解剖整理—头颈部

头部（3-4分）头部分区：颅（考察颅顶和颅底，颅内不考）和面其中，颅顶包括额顶枕区和颞区额顶枕区层次皮肤浅筋膜帽状腱膜(epicranial aponeurosis)及颅顶肌（枕肌，额肌）——头皮腱膜下疏松结缔组织——连接头皮和颅骨外膜(1)范围较大，炎症及出血已广泛蔓延(2)通过导静脉emissary v与颅骨板障v和颅内硬脑膜窦相通,可向颅内扩散颅骨外膜与颅缝紧密愈合，故骨膜下血肿常局限说明：1.帽状腱膜若撕裂，尤其是横向裂口因额枕肌牵拉而裂开。

故缝合头皮应当注意对帽状腱膜做切口时，亦可利用其横向裂口较大来处理1.浅筋膜内有血管因为浅筋膜内被脂肪分成笑个，所以感染时不易扩散，出血断端不能自行回缩闭合，出血较多，须压迫止血前组滑车上art,v,n supratrochelear art,v,n（眼动脉，眼神经的分支）眶上art,v,n supraorbital art,v,n后组枕动脉伴枕大神经occipital art ,greater occipital n外侧组耳后血管枕小神经posterior auricular a,v & lesser occipital n意义1.颅顶血管神经常常以颅顶点位中心，所以麻醉时须多点麻醉，止血时以出血点为中心，环形压迫。

2.做切口时，应多取与血管平行的走向切开3.皮瓣常保留颅顶区，以周围为蒂，以保持皮瓣的血供颞区层级皮肤，浅筋膜，颞筋膜(temporal fascia)，颞肌(temporalis) 颅骨外膜说明：1.浅筋膜内血供神经耳前组颞浅动静，耳颞神经伴行出腮腺superficial temporal art,v & auriculotemporal n耳后组耳后动静脉&枕小神经意义1.耳轮脚（crus of helix）前方可进行局部阻滞麻醉----颞浅神经2.颞筋膜和颞肌致密，当颅内骨折时，处理骨后，可直接缝合颞筋膜和颞肌，足够保护脑组织3.翼点pterion 4骨汇合额，顶，颞，蝶frontal, parietal, temporal，sphenoid bone颧弓zygomatic arch以上两横指处此处为颅骨薄弱部分，内面脑膜中动脉沟sulcus for middle meningeal art，通过脑膜中动脉前支middle meningeal art 骨折可造成硬膜外血肿甚至蛛网膜下隙血肿面部重点腮腺咬肌区面部浅层血管神经面部浅层皮肤与浅筋膜内有神经血管，腮腺管穿行血管（颈外动脉---）面动脉facial art---内眦动脉angular art下颌骨下缘和咬肌前缘相交处可触及搏动，此处亦可压迫止内眦静脉---面静脉---下颌角下方与下颌后静脉前支anterior branch of retromandibular v汇合---颈内静脉面静脉及翼丛及颅内海绵窦交通见课本P28 危险三角两侧口角至鼻根的部位翼丛pterygoid plexus 颞下窝内,翼内/外肌与颞肌之间。

