腹腔镜直肠脱垂手术(腹侧直肠补片固定术)
[基础]腹腔镜下直肠悬吊术
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直肠脱垂为直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。
各种年龄层均可发病，但多发于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。
该病以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外并伴随肛门松弛为主要特点。
目前对直肠脱垂的发生有两种学说。
一是滑动性疝学说；二是肠套叠学说。
也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。
而后者是全层套叠。
直肠脱垂对人体有较多危害，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险。
直肠脱垂有多种治疗方法[2]，成人直肠脱垂以手术治疗为主。
传统开腹直肠悬吊术手术时间长、出血多、手术创伤大、住院时间长。
应用传统直肠悬吊术结合腹腔镜技术，操作简单，视野清晰，手术时间短、出血少、住院时间短、手术安全。
手术要点：将直肠与盆底、侧壁加以固定，支撑、固定松弛的直肠，修复盆底解剖；折叠间断缝合直肠前壁与膀胱后壁之间腹膜，将直肠膀胱陷凹缩小上提，在直肠悬吊的同时可抬高盆底，消除直肠前凹陷松弛。
对于重度直肠脱垂伴有直肠粘膜松弛者，可同期行PPH以巩固疗效。
1 临床资料1.1 一般资料患者20例，男13例，女7例，年龄19-68岁，平均44.6岁。
病史1-30年。
20例均为直肠脱垂，均具有不同程度的排便时直肠全层从肛门脱出，不能自行回复，伴有排便不净感、肛门下坠等。
其中直肠脱垂长度10cm以下者16例，10cm以上者4例。
1.2 治疗方法1.2.1 术前准备常规术前检查：血常规、凝血五项、传染病检查、心电图、胸片等。
必要时行肠镜、钡剂灌肠等排除肠道器质性病变。
1.2.2 手术方法均采用经腹腔镜直肠悬吊术。
采用气管内插管全麻，取头低足高截石位。
于脐环上2cm穿刺建立气腹，压力10-12mmHg，置入trocar作为腹腔镜观察孔，分别于麦氏点、左侧反麦氏点置入5-10mm trocar，于脐下3cm右侧腹直肌处置入5mm trocar。
手术讲解模板：直肠悬掉及固定术
手术资料：直肠悬掉及固定术
概述：
弯曲度逐渐形成，能有效支持直肠后壁。 成年型只要产生直肠脱垂的因素存在，脱 垂将逐渐加重。长期脱垂将致阴部神经损 伤产生大便失禁。
手术资料：直肠悬掉及固定术
概述：
根据脱垂程度，分部分性及完全性两种： ①部分脱垂（不完全脱垂）：脱出部仅为 直肠下端黏膜，故又称黏膜脱垂。脱出长 度为2～3cm，一般不超过7cm，黏膜呈放 射状，脱垂部为两层黏膜组成，脱垂的黏 膜和肛门之间无沟状隙。部分脱垂应与环 状内痔脱垂相鉴别，后者可见到充血肥大 的痔块，呈梅花状，易出
谢谢！
注意事项： 3.分离直肠后壁，要防止骶前出血。
手术资料：直肠悬掉及固定术
注意事项： 4.止血要彻底，否则易致感染。
手术资料：直肠悬掉及固定术
术后处理： 直肠脱垂里普斯坦修补术术后做如下处理：
手术资料：直肠悬掉及固定术
术后处理： 术后2d进流质饮食。
手术资料：直肠悬掉及固定术
术后处理： 术后第3d每晚给液状石蜡20～30ml，至大 便通畅为止。
手术资料：直肠悬掉及固定术
术后处理： 术后卧床休息2周。
手术资料：直肠悬掉及固定术
术后处理： 出院后3个月内避免重体力劳动。
手术资料：直肠悬掉及固定术
Байду номын сангаас并发症：
有人综述了1111例Ripstein手术结果，复 发率2.3%，并发症为16.5%，计粪块堵塞 6.7%，骶前出血2.6%，狭窄1.8%，盆腔脓 肿1.5%，小肠梗阻1.4%，阳痿1.8%，瘘 0.4%。
手术资料：直肠悬掉及固定术
概述： 两层肠壁间有腹膜间隙（图1.8.5.2.1-01～1.8.5.2.1-0-3）。
手术资料：直肠悬掉及固定术
直肠脱垂
直肠脱垂……直肠脱垂Rectal prolapse大便排不尽;肛门部下坠;下腹胀痛;尿频直肠脱垂指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位。
只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。
如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。
直肠脱垂常见于儿童及老年，在儿童，直肠脱垂是一种自限性疾病，可在5岁前自愈，故以非手术治疗为主。
成人完全性直肠脱垂较严重的，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险，应以手术治疗为主。
手法复位;注射疗法;直肠悬吊及固定术;脱垂肠管切除术;肛门圈缩小术.直肠脱垂指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位。
只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。
如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。
