家也活泼了很多。
第二阶段：
进行多元评价，促进其自信。
开展形式多样的评比活动，用激励的方式使其扬长避短。让她通过自评、小组评，在评价中她从他人的肯定中得到了满足，获得了自信；在自我批评中，学会反省，逐步完善自己。为了调动她的自我教育意识，每个月都给她以正确的评价，把她突出的进步告诉她的父母，使其家长对她更有信心，同时从家庭方面给与正确积极的评价。这样充分调动了她的积极性，使她在评价中自我激励，迸发个人力量，不断自律、自信、自强。
小屯小学学生情绪健康状况排查表
小屯小学学生情绪健康状况排查表
目的：
本表格旨在了解小屯小学学生的情绪健康状况，以帮助学校采取相应的措施促进学生的心理健康发展。
填写须知：
1. 请家长根据实际情况如实填写以下问题。
2. 调查结果将仅用于学校相关工作，保密处理。
3. 请如实填写，不需要写上学生的姓名。
问卷内容：
1. 学生的整体情绪状态如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
2. 请简要描述学生的情绪状况，例如是否经常焦虑、抑郁等。
（填写文本）
3. 学生在家庭环境下的情绪状况如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
4. 请简要描述学生在家庭环境下的情绪特点。
（填写文本）
5. 学生在学校环境下的情绪状况如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
6. 学生在学校环境下是否遭受欺凌或其他不良行为？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 如果回答上一题是，学生是否通知过老师或学校相关人员？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 学生是否正在接受心理健康辅导或治疗？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
9. 如果回答上一题是，学生正在接受何种心理健康辅导或治疗？（填写文本）
10. 请提供其他您认为重要的关于学生情绪健康方面的信息。
（填写文本）
感谢您的配合与支持！。
小学新生心理健康排查表
六年级（）
班主任
本班学生心理健康情况
六年级（）班是一个积极向上，团结互助的集体，大多数同学阳光自信，学习努力，孝敬父母，尊敬老师，学习努力，但也有个别孩子内向，不积极参加班级活动，学习被动，成绩不理想。
出现心理异常现象的学生及异常情况
姓名
性别
年龄
男
12
主要表现
长期以来的懒散习惯，导致基础差，不会听课，作业应付。
采取的措施
1.家校沟通，及时督促；
2.适时心理辅导，提高自信；
3.同学互助小组帮扶。
效果
课堂上开始举手回答问题，书写有所改善。
班主任签字：
小学学生心理健康排查表
心理健康状况排查问题学生登记表
心理健康状况排查问题学生登记表
XXX心理健康状况排查问题学生登记表
姓名。
性别。
班级。
联系
关注原因：
为了关注学生的心理健康状况，我们进行了排查。
以下是我们关注的主要问题：
目前状况：
我们已经采取了以下措施：
班主任和辅导员会紧急联系学生，提供必要的帮助和支持。
紧急联系
为了保护学生的个人隐私，所填信息不会公开。
请主管领导在填表人签字后签字确认。
附：学生心理问题参照类型
1.严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生。
2.自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。
3.严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂
症等疾病的学生。
4.严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生。
5.适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生。
6.学业：研究压力过大、研究困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生。
7.经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生。
8.性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。
10.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生。
11.就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生。
12.沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生。
学生情绪健康排查表
学生情绪健康排查表1. 基本信息- 学生姓名：- 学生班级：- 排查日期：2. 情绪状态请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你的情绪状态如何？- [ ] 非常好- [ ] 较好- [ ] 一般- [ ] 较差- [ ] 非常差- 你是否感到疲倦或精力不济？- [ ] 感到疲倦或精力不济- [ ] 未感到疲倦或精力不济- 你是否感到焦虑或紧张？- [ ] 感到焦虑或紧张- [ ] 未感到焦虑或紧张- 你是否感到抑郁或沮丧？- [ ] 感到抑郁或沮丧- [ ] 未感到抑郁或沮丧3. 研究压力请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你对当前的研究压力感到如何？- [ ] 非常轻松- [ ] 较轻松- [ ] 一般- [ ] 较大- [ ] 非常大- 你是否感到研究任务繁重？- [ ] 感到研究任务繁重- [ ] 未感到研究任务繁重- 你是否感到研究压力影响到了其他方面？- [ ] 是- [ ] 否4. 家庭关系请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你的家庭关系如何？- [ ] 非常好- [ ] 较好- [ ] 一般- [ ] 较差- [ ] 非常差- 你是否感到家庭关系紧张或冲突？- [ ] 感到家庭关系紧张或冲突- [ ] 未感到家庭关系紧张或冲突5. 兴趣爱好请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你是否有自己的兴趣爱好？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否能够经常参与自己的兴趣爱好？- [ ] 能够经常参与- [ ] 无法经常参与6. 心理健康自测请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你是否一直保持积极的心态？- [ ] 一直保持积极的心态- [ ] 偶尔会有消极情绪- 你是否能够有效管理自己的情绪？- [ ] 能够有效管理- [ ] 有时无法有效管理7. 备注请在此处填写任何额外的信息或需要关注的方面：--以上是学生情绪健康排查表，请学生根据实际情况回答问题，以帮助了解学生的情绪状态和心理健康状况。