收纳上颌art伴行静脉---上颌v---回流至下颌后v神经运动神经面神经支配面肌和颈阔肌（面神经颈支）因腮腺分为三段茎乳孔stylomastoid foramen出颅至入腮腺前---腮腺内以两干成丛再分5组—腮腺浅部上缘出颞/颧/颊/下颌缘/颈支temporal/zygomatic/buccal/marginal mandibular branch感觉神经三叉神经trigeminal n出孔的神经眶上/眶下/颏神经supraorbial / infraorbital /mental n 出孔时约在一条直线眶上切迹/ 眶下孔/颏孔supraorbital notch / infraorbital foramen/ mental foramen 三叉神经分眼/ 上颌/ 下颌神经ophthalmic / maxillary / mandibular n分部面前部分别以眼裂，口裂为界结合课本图P11 1-5面侧部（自前向后）眼神经-额区，上颌--面侧部前面下颌---面侧部后面腮腺咬肌区腮腺parotid gland位置上缘紧邻颧弓外耳道颞下颌关节--- --- 若有炎症，相毗邻的结构可以互相影响深部凸向咽，至咽外侧间隙咽旁间隙分界下颌骨后缘或者面神经丛------ 可以下颌支后缘为定位腮腺的标志表面腮腺鞘为颈筋膜浅层及封套筋膜形成，浅层致密深层薄弱-----炎症易向深部穿入鞘紧密结合腮腺并分间隔入腺实质----脓肿常局限在一处，可引起剧痛，常切开引流深面腮腺床parotid bed包括茎styloid process及其诸肌及韧带,颈内动静脉,舌咽/迷走/副/舌下神经---颈动脉鞘包裹穿经结构纵行颈外art，颞浅art,v 下颌后v ，耳颞n横行上颌art,v，面横art,v, 面神经分支，耳颞n注：面神经在腮腺内两干成从又分5支，下颌后静脉在腮腺内由颞浅和上颌汇合又分两支(前支+面v—颈内v，后支+耳后v---颈外v) 手术时应注意保护面神经---- 损伤则相应区域面肌可能瘫痪姜老师未提到上颌动脉分支，以及下颌神经四个感觉支，可能不考，但现列如下：(颈外art---) 上颌art maxillary art ---入翼腭窝下牙槽art 脑膜中art + 颊art + 上牙槽后art 眶下art卵圆孔出颅---运动支--咀嚼肌感觉支颊n 耳颞n（环绕脑膜中art）舌n(接鼓索chorda tympani) 下牙槽n—颏n 颈部>10分问答+选择浅层皮肤，浅筋膜颈阔肌血管神经（在颈阔肌platysma深面）浅静脉颈前静脉anterior jugular v 在胸骨上间隙suprasternal space合为颈静脉弓jugular venous arch在胸锁乳突肌表面伴行耳大n greater auricular n颈外静脉external jugular v = 下颌后v后支+ 耳后v浅神经颈丛皮支枕小n lesser occipital n 勾绕副神经耳大n greater auricular n 伴颈外v颈横n ，锁骨上n这4条自胸锁乳突肌后缘中点浅出-----称此点为神经点即为皮支阻滞麻醉的穿刺点面神经颈支cervical branch of facial n 支配颈阔肌深筋膜即颈筋膜cervical fascia 或称颈深筋膜（姜老师未特别强调，这里附下）颈筋膜浅层superficial layer 即封套筋膜包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成肌鞘；以两层包绕下颌下腺和腮腺，形成腺鞘；在胸骨柄上缘分两层附于前后缘，形成胸骨上间隙（内有颈前v，颈静脉弓,淋巴，脂肪组织）颈筋膜中层Middle layer 即气管前层pretracheal layer 又称内脏筋膜舌骨下肌群深层，包绕咽，食管颈部，喉，气管颈部，甲状腺，甲状旁腺。