直肠脱垂常见于儿童及老年，在儿童，直肠脱垂是一种自限性疾病，可在5岁前自愈，故以非手术治疗为主。
成人完全性直肠脱垂较严重的，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险，应以手术治疗为主。
病因学引起直肠脱垂的因素有以下几种。
(一)解剖因素小儿骶尾弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂。
某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时，肠襻直接压在直肠前壁将其向下推，易导致直肠脱垂。
(二)盆底组织软弱老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置。
(三)长期腹内压力增加如长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿困难、慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直肠脱垂。
发病机理目前对直肠脱垂的发生有两种学说。
一是滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。
完全腹膜外补片植入术
腹腔镜腹股沟疝修补术
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完全腹膜外补片植入术 （Totally Extraperitoneal Prosthetic,TEP）
前 言
腹股沟疝是普外科常见疾病之一，发病率约为0.1%~0.5%，男性比女性发病率高，约为15:1，60岁以上老年人发病率更高达5%。
腹股沟疝手术发展
TEP手术操作“七步法”
一、穿刺套管
穿刺位置：选择脐下0.5cm左右，切开皮肤、腹直肌前鞘，分离腹直肌，保留后鞘。
TEP手术操作“七步法”
建立腹膜前间隙（腹膜与腹横筋膜之间）
TEP手术操作“七步法”
分离耻骨膀胱间隙 显露耻骨结节及双侧耻骨梳韧带，显露斜疝内侧缘，分离直疝或股疝。
TEP手术操作“七步法”
TEP手术操作“七步法”
七、释放气体
直视下缓慢放气，器械压住补片下缘，避免补片卷曲。
TEP并发症
血清肿/阴囊血肿
01
补片移位
02
术后慢性疼痛
03
腹壁下动脉出血
04
尿潴留
05
切口感染
06
TEP手术优劣势
劣势：
需行全身麻醉，补片费用高。
优势：
创口小，美观，术后疼痛少，恢复快。 适合双侧疝及复发疝，发现隐匿性疝。
成人腹股沟疝除年老 体弱或伴有其他严重 疾病而禁忌手术外， 均需要手术治疗。
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第一代Czeray术（加强腹股沟管前壁） 第二代Bssini术（缝闭腹股沟管） 第三代Shoudice术（加强腹股沟管后壁） Lichtenstein术（开创无张力疝修补） 腹腔镜疝修补术 内环口关闭术 假体填塞术 腹腔内补片植入术（IPOM） 经腹腔腹膜前补片植入术（TAPP） 完全腹膜外补片植入术（TEP）
完全性直肠脱垂并前突行腹膜片交叉悬吊固定及补片修复20例疗效分析
Ｑ 生
篁 鲞箜
ｌ ｎ ！ ｏ Ｃｉ ，ｅｒ ｒ ２ １，ｏ ７Ｎ． ｆ ｈ ａＦｂｕ ｙ ００Ｖ １ ｏ５ ｎ ａ ．
． ３ ５．
・
临 床 研 究
・
完 全性 直肠 脱 垂 并 前 突行 腹 膜 片交 叉 悬 吊固定 及 补 片修 复 ２ Ｏ例 疗 效 分 析
ｃ ｌ．Ｍｅｈ ｄ Ｆｏ ｅ ｔｍｂｒ２ ０ ｏＪ ｎ ０ ９， ｐ ｌ ａｉ ｆ ｒｓ ｅ ｔ ｏ ｆ ａｉｎ ａ ｄ ｐ ｔｈ ｐ ｌｐｏ ｙｅ ｅ ｍ ｓ ） ｅ ｅ ｔ ｏ ｓ ｒｍ Ｓ ｐ ｅ ｅ ０ ５ ｔ ｕ ｅ２ ０ ａ ｐｉ ｔ ｎ ｏ ｏｓｖ ｎｒ ｆ ｉ ｔ ｎ ａ （ ｏ ｒ ｌ ｅ ｈ ｃ ｏ ｃ ｘ ｏ ｃ ｙ ｐ ｎ
宋斌 张 国 云
探讨一种有效 治疗完 全性直 肠脱 垂合并 卣肠 前 突引起 便秘 的方法 。方法 ２０ ０ ５年 ９月 至
【 摘要】 目的
２０ ０ ９年 ６月 ， ２ 完 全 性 直 肠 脱 垂 并 直 肠 前 突 患 者进 行 了腹 膜 片 卜 交 叉 矗肠 悬 吊固 定 加 补 片 ［ 丙 烯 网 （ ｏｙ 对 ０例 字 聚 ｐｌ ．
骶 骨 岬 前筋 膜 。缝 合 关 闭 盆 底 腹 膜 。 结 果 ２ ０例 患 者 手 术 均 Ｊ ｔ 成 ， 术 时 间 ６ ． ｎ ５ ｌ ｊ ￣ 完 手 ０ ５ｍｉ（ ５～６ ｌ ， 血 量 ５ｍｉ） １
５ 。 本 组 无 手 术 死亡 和腹 部 并 发 症 发 生 。 术 后 随 访 ２个 月 至 ３年 症 状 无 复 发 。 便 秘 症 状 完 全 缓 解 １ Ｏｍｌ ７例 ， 本 缓 摹 解 ３例 ， 肠 脱 垂 无 复 发 。 结 论 直 游 离 腹 膜 片 十 字 交 叉直 肠 前 壁 悬 吊 固 定 并 补 片 修 复 直肠 前 壁 能 同时 解 决 直 肠 脱 垂
直肠脱垂指南
直肠脱垂诊治指南美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会直肠脱垂、直肠内脱垂和孤立性溃疡综合征表现为直肠壁部分或全层脱出等解剖结构异常，并伴有盆底功能障碍。
直肠脱垂虽然是良性疾病，但脱垂物引起的不适、黏液渗出和出血以及伴发的排粪失禁或便秘都严重影响患者的生活质量。
