导管相关性感染

患者的因素 严重的基础疾病、免疫功能低下、低 蛋白血症等使中心静脉相关性感染的 发生率明显增加
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全肠外营养 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良 好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管 输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，且由 于导管这个异物的存在，细菌不会被机体的免 疫系统完全清除，很难被抗菌药物所杀灭，所 以易引起导管相关性感染。
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从置管第8天起，予以深静脉血培养及导管 尖端细菌培养，每日一次，直至结果阳性为 止，在8-14天随机抽查置管病人血培养，阴 性率100%，第15天培养阳性率5 .8%，第 16天阳性率11.7%，第17天阳性率21.5%， 第18天阳性率35%，第19天阳性率23%。
5.深静脉导管的护理.
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护理对策
置管的护理 留置中心静脉导管期间的护理
拔管的护理
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进行中心静脉导管操作前必须严格按照规 定洗手：如对穿刺点触诊前后，调整导管 前后，更换敷料前后，使用导管输液、取 血样、测定血流动力学参数等操作前后。 Category ⅠA 即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不 可省略。Category ⅠA
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中心静脉导管相关性感染
（Central Venous Catheterrelated Infection，CVC-RI）
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中心静脉导管相关性感染因素
1.导管类型 2.置管的位置 . 3.导管留置时间 4.患者的因素 5.置管期间的护理水平 6.全肠外营养
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常见血管内导管类型
外周静脉导管 外周动脉导管 中心静脉导管 中心动脉导管 PICC导管……
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感染类型
常 见 类 型
导管病原菌定植
局部感染 导管相关性血液感染 输液相关性血液感染
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拔出导管的护理 拔管时使用无菌注射器连接导管，边抽 吸边拔管，以防导管末端附着的血栓脱 离形成新的栓塞，拔管后按压穿刺点15 min以上、血滤双腔导管穿刺处压迫 0.5~1 h至不出血，消毒皮肤，无菌敷料 覆盖，必要时留置导管前端做细菌学培 养。
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护理水平
手卫生 ；中心静脉 置管护理的无菌操作； 更换敷料；加强穿刺部 位皮肤的观察；妥善固 定、保持导管通畅等等
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预防措施
1.导管类型 的选择. 2.置管位置的选择 3.导管留置时间 长短. 4.患者的因素.
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导管留置时间 随着置管时间的延长，导管相关性感染的发生 率也随之增高。 通常留置深静脉置管病人可延至14天，而且相 对安全。 尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即可停
用。
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导管相关性感染
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现状
据研究导管相关性感染的发生率5%—30%， 导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的 20%～30%，居院内感染第三位。在美国， 每年院内血液感染约超过20万例，其中 90%与中心静脉导管有关。在ICU中，中心 静脉插管较未插管者引起血液感染高出 20~30倍。导管相关性感染不仅威胁着病人 的安全，也给临床医疗护理带来不良后果。
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置管的护理 1.严格执行无菌技术操作 是预防CVC-RI的关键 ， 操作者应严格洗手后戴 帽子、口罩、无菌手套、 铺消毒治疗巾，有条件 者穿无菌衣，并保持环 境清洁，减少人员流动 及操作环节，缩短穿刺 时间，提高一次性穿刺 成功率。
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导管类型
1. 导管材料可以影响血栓形成和微生物的附着，使
用聚乙烯导管时，其血栓性静脉炎的发生率为
70%,柔软的硅胶和聚氨酯类导管更少形成血栓。
2. 与单腔导管相比双腔三腔更易引起导管相关性感
染。
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穿刺点观察
1. 早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。 故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观 察有无局部感染症状或全身症状。 2. 如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他 提示局部或原发性血源感染的临床表现时，应拆 开敷料，彻底检查置管部位。 3. 鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的 不适感。 4. 护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换 敷料的日期和时间。
加强交接班
交接导管置入的深度、置管时间；
交接导管是否通畅；
交接穿刺处有无红、肿、热、痛； 敷贴有无渗血、污染等；
检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、
牵拉等及时处理。
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合理更换敷料
置管术后第一天应常规消毒更换敷料，随后置 管期间更换以2天为宜，在ICU可24 h更换1次 。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗 多、敷料松动须及是更换。 提倡使用棉质敷料 杨晓春认为棉质纱布敷料 优于无菌透明贴膜. 经对比研究提出，导管周围皮肤使用1%碘伏的 棉质敷料(1cm×1cm)覆盖后,再加无菌透明薄 膜，能使穿刺处伤口48小时甚至更长时间保持 无菌，预防CVC-RI效果好。
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营养液的配制和使用
严格营养液的配制 营养液应在层流操作 台进行严格无菌配制。 营养液应现配现用，配制后24小时内输完， 输注时使用过滤器。万虹认为，用1.2μm 孔径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌， 有一定的预防感染作用，且不影响输液。 单腔深静脉导管营养液的输注在最前面， 多腔深静脉导管营养液要单独输注。
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防止血栓形成
导管内血栓形成是发生CVC-RI的重要危 险因素，它使血流中的菌落容易种植在导 管壁上而导致相关性感染。 1. 应尽量避免自中心静脉导管采血和输血， 以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔 内； 2. 输液过程加强巡视，防止导管受压、打折 或输液器与导管接头脱开造成导管内回血 凝固；
4.
