导管相关性感染的预防与控制.ppt

预防VAP
▪ 气道管理及其相关的护理对预防VAP是非 常重要
▪ 需要足够人手 ▪ 建立VAP预防指引 ▪ 施行“呼吸机集束干预治疗” ▪ 专人管理/培训
呼吸机集束干预治疗
▪ 每天试停镇静药，并试行尽早脱机 ▪ 床头抬高30~45° ▪ 消化道溃疡预防 ▪ 深静脉栓塞预防
VAP的非药物预防手段
▪ 1、手部清洁：最简单有效的措施 ▪ 洗手是最简单但亦是最重要的方法去减低
气状态 ▪ 定期检查胃管是否准确放置 ▪ 观察肠道动力，如听肠鸣音，定时检测胃
残留量，调整给食量和速度，以避免返流 和误吸 ▪ 每次鼻饲前抽吸胃液，如抽出量＞100ml，
VAP的非药物预防手段
▪ 4、及时清理呼吸回路中的冷凝水 ▪ 以免因积水过多，返流入患者气道内或湿
化器内
VAP的非药物预防手段
感染的传播 ▪ 无论接触患者前或后，都应最少洗手15
秒，
VAP的非药物预防手段
▪ 2、半卧位：为最低危，低费用的预防手 段
▪ 可减少胃内容物返流和误吸 ▪ 如无禁忌，所有机械通气患者都应床头抬
高30~45°
VAP的非药物预防手段
▪ 3、胃肠营养—如何防止返流和误吸 ▪ 喂饲时应注意的问题： ▪ 鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充
与抗生素耐药性细菌有关 ▪ 预防VAP的干预应该在： ▪ 插管后实时执行 ▪ 一直到拔管为止
呼吸机相关性肺炎VAP
▪ VAP的主要感染途径： ▪ 吸入上呼吸道和消化道的定植菌 ▪ 来自不恰当的呼吸治疗，如盐水冲洗，经
吸痰管带入，呼吸管路内积水，经雾化吸 入等造成病原菌的直接种植 ▪ 临近部位的感染播散到肺实质，如胸腔感 染， ▪ 病原菌经血行播散到肺部
锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位
尽量使用锁骨下静脉
应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导 管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶 静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的 关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率， 提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症， 并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用 超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊 断。
二、 导管及插管部位选择
1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发 症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭 窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA） 2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA） 3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉 而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（ⅠB） 4.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以 减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过 全面培训的人员使用。（ⅠB） 5.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（ⅠB） 6.当无必要时，应及时拔除导管。（ⅠA） 7.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽 快更换导管，即48小时内。（ⅠB） 8.需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感 染率相对较低。
2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（ⅠB） 3.进行动脉导管、中心静脉导管置管时，必须佩戴无菌手
套。（ⅠA） 4.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。
（Ⅱ） 5.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（ⅠC）
六、插管部位敷料应用
1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。 （ⅠA） 2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布 覆盖，直至本问题解决。（Ⅱ） 3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（ⅠA） 4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易 导致真菌生长及抗菌药耐药。 5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如 导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（ⅠB） 6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（ⅠB） 7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。 除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（ⅠB） 8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1 次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）
▪ 5、维持人工气道的 气囊压力在 25~30cmH2O定时 清除气囊上滞留物
▪ 6、胸部物理治疗， 促进痰液引流，Leabharlann Baidu定 时更换体位，背部叩 击等。
VAP的非药物预防手段
▪ 7、保持口腔清洁： ▪ 进行口腔护理时，必
须确定气囊充气良好， 不漏气 ▪ 用牙刷清除牙石
VAP的非药物预防手段
▪ 8、避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗 ▪ 气管内滴入盐水并不能稀释液液，吸出的
分泌物多为注入的水；仅有20%能吸出， 加得了肺的负担，影响气体交换；冲入盐 水可带入定居于插管内壁的细菌，增加感 染机会
VAP非药物预防手段
▪ 9、“密闭式”吸痰
导管相关性血流感染的 预防与控制
2011年美国CRBSI防控要点
1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教 育；
2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施； 3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液
（二）监测与质量管理
质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操 作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度， 定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。
提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控 专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血 行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测 与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与 问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗 成本。
1、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不 能带来额外益处。（Ⅱ）
2、无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家 的建议更换，以减少感染率。（Ⅱ） 保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（Ⅱ）