排粪失禁的发生多由于括约肌慢性机械性牵拉损伤、直肠-肛门抑制反射的持续兴奋、阴部神经损伤及由此引起的外括约肌萎缩等；便秘的发生与排粪时直肠内套叠的肠管所致机械性阻塞、盆底协同失调和结肠蠕动减弱相关。
50岁以上的女性发病率是男性的6倍。
尽管通常认为直肠脱垂与分娩有关，但接近1/3的女性患者无分娩史。
女性60～70岁为高发期，男性为40岁以下。
直肠脱垂患者中，年轻患者的显著特征是伴发孤独症、发育迟缓和精神异常，需口服多种药物，且男性患者常有排粪障碍的主诉。
直肠脱垂的患者常有肛提肌分离、腹膜反折过深、乙状结肠冗长、括约肌松弛或骶直分离等病理解剖改变。
以往，恢复正常解剖位置是治疗直肠脱垂成功的标志，但随着对该病研究的不断深人，现有的多种手术方法都难以取得很好的效果，功能恢复渐成为关注的重点。
检索平台为MEDLINE/PubMed(美国国医学图书馆医学文献在线分析与检索系统)、Cochrane系统评价与临床试验数据库(世界循证医学数据库)。
检索索文献的年限为1978年至2010年6月。
检索关键词包括“rectal prolapse”(直肠脱垂)、“procidentia”(直肠脱垂)、“laparoscopy”(腹腔镜)、“suturerectopexy”(直肠缝合悬吊固定术)“mesh rectopexy，resection rectopexy”(直肠补片悬吊固定术，直肠切除悬吊固定术)和“perineal rectosigmoidectomy”(经会阴直肠乙状结肠切除术)。
文献中所含的参考文献也选择性地进行了查阅，所有的英文文献和成人相关研究都重新阅读。
4例成人完全直肠脱垂病人护理干预
4例成人完全直肠脱垂病人的护理干预【摘要】目的:总结直肠完全脱垂行人工网片修补术的护理经验。
方法:通过对4例直肠完全脱垂病人，给予积极心理护理、术前、术后护理及康复训练。
结果:4例成年病人功能恢复良好，生活质量得到提高。
讨论:积极完善术前准备，术后密切观察病情，及时给予干预措施，以利功能恢复，提高生存质量。
【关键词】直肠完全脱垂；聚丙烯补片；护理【中图分类号】r657.19【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0282-01我科自2007年12月-2010年11月收治了4例成人完全性直肠脱垂病人，下面介绍一下这4例病人的护理体会。
1 临床资料1.1 一般资料:本组4例均为直肠完全脱垂，男3人，女1人，年龄最大的58岁，最小的34岁，平均42岁，拖出时间最长的达25年，最短的也有4年，症状均有大便时直肠脱出肿物伴排便困难并渐加重。
拖出的长度达8-10cm，除脱出症状外，均伴有不同程度的稀便、液体、气体失禁和肛门松弛。
体检均有下蹲屏气时直肠脱出，粘膜外翻，行手法复位后肛门外口扩大，肛门括约肌松弛。
其中一位女性患者伴有子宫脱垂。
1.2 手术方式:这4例均采用聚丙烯补片经腹固定直肠上段并抬高直肠膀胱凹。
1.3 结果:术前脱出的直肠无炎症、糜烂、溃疡、出血、坏死等，术后病人无排便时肿块脱出，无排便困难、无直肠狭窄无补片反应及切口感染等，病人大便能够控制，顺利出院，电话随访，病人排便功能正常，无复发，生活质量得以提高。
2 护理干预由于直肠完全脱垂在临床上较少见，收治此类病人得到我科高度重视，术前进行讨论，一方面要明确诊断，另一方面要确定最佳手术方案，预测手术风险，同时，护理部也非常重视，组织护理查房，就针对此病人存在的问题、以及如何预防并发症展开讨论，制定康复计划，并组织实施。
2.1 术前护理2.1.1 术前评估:术前我们详细了解病人的既往史、手术史、生活规律，了解病人的认知能力及对治疗的配合程度，同时，详细评估病人的肛门括约肌的功能。
直肠内脱垂的手术疗效分析
直肠内脱垂的手术疗效分析摘要：在肛肠科的众多疾病之中，直肠内脱垂是比较高发的疾病之一，该病的发病特点之一为不分年龄的普遍化常见疾病，而流行病学的统计显示，该疾病多见于儿童、老年人。
但是这两类人群都是抵抗力和自理能力较低的人群，给患者本人和家庭都造成了极大的痛苦。
对于该疾病的治疗，目前临床主要是保守治疗和手术治疗，手术治疗具有比较好的效果，本文将就直肠内脱垂的手术疗效分析做一综述。
关键字：直肠内脱垂；手术；疗效；分析直肠脱垂的一般分为2种治疗方式，按传统的治疗来说，一般是经腹手术治疗和肛门入路的手术治疗，但是，这两种传统的治疗方式给病人带来的痛苦比较大，手术采用的方法和术式对组织的创伤也大，且病人的术后反应比较大，传统治疗方法的术后恢复时间相对长，直肠脱垂的另一种治疗方法就是外科手术治疗，外科手术治疗能够达到解除病痛和急症，常见的外科手术方法有三联手术、四联术式治疗、吻合器痔上黏膜环切术、经腹直肠悬吊固定术、Delorme 术等[1]。
直肠脱垂后的愈合指标一般有以下几项，第一，如果手术效果极佳，那么患者的排便情况应该与患病前大概一致，而且没有大便失禁的情况出现，患者复查直肠造影应该没有直肠内重叠的情况出现，这样的情况可称为患者的病情痊愈状况，第二种手术后的情况是患者排便应该得到改善，患者大便失禁的情况较患病之前有所减轻，而影像学的检查显示直肠内重叠影响较之前减轻。
最后一种手术的情况是病情未改善，甚至加重，出现切口的重度感染和全身脓毒血症等情况的发生，严重危及患者的生命健康。
