咳嗽之辨证论治

咳嗽之辨证论治

第一节内虚咳嗽

对于内虚咳嗽，宜先就其证状，以明其病位所在脏腑之标本，再析其气血盛衰，寒热演变实况，辨其阴阳之虚实，而后按证论治，始为适当。关于咳嗽病位所在，如前所言，固当在肺，然与他脏，亦每多关联，故尚须识其标本之所在。明张景岳说：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不知治他脏而单治肺，则真阴何由以复，阴不复则咳终不愈。”又说：“凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何谓阴分？五脏之精气是也。然五脏皆有精气，而又惟肾为元精之本，肺为元气之主。故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以极于肾；五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以极于肺；肺肾俱病，而他脏亦不免矣。所以劳损之嗽，最为难治，正以其病在根本，而不易为力也。病在根本，尚堪治不求本乎？”此不仅说明内伤咳嗽，病根所在脏腑之标本，更涉及气血与阴阳，所论大体尚是，而治本之说，弥足珍贵。惟其治疗，则每偏重于阴虚，所立诸方，方方重用熟地，对于因阳虚而致咳嗽者，则未尽适当。个人经常在临证中，每见口干舌燥，甚至齿缝流血，身大热之证状，但却不渴，不思水饮，即渴亦喜饮热汤，冷物全然不受者，此即虚火上冲之征，以滋阴降火方剂治之，其热不退，而病反增，若以回阳降逆方治之，其病立愈，即此更足证专事滋阴之误。

据临床实践，有一类内伤患者，其咳嗽由清阳不升，浊阴不降，闭塞清道而成，只宜辛甘化阳之品，荡去阴邪，清升浊降，咳嗽自已，可见并非皆本于阴分。故对于内虚咳嗽，既须识其脏腑之标本，又要辨其阴阳之虚实，始能施治而无误。

内虚咳嗽，如何识别其阴阳虚实之情，根据各家所论，及个人临床经验，可大致加以归纳。

即凡阳虚之人，大都形容瘦减，肌肤苍白，面色萎黄，或晄白，

或黑，印堂青黯，虚怯无神，嘴唇乌白，或乌紫，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，即有烧热，两颧常赤，多在午后，食少腹痛。或者不思饮食，口多涎液，不渴少饮，即饮亦喜热汤，二便自利，自汗肢冷，频发咳嗽，痰多涎沫，或者清稀，甚至痰中带血，或咳血、吐血。舌质大多淡白或淡红，舌苔粉白，或者乌白，或者黄腻，若阳虚极，则津液亦干枯。脉多浮空细数，沉迟无力。亦即水旺火衰之征。

阴虚之人，大多面赤唇红，肌肤多干燥，精神不倦，声音响亮，口臭气粗，饮食易消，恶辛辣热物，息数身轻，焦躁发热，虚烦不眠，二便不利，口渴饮冷，咽干舌燥，少有津液，咳嗽费力，吐痰胶粘，痰少而黄，或干咳无痰。若阴虚极，则亦咳血、吐血，或痰中带血。舌质鲜红，或者红绛，舌苔干黄或黑黄，亦有现红殊砂点者，甚者舌起芒刺。脉多浮洪数急，或长大。亦即是火旺水涸之象。

然阳中有阴，阴中有阳，阴阳错杂，必须细心分辨。否则，差之毫厘，失之千里。固然此所论列，仅一粗浅概略，如能本此以细辨，虽不中，亦不远矣。

至于治疗大法，景岳提出：“内伤之嗽，其来徐，因于阴虚，宜补宜和，其治难”之说，亦不足取。喻嘉言谓：“内伤之咳，治各不同，火盛壮水，金虚祟土，郁甚疏肝，气逆理肺，食积和中，房劳补下，用热远热，用寒远寒，内已先伤，药不宜峻。”是与治外感咳嗽不同之处，故须识其脏腑标本，阴阳虚实，始能措手。以下即按五脏阴虚阳虚两大类型分别论治，而《内经》所谓五脏咳而不已，则移于六腑之咳，亦各有不同证状，所述虽仅片言只字，颇有足珍。仍本《内经》五脏六腑各有所合之说，即肺合大肠，心合小肠，脾合胃，肝合胆，肾合膀胧，三焦并入各脏论述，不再另行详析，以免繁琐。

一、肺咳

《内经》咳论谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止乎肺，而亦不离乎肺也。实以肺朝会百脉，主周身之气，为呼吸出入门户，吐浊吸清，以使营血常新，水精四布，气血和畅，周流无间，位居五脏之巅顶，故称为五脏之华盖。其体轻虚，其性清肃，最易受伤，故又称为娇脏，而伤