3、 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精） 擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（ⅠA） 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）
▪ 国内报道：VAP发生率为48.5% 病死率为37.5%
呼吸机相关性肺炎VAP
▪ 导致： 发病率增加
死亡率增加 住院时间增长 医院成本增多
呼吸机相关性肺炎VAP
▪ VAP可分为： ▪ 早期VAP：发生于插管后48~96小时，一
般与抗生素敏感性细菌有关 ▪ 后期VAP：发生于插管后96小时，一般
确） 8. 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注
24小时内更换输液管。（ⅠB类） 9. 输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时
更换输液瓶时更换输液管。（ⅠA类） 10. 关于给药针留置时间，尚无推荐意见。 11、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、
肺部肉芽肿等并发症保护危重病人及中心静脉通路。
导管相关性感染的预防与控制
导管的种类
▪ 呼吸机相关性肺炎VAP ▪ 导管相关性血流感染 ▪ 导尿管相关性感染
呼吸机相关性肺炎VAP
▪ 在临床应用机械通气日益广泛
▪ 机械通气大多需要建立人工气道，使得呼 吸机相关性肺炎的发生率显著增加
▪ 这与ICU患者大多病情危重，抵抗力低、 抗生素的大量使用以及人工气道的建立密 切相关
六、插管部位敷料应用
9.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（ⅠB） 10.对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础
预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较 高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（ⅠB） 11.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确） 12.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。 若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或 血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（ⅠB） 13.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。 （Ⅱ）
进行皮肤消毒； 4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段； 5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用
消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有 氯己定的海绵敷料。
一、教育、培训与人员配备
（ 一 ）建立专业化的、固定的医护队伍
缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI 的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作 等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率[51-62]。 具体措施包括： 1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（ⅠA） 2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性 评估。（ⅠA） 3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的 人员才能被指派本项操作。（ⅠA） 4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士 或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（ⅠB）
4、 使用无针系统连接静脉输液管。（ⅠC） 在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为 后者机械瓣可增加感染风险。（Ⅱ）
七、输液护理
5. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在 96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次。 （ⅠA类）
6. 关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确） 7. 关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明
四、插管部位皮肤准备
1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离 穿刺点15cm，并且术野范围不应有其他物体（如衣服， 监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。） 2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。 3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。
四、插管部位皮肤准备
1. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前， 应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。 若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或 70%酒精。（ⅠA）
覆盖透气透明无菌贴膜
填写置管日期、置管人
敷料：穿刺点应覆 盖无菌纱布或者无菌、 透明、透气的专用贴膜。 敷料出现潮湿、松动或 者有污物时应该及时更 换。
七、输液护理
在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换 敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水， 或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该 部位，除非采用无菌操作
2. 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒 作用差异。（未明确）
3. 根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的 消毒剂已干燥。（ⅠB）
五、手卫生和无菌操作
1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护 导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序， 可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管 部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无 菌操作。（ⅠB）
▪ 呼吸机送气
▪ 吸痰或物理治疗时注入生理盐水
▪ 患者咳嗽
▪ 调整ETT位置
呼吸机相关性肺炎VAP
▪ 在美国，VAP是院内感染的第二位，也是 死亡率最高的病患
▪ VAP是指院内肺炎的一种，它发生于接受 机械通气治疗超过48小时后的患者
呼吸机相关性肺炎VAP
▪ 国外报道：VAP发生率为9%~70% 病死率高达20%~71%
三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残 留血迹时，及时更换
无针导管系统
三、穿刺操作时采用最大无菌屏障
在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大 无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套， 穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB）
三、穿刺操作时采用最大无菌屏障
无菌操作前准备： 手卫生、无菌手套、口罩、 帽子、无菌手术衣
三、穿刺操作时采用最大无菌屏障
患者全身覆盖的无菌布
呼吸机相关性肺炎VAP
▪ EET会： ▪ 绕过上呼吸道，令上
呼吸道之过滤功能减 弱 ▪ 令患者之咳嗽反射及 力度减弱 ▪ 令患者气道粘膜纤毛 运动功能减弱 ▪ 刺激粘膜分泌增加
呼吸机相关性肺炎VAP
▪ ETT能让定植的细菌更容易进入患者下呼 吸道
▪ 插管后12小时，口腔内的分泌物及粘液 （包括其中的细菌）会在插管表面形成一 层生物膜，而生物膜上的细菌会因以下情 况被传送到患者的肺部