1三联手术治疗直肠内脱垂的手术疗效分析对于直肠内脱垂的概念来说，其是指直肠粘膜层由于慢性疾病等引起的松脱而导致粘膜全层或者粘膜层向外脱出肛门之外的情况，一般见于严重的慢性疾病导致的局部抵抗力下降，治疗直肠内脱垂的手术入路可分为两种，一种是经过腹部达到治疗的目的，另外一种是从肛门入路，一般来说，经过腹部手术入路，对患者的身体损伤比较大，同时手术的综合并发症较多，而与之相对的肛门入路的手术则损伤比较小，术后患者的不良反应少，给患者带来的痛苦少。
经腹直肠后补片固定悬吊治疗成人型直肠脱垂的体会
脉3个分支周围注射(截石位11、3、7点齿状线上缘3cm 左右处),直肠内脱垂的黏膜注射,其次是可疑出血点及周围重点注射,并用“4步”注射法[1](第一步:主痔核上缘黏膜下层注射;第二步:从主痔核中间进针到黏膜下层注射;第三步:完成第2步注射后,缓慢退针至黏膜固有层再注药;第四步:主痔核下级的窦状静脉注射)内痔处理;1:1消痔灵用量在40～60m l,术毕庆大霉素8万U 涂佈于肛门内,油纱填入直肠下段起压迫作用,控制饮食1～2d 。
2 结果术后第2天拔除油纱,观察3～10d,无大便再出血;随访3个月～1年,本组病人均获治愈,未再出现大便时射血、喷血及大量血便、血疑块现象,血红蛋白渐恢复正常。
3 讨论3.1 确定出血部位在直肠非常重要 这样只局部注射用药,而不需全身用止血药。
一般有充盈的痔血管破裂出血,不难诊断,表现在患者下蹲用力大便而解不出时大出血或大便后大出血。
对多次便鲜血、量大、黑血块者,直肠镜又未发现明显出血点,此时往往想到是否为上消化道或直肠以上肠道出血。
若患者无胃十二指肠溃疡病史,胃镜、结肠镜又未发现引起出血的原因,便血为鲜血、次数多不与大便混,即使有时便出大量黑血块(直肠出血量大可反流到乙状结肠),也还应把注意力放在直肠肛管部位。
急性出血期,在肛门镜下清除积血及粪便后,用纱布填塞直肠上段,如未发现活动出血点,取出肛镜,5～10m in 后再插入时直肠腔内积有鲜血,说明出血部位在直肠,此时不要再作过多的其他检查,马上按上述方法治疗。
3.2 直肠隐匿性出血的可能原因3.2.1 内痔出血:肛门镜下可见有充血增大之痔核,下蹲大便腹压增加时,内痔血管充血破裂出血,便后痔核回缩,小破裂口隐藏黏膜下或肛隐窝内,不再出血,不易发现。
3.2.2 活血化瘀药物:老年病人在患心血管病期间,用活血化淤扩血管药物时直肠大出血,特别是有严重痔核的病人多见,是由于药物使血管扩张,原已硬化、脆弱的痔核血管破裂出血,待经过半衰期血药浓度下降或出血后血压下降、出血停止亦难发现。
第三十一章 腹腔镜直肠固定术 治疗直肠脱垂
第三十一章 腹腔镜直肠固定术治疗直肠脱垂近年来，腹腔镜外科手术从设备到操作技术均取得了长足进展，被广泛运用于腹部外科。
诸如疝修补、迷走神经切断术、子宫切除术等均可在腹腔镜下完成。
虽然在结直肠外科领域引进腹腔镜技术较晚，但运用此先进技术治疗结直肠良性病变具有其独到的优点，已被普遍接受。
其中最为成功的例子就是运用腹腔镜技术治疗直肠脱垂。
原因在于：①经腹手术治疗直肠脱垂效果优于经会阴手术，但直肠脱垂病人多为老年、体弱、全身情况较差者，往往难以耐受手术，而腹腔镜手术创伤小、恢复快，特别适用于此类病人；②腹腔镜技术可以为分离骶前问隙及直肠前方提供清晰的视野，减少副损伤。
本文拟介绍三种常用的腹腔镜直肠固定手术，即用内镜钉合器(EndoStapler)及合成材料的固定术、用骶骨平头钉和合成材料的固定术、以及缝合固定术，并就它们的治疗效果进行讨论。
第一节病人选择与术前准备1．手术指证 需要手术治疗的直肠脱垂，病人无不宜行腹腔镜手术的其他情况。
若患者有严重的便秘症状及(或)乙状结肠冗长，则在行直肠固定的同时应作乙状结肠切除。
2．术前准备 术前应向病人及家属充分说明手术情况，特别是术中可能转为剖腹手术，取得病人和家属的同意。
由于手术时间较长，宜用抗血栓形成制剂以防血栓形成。
有作者主张给病人穿弹力支持长袜，防止下肢血液循环障碍。
术前行常规肠道、阴道准备。
预防性运用抗生素。
3．病人体位 病人麻醉后插入鼻胃管和输尿管导管。
根据不同的手术方式，选择恰当的体位进行手术。
要求所取的体位应便于将小肠移出盆腔，清晰显露骶前间隙。
一般可取膀胱截石位，头低脚高。
术者站于病人左侧，于患者对侧膝关节处放置两台电视监视器。
(赵荣华)第二节 手术技术一、气腹的建立和穿刺点选择按标准方法用二氧化碳自动气腹机经Veress针注气产生气腹，维持压力于12 mmHg～16 mmHg。
脐下作一小切口，插入10 mm 0°或30°腹腔镜，然后作腹腔初步检查。
直肠脱垂经腹补片固定、肛管紧缩术的护理配合
ｌｔ ｎ ｈ ｐ ｅ ｗ ｅ ａ ｘ ｅｙ ｄ ｐ ｅ ｓ ｎ ｎ ｄ ｒｔ ｎ ｆ ｉｆｒ ａ ｉ ｓ ｉ ｂ ｔ ｅ ｎ ｎ ｉｔ ， ｅ ｒ ｓｉ ａ ｄ ｕ ａｉ ｏ ｏ ｏ ｏ ｎｅ －
用舒缓 、 轻松 的音乐 ， 能起 到镇静 、 镇痛 、 降压等综合治疗嗍 能有 ，
效地转移 、 分散患者 注意力 ， 减轻 因疼 痛 、 紧张而 引起 的Ｐ Ｎ Ｏ Ｖ。 良好的护患关 系能使 患者保持稳定 的心态 ， 护患关 系处 理不好 ， 患者对治疗丧失信 心 ， 会延 长伤 口愈合 时间闻 健康教 育是一 门 。 预防疾病 ， 进健康的科学 。 促 对患 者进行健 康教育 ， 使其 能明 白 术后恶 心、 呕吐的原因 、 机制及 防治措施 ， 有利 于其精神放松 。 暗 示疗法是心理治疗的重要内容 ，剖腹产患者伤 口一般为 Ｉ 级伤
３ 覃宝全． 拉 司琼、 格 氟哌 啶 预 防 全 麻 腹 腔 胆 囊切 除术 后 恶 心 、 呕吐的临床观察【． Ｊ 中国 内镜 杂志 ，０ ３ ９２ ：５ ］ ２ ０ ，（）８ 、
