围术期过敏反应及其处理

CAST 嗜碱性粒细胞活化试验
原理：由于IgE介导和非IgE介导的两类过敏反应均可发生 嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标 记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程
度，是最佳观测指标[5-6]
CAST利用上述原理，用流式细胞技术观测CD63的增加， 识别诱发过敏的药物 灵敏度、特异度均较高，前景广阔
入室后NBP 105／68 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95％ 静脉输注6％羟乙基淀粉130／0.4溶液 10 ml／min 面罩吸纯氧(6 L/min) 麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚120 mg、 罗库溴铵40 mg 2 min后行气管插管，机械通气，VT 6～8 ml/kg，RR 12 bpm 麻醉维持：吸入2％七氟醚，持续输注异丙酚2.5mg-1〃kg-1〃min-1
液体分泌增加
喉痉挛
支气管痉挛 肺内哮鸣音、湿啰音
循 环 系 统 表 现
低血压 心动过速
为在 唯 一 特 征病 。例 中 ， 心 血 管 表 现
[2]
10.5%
严重心律失常
循环衰竭
[2] Laxenaire M, et al. Anaphylaxis during anesthesia. Results of 2 years survey in France. British Journal of Anesthesia,2001;87: 549-556.
吸人8％七氟醚，静脉注射瑞芬太尼20µg和琥珀胆碱100mg 行麻醉诱导；吸入3％七氟醚，静 脉 输 注 瑞 芬 太 尼 0.1～0.5µg〃kg-1〃min-1维持麻醉，未给肌松药；术中患者生 命体征பைடு நூலகம்稳，顺利完成手术
结束语
至今，过敏反应无有效预防方法， 麻醉前详细询问病史，加强用药后的 观察，早期诊断，及时采取有效措施 等非常重要
2、过敏的表现是什么？ 3、如何治疗围术期过敏？
定 义
围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、
全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球 蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。
由IgE 介导的反应
非IgE 介导的反应
2008版
围术期常见的过敏原
发生率(%)
肌松药 天然乳胶
目前国际公认的诊断标准
予以麻醉药物后15min内出现了： 皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任 意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确诊 断为围术期严重过敏反应[3]。
既往史及 临床表现
过敏反应 血清类胰 蛋白酶
RAST
皮肤试验 CAST
[3] Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? [J] Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21:363-368.
血 清 类 胰 蛋 白 酶
过敏原的诊断
皮肤试验 血清学试验
RAST 皮肤试验 CAST
RAST IgE介导的放射性过敏原吸附试验
可证实IgE抗体的存在， 用于诊断IgE介导的严重过 敏反应特异性较高，但目前 临床上少有麻醉药物相关的 检测项目，且敏感度较差， 应用受限，仅供科研[4]。
[4] Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective [J]. Clin Exp Allergy, 2009, 39:325-344.
2周后再次安排手术
（第二部分）
对上次麻醉诱导和维持期间使用的液体和药物进行皮肤试验
分别皮下注射以下药物0.1 ml： 6％羟乙基淀粉130/0.4、 1mg/ml异丙酚、0.01mg/ml咪达唑仑、0.005mg/ml芬太尼、 1 mg/ml罗库溴铵 15 min后罗库溴铵注射部位皮丘红肿，直径超过1cm，皮肤试 验阳性，其余药物皮肤试验均为阴性
机械通气15 min时，气道压骤升至30～35cm H2O，听诊双肺呼吸音粗， NBP 80/25 mmHg，HR 100 bpm 静脉注射麻黄碱12 mg NBP继续下降 静脉注射间羟胺0.5 mg后，NBP 60/23 mmHg，HR 110 bpm 皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克 静脉注射肾上腺素100 µg、地塞米松20 mg和甲泼尼龙160 mg，静脉输注乳酸 钠林格氏液20 ml/min，持续输注肾上腺素0.05～0.08 µg〃kg-1〃min-1， NBP升至 80-100/30-45 mmHg，HR 100～110 bpm，Sp02 96～100％， 生命体征逐渐平稳
皮肤试验
依然是检测IgE介导的过敏反应的金标
准[7]，通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑
过敏原进行接触来诊断
皮内试验
点刺试验
[7] Dewachter P, Mouton-Faivre C: What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:363–8.
Minerva Anestesiologica, 2004, 70:285-291.