输液相关性血液感染 输液和经其他部位静脉血分离出相
同病原体，且无其他感染来源者
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临床诊断
初步诊断:符合下列情况之一
1.发热>38℃，无其他原因解释. 2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散
性红斑（除理化因素外）；
3.静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有 弥散性红斑（蜂窝织炎）；
置管的位置
目前三种常用的中心静脉置管途径中 CVC-Ri 的发生 ：
股静脉置管>颈内静脉置管>锁骨下静脉
置管
股静脉插管CVC-RI发生率高达68.2%，颈内静 脉22.78%，锁骨下静脉仅为9.19%。
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股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴 分泌物、尿液、粪便污染；腹股沟区皮肤凹凸不平， 导致穿刺点密闭性较差，且股静脉血流慢，红细胞、 血小板易发生聚集形成血栓，成为细菌侵入后的培养 基 颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈 部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、 汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，敷料易错位 或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感 染。 建议需要中心静脉留置导管的病人，最好选用锁骨下 静脉.
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内 容
一
导管相关性感染的定义 常见血管内导管类型 导管相关性感染的类型 导管相关性感染的诊断 中心静脉导管相关性感染的因素 中心静脉导管相关性感染的预防
二
三 四 五 六
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导管相关性感染的定义
导管相关性感染(catheter - related infections ,CRI )是发生在病人的血管内放 置导管，并除外由其他部位的感染所致， 其导管的尖端采用半量法在琼脂培养基上 有>15个菌落数，临床表现为发热，寒战， 红肿，导管周围有脓性分泌物。
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3. 长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠 度较高的液体时应每6～8小时用生理盐 水冲管一次； 4. 每次测量中心静脉压后，要用生理盐水 冲管，测量时间不宜过长； 5. 每日输液结束后用生理盐水冲管后，再 用125U/ml肝素钠盐水作正压封管。
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1. 导管病原菌定植 是插管部位无感染征象而远端导管半定量
培养发现病菌>15个菌落数，或定量培养病菌浓度>103/ml；
2. 局部感染表现为插管部位皮肤有红肿、压痛或浓性分泌物。 3. 导管相关性血液感染是导管定量或半定量培养和其他静脉 血培养分离到相同的病原菌，并且病人有血液感染的临床 表现而无明显的其他感染来源。
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加强导管接头的护理
导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当而 被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，均 可将细菌带入管腔而引起感染。为避免接头污染： 输液前用0.5%的碘伏严格消毒，范围包括肝素帽、 可来福顶端及周边，然后再连接输液器，并用无 菌小方巾包裹固定，24小时更换小方巾一次； 尽量减少输液旁路的操作，研究发现，增加一个 附加连接装置污染的发生率几乎加倍（0.78%）。 输液装置每24小时更换一次，肝素帽3～5天更换 一次。
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病原学诊断：
导管尖端培养或血培养 分离出有意义的病原微 生物
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发病机制
穿刺部位的皮肤细菌移行致皮下导管
导管接口部位感染 经血行污染导管端口 输液污染
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推荐意见 1.当怀疑导管相关性感染而拔出导管时，对导管尖 端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管 需对每个导管腔进行培养。 2.当怀疑导管相关性感染又不能拔出导管时，应同 时取外周静脉血与中心静脉血进行培养，若定量 培养中心静脉导管的样本菌落数大于外周静脉血 培养菌落数的5倍及以上的，或由中心静脉导管和 外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超 过2小时，可以诊断为导管相关性血液感染 。
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正确的配置肝素封管液 对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的 。邓华琼等研究提示125.0 U/ml肝素盐水封管是 留置输液的最佳浓度。 肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度， 如体外循环术后患者肝素液浓度要低，血液高凝 状态可较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含 肝素250 U/ml）15~20 ml封管效果较好。有出 血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐 水q8 h封管1次。
2. 穿刺成功后妥善固定，并记 录留置时间，进管的深度或外 露长度，备以后观察。 3.穿刺成功后，均应局部加压 15 min以上是防止皮下血肿 形成的关键。
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加强穿刺点观察
营养液配置和使用
防止血栓形成
置管期间 的护理
加强交接班
加强导管接口的护理
合理更换敷料
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