４ 胡国 昌． 恶心、 呕吐 的生理 学［ ． Ｊ 国外 医学・ 醉与复 苏分册 ， ］ 麻
１９ ，６３ ：５ — ５ ． ９ ５ １（）１４ １８
血 约ｌＯ ｌ效果显著 ， Ｏｍ ， 达到 了美观和满意的治疗 效果 。
１ 手 术 方 法 ． ２
）
２１ 术前 配合 ．
３ 住 院患者普遍存 在不同程度 的焦虑 、抑郁 、恐惧 等不 良情 ． ２ 绪。 良情绪可使血液 中的５ 羟 色胺增 高 ，一 不 一 ５ 羟色胺作用于大脑
后 极化 学 催 吐感 受 区 ， 发 恶 心 和 呕 吐 。 验组 及 时 发 现 患 者 的 触 实
腹腔镜腹侧直肠补片固定术(LVMR)治疗直肠脱垂的现状与展望
并发症发生率介于 0%～7.7%，与其他经腹微创手术
相当，其中一些严重并发症主要为补片的腐蚀或感
染引起的直肠穿孔、直肠阴道瘘、盆腔脓肿以及性
交疼痛等。另有研究结果显示 ［11-13］ 该术式围手术期
死亡率介于 0%～1.1%，还有研究结果显示该术式中
转开腹率介于 0%～5.9%，且大部分中转开腹是因为
者 （其中女性为 100 例） 的长期随访结果，效果令
人满意。自此，该术式被广泛用来治疗直肠外脱
者从未生产。笔者团队在临床工作中发现，直肠脱
垂、有症状的内脱垂和直肠前突。文中描述手术步
垂往往与以下解剖异常同时出现：肛提肌松弛、过
骤如图 1。
△通信作者，E-mail：rendl111@
Vol.25 No.1
Feb. 2019
10
结直肠肛门外科 2019 年 2 月 第 25 卷 第 1 期
术后患者的便秘和肛门失禁症状均有明显改善，而
且有着较低的复发率和可接受的术中、术后并发症
A
C
B
发生率。
3.1
手术并发症
截至目前，各研究报道该术式术后并发症发生
率差异很大，原因为大部分报道样本量偏少且对并
D
E
A、B：在右侧骶骨岬位置打开腹膜，沿虚线所示切开，形成
腹腔的广泛粘连 ［14-18］。
3.2
复发率
综合目前已有报道来看，大部分报道的术后复
发率介于 1.5%～14.3% ［1，11，13，19-21］，且复发率偏高的
LVMR 手术步骤 （图片均来自笔者团队）
研究样本量偏小 ［22］。LVMR 术后复发多发生在术后
的第 10～91 个月 ［21，23-25］，各研究报道的术后复发率
腹腔镜下乙状结肠切除、直肠固定术治疗直肠脱垂
腹腔镜下乙状结肠切除、直肠固定术治疗直肠脱垂Kessler H.;Hohenberger W.;尹勇【期刊名称】《世界核心医学期刊文摘：胃肠病学分册》【年(卷),期】2006(0)1【摘要】INTRODUCTION: The laparoscopic approach in suture rectopexy with sigmoid resection is appealing as surgery is mainly confined to the pelvis. METHODS: The procedure is performed in modified lithotomy position using five trocars. In the case reported, the inferior mesenteric artery is divided distally to the left colic artery branch. The sigmoid colon is mobilized medially and may be mobilized laterally up to the descending colon, depending on the extent of resection. The splenic flexure remains in place. The rectum is mobilized from the presacral fascia down to the pelvic floor, sparing the hypogastric nerves. The rectum is transected in its upper third and the colonic stump pulled outside after enlarging the left lower abdominal incision to a length of 5 cm. The colorectal anastomosis is established intracorporeally in a double- stapling technique. Three 2- 0 braided nonabsorbable sutures are placed to attach the right lateral stalks of the rectum to the presacral fascia. Proctoscopic examination has to ensure that there is no luminal compromise or air leakage. RESULTS: The videotape reports about a 37- year- old male patient with a rectal prolapse of 8 cm in length. First symptoms had occurred in childhood. He reported about temporary constipation