第三章 脑外伤

第三章颅脑损伤患者的康复主要内容概述康复功能评定康复治疗概述一、基本概念颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是由于外界暴力作用于头部所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍。

特点：发生率高、伤情复杂严重、导致的功能障碍多、多发生于青壮年原因：交通事故、工伤、暴力打击伤、火器伤等。

临床分类按损伤方式分闭合性损伤——指脑组织不与外界相通，头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整开放性损伤——指脑组织与外界相通，同时头皮、颅骨、硬脑膜三层均有损伤。

临床分类按损伤部位分局部脑损伤——当造成损伤的外力作用于局部脑组织时，可导致额颞叶、顶叶、颞叶、脑干等部位的损伤，损伤部位不同，表现不一。

弥漫性脑损伤——当外力较强，脑组织损伤广泛时，可出现弥漫性脑组织损伤，患者表现为深度昏迷、自主功能障碍，植物状态持续数周。

按损伤性质分脑震荡脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）颅内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿二、主要功能障碍意识障碍认知功能障碍精神心理障碍：性格障碍、情绪障碍运动功能障碍感觉功能障碍言语功能障碍：言语错乱、构音障碍、命名障碍、失语吞咽功能障碍其他功能障碍第二节康复功能评定一、严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（ GCS）盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（GOAT）康复功能评定（一）格拉斯哥昏迷量表（ GCS）是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表3项指标：睁眼反应、言语反应、运动反应优点：简单、客观、定量是反映急性期损伤严重程度的可靠指标，而且对预后也有估测意义。

格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高积分15分为正常，最低积分为3分；≤8分为昏迷，≥9分示无昏迷；得分越低，昏迷越深，损伤情况越重。

根据GCS积分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为：轻度：GCS 13～15分，伤后昏迷时间为20分钟以内。

中度：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时。

重度：GCS 6～8分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在伤后24小时内出现意识恶化并昏迷在6小时以上。

特重度：GCS 3～5分。

持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。

PVS诊断标准：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②能自动睁眼或刺激下睁眼；③有睡眠－觉醒周期；④可有无目的性眼球跟踪活动；⑤不能理解和表达语言；⑥保持自主呼吸和血压；⑦丘脑下部及脑功能基本保存。

以上7个条件持续1个月以上。

（二）盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查GOAT是评定创伤后遗忘（PTA）的客观可靠的方法。

主要通过向患者提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复。

盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查满分为100分，患者回答错误时按规定扣分，100减去总扣分即为GOAT得分。

75～100分为正常；66～74分为边缘；<66分为异常。

一般认为达到75分才可以认为是脱离了PTA。

Galveston 定向遗忘试验（GOAT）检查表盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查根据PTA时间的长短，可将颅脑损伤的严重程度分为四级：＜1小时——轻度1～24小时——中度1～7天——重度＞7天——极重度二、认知功能评定（一）认知功能障碍严重程度的分级RLA认知功能分级颅脑损伤患者恢复过程中的认知与行为变化包括从无反应到有目的反应共分8个等级。

该等级评定常常作为制定治疗计划的依据，在临床上广泛使用。

Rancho Los Amigos认知功能分级（RLA）1.神经行为认知状况测试（NCSE）2.洛文斯顿作业治疗用认知评定（LOTCA）神经行为认知状况测试（NCSE）又名为COGNISTAT，是一全面性的标准认知评定，可按患者的认知状况作初步的筛选及评估。

可以评估患者的定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）等领域。

能较敏感地反映患者认知功能的问题所在及认知障碍的程度，而且操作方便，结果可以图示，比较直观。

洛文斯顿作业治疗用认知评定（LOTCA）最先用于颅脑损伤后患者认知功能的评定，是目前较为优秀的方法。

优点：效果肯定、项目简化、易操作、需时少，重视指导评价后的治疗，能与治疗密切结合。

检查内容（4个方面）：①定向检查②知觉检查③视运动组织检查④思维运作检查(三)注意功能的评定根据参与器官的不同，可将注意分为听觉注意、视觉注意。

1.视跟踪和辨认测试（1）视跟踪：让患者看着一光源，将光源向患者左、右、上、下移动，观察患者随之移动的能力，每个方向评1分，正常为4分。

视跟踪和辨认测试（2）形态辨认：让患者临摹画出一根垂线、一个圆、一个正方形和大写字母 A，每项评1分，正常为4分。

（3）字母划消测验：操作方法：给患者一字母列，在每行中有52个英文字母，共6行，测试字母大小应按规格；每行有18个要划消的字母，随机地分散在每行字母中；要求患者尽快地把目标字母划掉。

根据速度、划错数和划漏数评分，100秒内划错或划漏超过1个为注意有缺陷。

注意功能的评定2.数或词的辨认测试（1）听认字母：治疗师在60秒内以每秒1个的速度念无规则排列的字母，其中有10个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时举一下手，举手10次为正常。

（2）重复数字：治疗师以每秒1个的速度给患者念随机排列的数字，从两个开始，每念完一系列让患者重复一次，直到进行到患者不能复述为止。

复述不到5个数字为异常。

（3）词辨认：向患者播放一段短文录音，其中有10个为指定的同一词，让患者每听到此词时举一次手，举手10次为正常。

3.声辨认（1）声认识：向患者放一段有嗡嗡声、电话铃声、钟表声和号角声的录音，让他每听到号角声时举一下手，号角声出现5次，举手不到5次为有缺陷。

（2）在杂音背景中辨认词：向患者放一段有喧闹集市背景声的短文，内容和安排类似上述“词辨认”，其中亦有10个指定的词，让患者每听到此词时举一下手，举手不到8次为有缺陷。