话说，奥巴马总统退休 后做了麻醉医生，偶遇 前总统克林顿先生……
老兄，听说你有 过敏史？
老弟，实不相瞒， 是安全套……
啥东西撒？
处 理 严 重 过 敏 性 最 重 要 的 原 则
即刻处理 原则
第 切一 断时 过间 敏脱 原离 和
第 肾一 上时 腺间 素应 用
确 保 A B C
扩 容
过敏性休克的 首选药物
肾上腺素
激动α1肾上腺素能受体，收缩动静脉，↑血 压和冠脉充盈量，↓血管神经性水肿 激动β1受体， ↑心率和心肌收缩力 激动β2受体，扩张支气管， ↓炎症介质释放 提高肥大细胞和嗜碱细胞中cAMP的水平，抑 制组胺、白介素的释放
实验室诊断手段： 血清类胰蛋白酶(tryptase)检测有重要作用
类胰蛋白酶 在 肥大细胞 被激活后 释放出 细胞 外，与其他介质一起 参与 过敏反应。在出现过敏 反应后0.5～1.5h达峰，12～14h后恢复基线水 平。
故需要检测： 过敏反应即刻 过敏后1～2h 过敏后24h
血清类胰蛋白酶 >25μg/L
皮下注射或肌注0.5～1mg，也可用0.1～
0.5mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml），
如疗效不好，可改用4～8mg静滴（溶于5%
葡萄糖液500～1000ml）
儿童建议以0.1vg/kg 〃 min剂量给予
后期处理
抗 组 胺 糖 皮 质 激 素
血 管 活 性 药
Β2
受体
扩 容
激动剂
病例分析
止咳药过敏史
福尔可定猜想
高 危 因 素
•挪威 •瑞典 •多克隆增强效应>>>IgE ↑ ↑ •2007年
热带水果过敏史
乳胶—水果综合征
高 危 因 素
危险因素与可能过敏原
危险因素或事件 相关物质
对鸡蛋/大豆乳剂过敏
明胶过敏 既往全麻后过敏史 多种药物过敏综合征 全麻过敏的家族史 对化妆品过敏 既往全麻史
[5] Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. F low-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide [J]. Allergy, 2006, 61:935-939. [6] Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. Anaphylaxis during anaesthesia: Diagnostic Approach [J]. Allergy, 2007, 62:471-477.
暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.05～ 0.08 µg〃kg-1〃min-1，NBP 90-100/50-65 mm Hg，HR 80-90 bpm 12 h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水 肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用 24 h后转回骨科病房
疑 问： 1、案例中的患者对什么过敏？
作出判断
过敏反应？
A气道 B呼吸 C循环 D残障 E暴露
严 重 过 敏 反 应 处 理 流 程
诊断： ◆急性发病 ◆危及生命的气道/呼吸/循环问题 ◆通常有皮肤/皮疹等表现 ◆呼救 ◆平卧位 即刻注射肾上腺素
即刻处理
◆气道—呼吸—循环 ◆脱离所有可疑过敏原 ◆静注肾上腺素
后期处理
◆补充血容量 ◆抗组胺治疗 ◆糖皮质激素 ◆血管活性药物 ◆β2受体激动剂
丙泊酚
人工代血浆制品 所有药物 所有药物 所有药物 肌松药 肌松药
麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数 分钟内迅速出现，主要表现为三大系统症状：
临 床 表 现
皮肤黏膜 呼吸系统
循环系统
皮肤潮红
皮肤 黏膜 表现
各种皮疹大风团样丘疹
皮下血管神经性水肿
全身皮肤水肿
鼻、眼、咽喉粘膜水肿
呼 吸 道 表 现
12.1 8 3.7 2.7
69.2
抗生素
镇静药 胶体 阿片类镇痛药 局麻药、鱼精蛋白、抑肽酶
0
1.4
2.9 20 40 60 80
危险因素
由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达 1/3,500～1/13,000，死亡率可达6%，是围术期 风险增高的重要因素。
静脉全麻药
局部麻醉药
麻醉药
吸入全麻药
麻醉前用药
高 危 因 素
既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史[1] 合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性 荨麻疹--血管性水肿等[1] 化学制品过敏史
[1] Licardi G, Lobefalo G, Di Florio E, et al. Strategies for the prevention of asthmatic, anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/ or contrast media [J]. Investig Allergol Clin Immunol, 2008, 18:1-11.
围术期过敏反应及其处理
武汉大学 中南医院 麻醉科 2012级 硕士研究生 张怀奇 导师：王焱林 教授
病例分析
患者，女性，29岁，60kg， ASA I级，因L4-5椎间盘突出症 拟行L4-5椎间盘后路减压、融 合、内固定术。
（第一部分）
心肺肝肾功能和各实验室
检查结果均未见异常。 无手术史、药物和食物过 敏史。 无术前用药。
致谢
上述内容感谢 孙大金.麻醉期间的药物过敏反应，国际麻醉与复苏杂 志, 2007, Vol28, No.5: 477-480. 赵晶.（围术期过敏反应及其处理）围术期过敏反应再认识，协和 医学杂志，2011，vol2, NO.4:380-381.
Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anesthesia.