and repeated rectal bleeding. Duringsurgery, an elongated sigmoid was found. Laparoscopic sigmoid resection and suture rectopexy were carried out. There were no intraoperative or postoperative complications. The patient was discharged from the hospital on the sixth postoperative day. CONCLUSION: Laparoscopic resection rectopexy is safely feasible as a minimally- invasive treatment option for rectal prolapse.【总页数】1页(P24-24)【关键词】直肠固定术;乙状结肠切除;直肠脱垂;腔镜;结肠脾曲;骶前筋膜;肠缝合;左结肠动脉;大左;可吸收缝线【作者】Kessler H.;Hohenberger W.;尹勇【作者单位】Department of Surgery, University of Erlangen-N rnberg, Krankenhausstrasse 12, D-91054, Erlangen, Germany Dr.【正文语种】中文【中图分类】R657.19【相关文献】1.直肠乙状结肠部分切除联合直肠固定术治疗成人完全型直肠脱垂 [J], 陈邑岐;谷云飞;邵万金;杨光2.腹腔镜辅助直肠及乙状结肠部分切除联合直肠悬吊固定术治疗完全性直肠脱垂[J], 栾响;陈婷;范克锋3.经会阴直肠乙状结肠切除术与直肠黏膜切除肌层折叠术治疗直肠脱垂的近期疗效分析 [J], 肖志刚4.改良经会阴直肠乙状结肠部分切除手术与常规经会阴直肠乙状结肠部分切除手术治疗直肠脱垂的效果比较 [J], 张宏昌; 郭彦峰5.经会阴直肠、乙状结肠部分切除术联合肛门紧缩术治疗Ⅲ度直肠脱垂12例疗效观察 [J], 张衡; 刘庆圣; 万伟萍; 杨旭因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
腹腔镜直肠悬吊固定折叠术治疗重度直肠脱垂
１ 手术方法 ． ２
均采用气管插管静脉复合麻醉 ， 术前准备 同
常规开腹手术 。术 中取 头低足高截石位 ，维持气腹压 力 ｌ ３
ｍｍ Ｈ （ ｍ Ｈｇ ０１ ３ Ｐ ）采 用 ４孔 法 进 腹 ，０ｍｍ 观 察 ｇ １ｍ ＝ ．３ ａ ， ｋ １
好 ， 中出血仅 ２ Ｌ左右 ， 术 ５ｍ 住院时间仅为 １ ， 周 对腹壁强度 的保护也是显 而易 见的 ，但还需要 长期大样本病 例的随访
观察 。
将乙状结肠缝合 固定于左侧腰大肌筋膜 。同时 ， 进行 肛门紧
缩术 ， １ 用 ０号丝线于肛 门周 围皮下埋入 ， 容两指尖通 过肛门 即可。 术后处理要点 ：１术后禁食 、 ３ｄ （ ） （） 水 。 ２ 胃肠道恢复排
采用腹腔镜对 ４例完全性直肠 脱垂患者进行 了腹腔镜 直肠
悬 吊固定 折 叠 术 ， 效 满意 ， 疗 报告 如下 。
１ 资 料 与方 法
加都容易发生本病 。本组 ３例老年患者直肠 脱垂考虑 与骶
尾弯 曲较浅 长期腹 内压 力增高及盆底 组织软弱有关 ； 而另
１ 例青 年患者则考虑与先天发育不 良有关。成人完全性 直肠
６８ ２
Ｔａｊ ｄＪ Ｊｌ２ １ ，Ｖ ｌ３ ｏ７ ｉｎｉ Ｍｅ ， ｕ ０ ０ ｏ ８ Ｎ ｎ
临 床论丛
腹腔镜直肠悬 吊固定折叠术治疗重度直肠脱垂
邢志勇
关键 词 腹腔镜 直肠 脱 垂
张重 阳
历延 明 肖
彬
李 晓华
结 直 肠外 科手 术
３ 讨 论
直肠脱垂患者 的生 活质量 明显下 降， 且保守治疗效果不 佳， 成人完全性直肠脱 垂的治疗以手术为主 ， 目前 ， 手术方法 很多 ， 各有优缺点和不 同的复发率｝ 如何进一步提高直肠脱 ｌ 】 。
腹腔镜腹侧直肠补片固定术(LVMR)治疗直肠脱垂的操作要点
Vol.26No.4Aug.2020直肠脱垂是指直肠壁全层经肛管括约肌脱出于肛缘以外的现象。
直肠脱垂的病因不明，一般认为与以下几个解剖异常有关：（1）直肠支持悬吊结构的松弛；（2）直肠—骶骨分离；（3）Douglas 窝过深；（4）乙状结肠冗长；（5）洞状肛门括约肌。
手术是唯一可治愈直肠脱垂的手段。
目前治疗直肠脱垂的手术方式有200多种，而腹腔镜腹侧直肠补片固定术（laparoscopic ventral mesh rectopexy ，LVMR ）是其中较新的术式[1]。
LVMR 有术后复发率低、并发症少、肛门直肠功能恢复好的优点，目前已成为欧洲直肠脱垂手术的“金标准”，在美国等发达国家的应用也愈加普及。
但在我国，目前直肠脱垂手术还是以经会阴手术为主（如Altemeier 和Delorme 术），少有诊疗中心常规开展经腹微创手术。
本院自2017年起开展LVMR 术，取得了较为满意的初步成效。
本文主要介绍LVMR 手术操作的一些关键技术和细节，希望能对国内拟开展LVMR 术的同行有所帮助。
1LVMR 的手术步骤第一步：建立气腹及操作孔。
建立11～13mmHg 气腹，将腔镜观察孔置于脐上，主操作孔置于右下腹，然后分别如图1所示建立主刀及助手其余操作孔。
操作孔布局基本类同腹腔镜直肠癌手术。
第二步：探查及固定盆腔脏器。