（四）记忆功能的评定1.韦氏记忆量表（WMS）该量表共分10项分测验，分别测量长时记忆、短时记忆和瞬时记忆。

该量表的特点是对各个方面的记忆功能都予以评定，其结果也有助于鉴别器质性和功能性的记忆障碍。

2.Rivermead 行为记忆测试（RBMT）是日常记忆能力的测试，包括11个项目，主要检测患者对具体行为的记忆能力，是一简易、可靠和可行的记忆功能评定方法。

可帮助治疗师了解患者在日常生活中因记忆功能障碍所带来的影响。

3.临床记忆量表用于成人（20～90岁）。

包括5个分量表：指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认和人像特点联系回忆。

各个分量表都是检查持续数分钟的一次性记忆或学习能力。

可以鉴别不同类型的记忆障碍，并对大脑功能障碍评定提供参考数据。

4.记忆的单项能力评定法分别评定符号转化、规律记忆、机械记忆、视觉再生等10种记忆功能的评定，并对记忆结果作出综合的评定。

（五）思维的评定1．从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。

2．将排列的字、词组成一个有意义的句子。

3．比拟填空或给出某些词语的反义词。

4．成语或谚语的解释。

5．假设突发情况下的如何应变，如上班路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。

（六）失认症的评定失认症：是对事物、人体认识能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。

主要有单侧忽略、疾病失认、视觉失认和Gerstmann综合征等。

1．单侧忽略是患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置关系不能辨认。

评定方法：①Albert划杠测验；②字母删除试验；③高声朗读测验；④平分直线测验；⑤临摹测验；⑥日常行为观察等。

2．疾病失认是患者不承认自己有病，因而安然自得，对自己不关心，淡漠，反应迟钝。

评定主要根据临床表现。

3．视觉失认是患者对所见的物体、颜色、图画不能辨别其名称和作用，但一经触摸或听到声音或嗅到气味，则常能说出。

评定主要根据临床表现。

4．Gerstmann综合征包括左右失定向、手指失认、失写和失算四种症状。

（1）左右失定向：检查者叫出左侧或右侧身体某一部位的名称，让患者按要求举起相应部位，或由检查者指患者的一侧肢体，让患者回答是左侧还是右侧，回答不正确即为阳性。

（2）手指失认：检查前先让患者弄清各手指的名称, 然后检查者说出不同手指的名称,请患者伸出相应手指, 回答不正确者为阳性。

（3）失写：让患者写下检查者口述的短句，不能写者为阳性。

（4）失算：让患者心算，从65开始，每次加7，直到100为止，不能算者为阳性。

（七）失用症的评定失用症：是在运动、感觉、反射均无障碍的情况下，患者不能按命令完成学会的动作。

常见的有结构性失用、运动失用、穿衣失用、意念性失用等。

评定可通过模仿动作、执行口头指令情况进行评定。

（八）严重认知障碍的评定颅脑损伤后严重认知障碍又称外伤性痴呆，指的是注意、记忆、思维、言语等认知领域出现严重的障碍，而且影响到患者的日常生活活动和社会交往。

可用简明精神状态检查（MMSE）来进行筛查。

MMSE共有30个项目，主要是检测定向力、计算力、理解力及记忆力等。

三、情绪障碍评定抑郁——可用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评定焦虑——可用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行评定四、行为障碍评定对于颅脑损伤患者行为障碍的评定，主要依据患者的临床症状。

颅脑损伤常见的行为障碍五、运动功能评定颅脑损伤所致运动障碍的评定与脑卒中或脑性瘫痪所致运动障碍的评定相似六、日常生活活动能力评定基本ADL（BADL）评定可用Barthel指数，但由于颅脑损伤患者多有认知障碍，故更宜选用含认知项目的评定量表，如功能独立性评定（FIM）。

工具性ADL（instrumental ADL）可用社会功能活动问卷（FAQ）。

七、言语功能评定颅脑损伤患者言语障碍的筛查和评定方法对构音障碍者可采用河北省人民医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定方法，主要观察咳嗽反射、吞咽、流涎、呼吸、唇颌运动等，及发音、拼读字、词的能力，正常语量100个字/分钟（50个字/分钟为不正常），拼读以汉语拼音为准。

对失语症患者一般按“口语表达——口语理解与阅读理解——书写”的顺序进行评定。

八、颅脑损伤预后评定颅脑损伤患者预后评定常采用综合评定量表和临床预测 1.综合评定量表该量表最低分为7分，最高分为36分。

7～19分为预后不良；＞25分为预后良好；20～24分为不能判定。

综合评定量表内容评分 内容评分 Ⅰ．GCS 评分 Ⅱ．脑干反射A 额-眼轮匝肌反射B 垂直性眼反射C 瞳孔对光反射D 水平头眼反射E 眼心反射 Ⅲ．运动姿势 A 正常 B 去皮质强直C 去大脑强直或弛缓性麻痹Ⅳ．生命体征 A 呼吸 正常＞30次/分钟 病理性呼吸3～15 5 4 3 2 1 2 1 0 2 1 0B 体温 正常 38～39℃ ＞39℃C 脉搏 60～120次/分钟 ＞120次/分钟 ＜60次/分钟D 血压 正常＞20/12kPa ＜12kPa Ⅴ．年龄 0～20岁 21～40岁 41～60岁 ＞60岁3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 02.临床预测 可以依据症状、体征、电生理检查结果及临床用药情况等方面推测颅脑损伤患者的预后。