则常病咳嗽，《内经》谓：“肺在变动为咳。”“肺病者，喘咳逆气。”故咳乃肺最常见之病。至其证状，则《内经》谓：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”可谓要言不繁。其咳多因虚而致，或因虚而甚。唐容川谓：“外因之咳，不过其窍闭塞，肺气不得达于肤表，于是内奔喉间而为咳，其于肺之本体，固未常受伤也。至于内因之咳，则由于制节不行之故。”而制节不行，则谓由于“肺中阴液不足。”是即由肺阴受伤而咳。唐氏所论，偏于肺之阴虚致咳，而遗漏肺之阳虚致咳，即不能谓为赅备。尚有肺气不足，肺阳偏虚所致之咳，以及阴损及阳，阳损及阴之咳，均宜参照前述辨认阴虚、阳虚要点，对证施治，始为适当。

审其果系肺气不足，肺阳偏虚而致咳嗽者，多吐白泡沫清痰，力乏喘促、胁胀，语言气短，身但寒无热，面部浮肿。舌苔白腻，脉现迟微。法当辛甘助阳，温补肺气。轻则姜桂汤，以扶肺阳，阳旺而咳自止。如咳嗽甚，痰多而清稀，则加入茯苓、半夏以通阳利水，降逆化痰而止咳。如泄泻畏寒，脉见细微，而咳嗽不已者，宜再加肉桂，助阳止咳。如咳血、唾血。法当辛甘化阳，苦甘化阴，用甘草干姜汤，以止血化血而宁咳。又肺脾为子母之脏，肺金之虚，常影响及于脾，子令母虚也。除现喘促外，为痞满，为泄泻畏寒。凡脉见虚弱，证见虚寒，而咳嗽不已者，皆不必止咳，但补其阳，而咳嗽自止，宜附子理中汤治之。

上述姜桂汤、甘草干姜汤、附子理中汤三方，为统治肺阳偏虚咳嗽之剂，即咳嗽见血者亦可用，此乃“气盛能摄血”,“甘温除大热”之理。陈修园谓：“血虽阴类，运以阳和，心肺之阳一宣，如日月一出，嚼火无光，诸般邪热自除，血自不扰而循经矣。”个人临床上常用姜、桂、附之类辛热药味，治疗咳嗽之偏于阳虚者，疗效卓著，是以用之而不疑。亦有由于肺阴偏虚，火旺灼金而致咳嗽者，大多干咳无痰，烦热喉痛，喉之痛由于火旺，肺之咳由于火迫，无痰者火盛而津枯，或吐痰胶粘而黄，气粗喘促，便结喜冷。舌苔干黄，脉洪大，有时现数。法当养阴清热，润燥生津，贝母散加减治之。如咳痰不出，结在喉间，热甚伤津，大便结燥，小便黄浊，则宜加知母清热，麦冬

保肺生津。若咳嗽而痰中带血、唾血者，则又当于上方加入荷叶、柏叶、竹茹，以止血而宁咳。

如肺久燥热，咳嗽不愈，常移热于大肠而成肺燥肠热之证。肺燥移其邪热于大肠，表分受邪，渐及里分，其势自然，患者定多烦渴，皮肤不泽，大便胀甚，欲下不下，上则喉痒干咳，胸胁窜痛，下则腹痛泄泻，而又艰涩，肛门热痛，宜大承气汤下热存阴，加桑皮、杏仁、麻仁清润肺燥，则咳嗽自止。如肺久虚寒，咳嗽不已，则大肠亦受之。大肠咳状，咳而遗矢。大肠者，肺之腑，为传导之官，是以上逆则咳，下逆则遗矢。应如李东垣谓：用赤石脂禹余粮汤固涩止咳。

肺为娇脏，乃五脏之华盖，喜温恶寒，最易受伤。故护理时，须谨避六淫侵袭，以免加重肺之咳。肺阳偏虚者，忌吃生冷瓜果；肺阴偏虚者，忌食辛辣椒姜厚味。对含碱性食品，亦当少吃为佳。

方解：

（一）姜桂汤

生姜桂枝

姜桂汤一方，主旨在扶上焦之阳。肺居上焦，为五脏之华盖，一元之气不足于上，而上焦阴气即旺，阴气过盛，阳微力薄，则发为咳嗽。生姜辛温，行阳分而祛寒，助肺气，主咳逆。桂枝辛甘而温，气薄升浮，主上气，咳逆结气。故叶天士谓：“桂性温肺，肺温则气下降而咳逆止矣。”桂枝与生姜同气相应，扶阳止咳之力极强。

加减法：入茯苓则健脾行水，入半夏能降逆化痰，入肉桂补命门相火，益阳消阴，治沉寒痼冷，咳逆结气。因证化裁，固无不可。

（二）甘草干姜汤

炙甘草炮姜

甘草干姜汤一方，仲景以治误吐逆烦躁而厥者，又治吐血，治中寒，治拘急，治筋挛，治肺痿，治肠燥。取其辛甘化阳，苦甘化阴之用也。干姜辛温，辛与甘合则从阳化。干姜炮黑，则变辛温之性而为苦甘，苦与甘合则从阴化。汪昂谓：“炮姜辛苦大热，除胃冷而守中，温经止血，定呕消痰，去脏腑沉寒痼冷，能去恶生新，使阳生阴长，故吐衄下血，有阴无阳者宜之。”又血色红，其性见黑则止。甘草主