放置好各操作孔后，将患者调至头低足高、右侧卧位，探查盆腔有无影响手术的粘连，如有，则需先分离粘连。
在分离粘连后，将小肠翻至右髂窝以上的右侧腹腔，暴露盆腔满意。
此时，大多数情况下可以观察到冗长的乙状结肠及过深的Douglas 窝，盆腔腹膜也往往比较松弛。
笔者团队常规悬吊子宫（如图2），可以保持提供良好的术野，并且术中不需要助手上抬子宫，更便于助手协助主刀完成其他操作，更有利于手术的顺利进行。
我们一般采用肠吻合时用的荷包缝合线悬吊子宫。
助手用持针器将针自腹壁扎入，进针的位置可位于耻骨上1～2横指。
直肠脱垂的治疗方法是什么？
直肠脱垂的治疗方法是什么？所谓的直肠脱垂，就是指人的直肠壁出现了向下移动的情况，可能是不分上下移动，也有可能是全部向下移动，临床上的表现有很多，比如有些患者会发现肛门有肿物脱出，刚开始的时候肿物比较小，在排便的时候会变得越来越大，很多患者出现直肠脱垂会自然恢复，如果在大便的时候肿物出现的比较多，通常不能自然复位，这时候需要手动把肿物推回到肛门里面去，除了这些，患者还会出现粘膜糜烂、流血等症状，所以这种疾病需要及时治疗，常见的治疗方法如下。
★1.一般治疗养成良好的排便习惯，应注意缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位，防止水肿、嵌顿。
积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。
可每天进行提肛运动锻炼肛门括约肌功能，防止脱垂。
★2.胶布贴合法适用于幼儿早期直肠脱垂。
将脱垂直肠复位后，做直肠指检，将脱垂肠管推到括约肌上方，取俯卧位，用纱布卷堵住肛门，再将两臀部靠拢，用胶布固定。
★3.药物治疗将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，或骨盆直肠间隙与直肠后间隙，使黏膜与肌层，直肠与周围组织产生无菌性炎症，粘连固定。
常用硬化剂为5%石炭酸植物油、5%盐酸奎宁尿素水溶液。
对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发，不适合Ⅲ度直肠脱垂的患者。
★4.手术治疗成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点和不同的复发率。
手术途径有4种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。
前两种途径应用较多。
经腹部手术中直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效肯定。
术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠、乙状结肠固定在周围组织上，主要为骶前两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及骶前静脉丛；可同时缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌，切除冗长的乙状结肠、直肠。
经会阴手术操作安全，但复发率较高。
可将脱出的直肠甚至乙状结肠自肛门直接切除缝合。
直肠黏膜脱垂可采用痔环行切除术方法切除脱垂黏膜。
年老、体质虚弱者可简单地行肛门环缩术，即用金属线或涤纶带在皮下环绕肛门，2～3个月后取出皮下埋置物，使肛门缩紧以阻止直肠脱垂。
采用低频电脉冲刺激治疗肛肠疾病的临床研究进展
采用低频电脉冲刺激治疗肛肠疾病的临床研究进展【摘要】目的：探讨低频电脉冲刺激治疗在肛脱垂和直肠脱垂患者肛肠训练中的应用，为临床实践总结经验。
方法：对我院收治的肛脱垂和直肠脱垂患者进行研究，时间在2020年1月至2021年12月之间，用随机抽取的方法选择了88例病例，并进行分组研究，两组病例数均为44例，对照组与观察组的临床治疗方法不一致，前者采用多功能电疗综合治疗仪治疗，后者则同时采用常规疗法，分析比较两组的治疗结果。
结果：对两组的治疗总有效率进行评价，观察组为90.91%，对照组为72.73%相对较低，两组数据比较明显不同（P＜0.05）；观察组的肛管静息压、肛门最大收缩压、肛管剩余压力、直肠压力分别为（48.20±3.16）mmHg、（78.07±10.39）mmHg、（59.80±35.20）mmHg、（86.64±3.51）mmHg，对照组分别为（40.21±3.59）mmHg、（70.79±13.65）mmHg、（40.83±2.75）mmHg、（73.90±2.63）mmHg，两组数据差异明显（P＜0.05）。
结论：对肛脱垂和直肠脱垂患者采用低频电脉冲刺激治疗，能够提高临床疗效，安全性和有效性较高，能够促进排便，提高患者的直肠感觉功能。
【关键词】低频电脉冲刺激；肛脱垂；直肠脱垂肛脱垂、直肠脱垂的发病因素较多，是临床中常见的盆底功能障碍性疾病，患者大多会出现感染坏死、大便失禁等并发症，严重影响了患者的日常工作与生活。
本次研究对象为肛脱垂和直肠脱垂患者，我院于2021年1月至2022年1月期间收治的病例中分别选取了44例作为对照组与观察组，两组的临床治疗内容不同，通过临床对比来证实低频电脉冲刺激在肛脱垂和直肠脱垂患者肛肠训练中的应用价值，如下所述：1资料与方法1.1基本资料本次研究对象为肛脱垂和直肠脱垂患者，从我院所收治的病例中选择44例观察组和44例对照组，两组病例纳入时间均在2021年1月至2022年1月之间，进行分组研究。
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LVMR的主要手术步骤
• D：将补片间断缝合固定在直肠前壁。如果患者有子宫阴道脱垂，也 可以将阴道后壁缝合固定到同一张补片上。补片近端用不可吸收缝线 或疝钉无张力固定到骶骨岬处。如果患者有子宫阴道脱垂，也可以将 阴道后壁缝合固定到同一张补片上；近端直肠前壁的进一步固定，可 以防止高位直肠套叠。
LVMR的主要手术步骤
• 直肠脱垂在普通人群中发 病率不高，总的发病率约 0.5%，以女性和老年人多 见，50岁以上的女性人群 发病率是男性的6倍;
• 直肠脱垂的病因不明，以 往认为与多产有关，但实 际上约1/3的女性患者从未 生产。
直肠脱垂的诊治现状
• 直肠脱垂往往与以下解剖异常同时出现：
。
直肠脱垂的诊治现状
• 直肠脱垂患者多合并有肛门直肠功能的异常， 50%～75%的直肠脱垂患者合并有肛门失禁，
粘膜，故又称粘膜脱垂，脱出长度为2～3cm，粘膜皱 壁呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成；
２、完全脱垂：为直肠的全层脱出，严 重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱 出长度常超过4cm，甚至20cm,呈宝塔 形、粘膜皱壁呈环状排列，脱垂部为两 层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠 壁间有腹膜间隙。
直肠脱垂分度标准：
• Ⅰ 度：排便或增加腹压时，直肠黏膜脱出肛外，长度在 3cm以内，便后脱出部分可自行回纳，一般无分明自觉症 状；
• Ⅱ 度：排便或增加腹压时，直肠全层脱出肛外，长度在 4～8cm不能自行还纳，需用手助其还纳，多伴有肛门括 约肌松弛；
• Ⅲ 度：排大便或增加腹压时肛管、直肠、部分乙状结肠 脱出肛门外，长度在8cm以上，用手复位都比较困难，可 伴有肛门括约肌松弛，直肠黏膜糜烂、肥厚，便血，大便 失禁等症状；
直肠脱垂手术方式选择：
２、经会阴部手术： • ⑵适用于脱垂直肠不能返纳或已有
坏死患者，其术式有：经会阴直肠 乙状结肠部分切除术；优点：手术 操作安全，围手术期并发症少和疼 痛较轻，住院时间短、恢复快、住 院费用少；缺点：经会阴部手术只 能解决直肠脱出肛门外的症状，并 不能解决脱垂的原因，复发率是经 腹手术的4倍。
25%～50%的患者合并便秘。
• 药物治疗只能缓解直肠脱垂的症状，手术是唯一 可能治愈直肠脱垂的治疗方式。
• 常用手术入路可分为
和经会阴入路，由
于经会阴手术复发率较高，经腹手术应用得越来
越多。
直肠脱垂的分类
• 直肠脱垂可根据脱垂程度，分部分性和完全性两种： • １、部分脱垂（不完全脱垂）：脱出部仅为直肠下端
腹腔镜直肠脱垂手术
腹腔镜腹侧直肠补片固定术 （LVMR ）
定义
• 直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱 垂（又称脱肛）
直肠脱垂的诊治现状
• 直肠脱垂是指直肠壁全层套叠、脱出肛门 外的疾病，常伴有不同程度的便秘和肛门 失禁，严重影响患者生活质量，手术是目 前有可能将其治愈的唯一手段。
直肠脱垂的诊治现状
直肠脱垂手术方式选择：
• 1 、注射治疗： • 适用于Ⅰ度直肠脱垂，
对儿童与老人疗效尚好； 优点：患者基本无痛苦, 并发症少, 住院时间短, 医疗费用低, 可重复使 用等；缺点：成年人容 易复发。
直肠脱垂手术方式选择：
２、经会阴部手术： • ⑴适用于Ⅰ度、Ⅱ度早期直肠脱垂
和年老体弱不能耐受经腹手术患者， 其术式有：①经会阴直肠黏膜切除； ②肠壁肌层折叠缝合术；③肛管环 缩术等等；
• E：关闭腹膜以盖住补片，防止术后小肠与补片粘连。盆底腹膜关闭 后，可形成一个新的、抬高的Douglas窝。
LVMR的主要手术步骤
LVMR的主要手术步骤
LVMR的主要手术步骤
LVMR的主要手术步骤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
LVMR的主要手术步骤
a:在骶岬处切开腹膜
LVMR的主要手术步骤
b:向下延伸至道格拉斯凹的最深处
LVMR的主要手术步骤
c:缝合将补片固定于直肠腹侧
LVMR的主要手术步骤
d:用永久钉将补片固定于骶岬
LVMR的效果评价
• 直肠脱垂是盆底整体松弛、脱垂的一部分， 在修复直肠脱垂时，除了还纳、固定直肠 以外，盆底的抬高也很重要。
• 直肠脱垂手术效果有三重目标：
– 第一，通过切除或恢复正常解剖来消除直肠脱 垂；
直肠脱垂手术方式选择：
３、经腹部手术： 适用于Ⅱ度、Ⅲ度直肠脱垂患者，其术式很多，推荐腹腔镜
LVMR 作为首选术式；优点：疗效肯定，复 发率低，手术过程不复杂
• 首创于20多年前的 与以
往经腹手术相比，前者仅游离直肠前壁， 保留了盆腔自主神经，患者术后肛门直肠 功能较好、复发率和补片相关并发症发生 率较低，现已成为欧洲治疗直肠脱垂的标 准术式，在北美地区也越来越普及。
– 第二，纠正有关的便秘或肛门失禁等功能异常； 第
– 三，避免产生新的肠道功能障碍。
LVMR的主要手术步骤
LVMR的主要手术步骤
• A、B：在右侧骶骨岬位置打开腹膜，沿虚线所示切开，形成倒“J” 形切口，注意保护右侧的腹下神经和输尿管。
LVMR的主要手术步骤
C：在Douglas窝最低点切开，沿直肠阴道隔向下分离，直至盆底，这个 过程中不做任何侧方或后方的游离。游离过程中注意不要损伤直肠或阴 道。