形成颈动脉鞘carotid sheath 内有：颈总动脉，颈内动/静脉，迷走n前下部：气管前筋膜pretracheal fascia 形成甲状腺假被膜后上部：颊咽筋膜buccopharyngeal fascia颈筋膜深层deep layer 即椎前层prevertebral layer 或椎前筋膜椎前肌和斜角肌前面，形成腋鞘axillary sheath又名颈腋管包绕腋血管，臂丛胸骨上间隙suprasternal space 见颈筋膜浅层锁骨上间隙supraclavicular space 颈筋膜浅层形成气管前间隙pretracheal space 器官浅筋膜和气管颈部间，气管切开必经此间隙内容甲状腺下静脉/奇静脉丛/最下动脉/头臂干/左头臂静脉，小儿还有胸腺上部咽喉间隙retropharyngeal space 椎前筋膜与颊咽筋膜间，外侧有颈动脉鞘在咽壁侧处，称为咽旁间隙（姜老师讲到腮腺毗邻的时候，提到了这里）椎前间隙prevertebral space 脊柱颈部与椎前筋膜间下颌下间隙submandibular space 内有下颌下腺分区固有颈部+ 项区固有颈部又分为若干三角，每个三角的顶都为封套筋膜下颌下三角submandibular triangle境界边下颌骨下缘，二腹肌前后腹anterior &posterior belly of digastric底下颌舌骨肌mylohyoid 舌骨舌肌hyoglossus 咽中缩肌middle constrictor of phargnx 层次皮肤，浅筋膜，颈阔肌，颈筋膜浅层内容下颌下腺血管神经淋巴结下颌下腺submandibular gland 腺鞘由封套筋膜形成,分浅深层.浅层在下颌舌骨肌浅面下颌下腺管duct of ~血管面art 自舌骨大角起自颈外art 在下颌下腺深面前行（一直都在二腹肌深面）面v 伴面动脉如三角，但是在下颌下腺浅面下行舌art lingual art神经舌下n hypoglossal n 二腹肌深面，下颌下腺内下方，下颌舌骨肌和舌骨舌肌间有一段有舌art伴行舌n lingual n 在舌骨舌肌深面颈动脉三角carotid triangle境界边胸锁乳突肌上份，肩胛舌骨肌上腹superior belly of omohyoid，二腹肌后腹底椎前筋膜内侧咽侧壁及其筋膜（颊咽筋膜）层次皮肤浅筋膜颈阔肌封套筋膜内容颈总art及其分支颈内v及其属支舌下n及其降支迷走n及其分支膈n 颈深淋巴颈总动脉common carotid art 颈内v内侧在甲状软骨thyroid cartilage分颈外art 颈内art 分支处有两个感受器：颈动脉窦carotid sinus 压力感受器舌咽神经分支分部颈动脉小球carotid glomus 化学感受器感受CO2分支：颈外art external carotid art 起始处 :甲状软骨上缘分支：甲状软骨上缘~舌骨大角甲状腺上/舌/面art superior thyroid/lingual/facial art二腹肌后缘向后上枕art occipital起始处向内侧咽升art accending phanygeal art颈内art internal carotid art 在颈部无分支经二腹肌后腹深面---下颌后窝---颈动脉管入颅中窝颈内v internal jugular v 大部为胸锁乳突肌掩盖属支：面/舌/甲状腺上/甲状腺中v middle /inferior thyroid v舌下n hypoglossal n二腹肌后腹深面,弓形越过颈内外art前面---二腹肌后腹前端深面下颌下三角弓形发出降支即颈袢上跟superior root of ansa cervicalis迷走n vagus n 位于颈内art 颈总art 颈内v 之间后方具体分支见甲状腺部分副神经accessory n 越过颈内v 浅面或深面至后外支配胸锁乳突肌(还支配肩胛提肌)小结：在颈动脉三角内，舌咽n 主干不入只有分支到颈动脉窦---颈动脉窦支副n 上部飘过舌下n 路过迷走n 可见甲状腺部分肌三角muscular triangle 又称肩胛舌骨肌气管三角边颈前正中线，胸锁乳突肌前缘，肩胛舌骨肌上腹之间底椎前筋膜层次皮肤，浅筋膜，颈阔肌，颈前静脉，封套筋膜，胸骨上间隙（及其内容），气管前筋膜气管前间隙（及其内容）内容舌骨下肌群，甲状腺，甲状旁腺，气管颈部，食管颈部舌骨下肌群（姜老师未特别强调肌肉名称英文附下）infrahyoid muscles胸骨舌骨肌sternohyoid 肩胛舌骨肌omohyoid 胸骨甲sternothyroid 甲状舌骨肌thyrohyoid 除甲状舌骨肌---舌下神经，其余均为颈袢ansa cervicalis 支配甲状腺thyroid gland形态H形左右侧叶+峡部isthmus位置侧叶喉下部和气管上部前外侧甲状软骨中点~6th气管软骨峡部2 nd~4th 气管软骨前方毗邻前面皮肤,浅筋膜,颈筋膜浅层,舌骨下肌群,气管浅筋膜注意 :峡部前面正中宽0.5-1.0cm无肌肉覆盖侧叶后内侧喉和气管，咽与食管，喉返神经recurrent laryngeal n后外侧颈动脉鞘及鞘内颈总art,颈内v，迷走n及椎前筋膜深面的颈交感干意义甲状腺肿大向后压迫气管，食管----呼吸和吞咽困难压迫喉返神经----声音嘶哑向后外压迫颈交感干sympathetic trunk---Horner症患侧瞳孔缩小，眼裂狭palpebral fissure，上睑下垂drooping of upper eyelid/palpebral ，眼球内陷enophthalmus被膜气管前筋膜---腺鞘：甲状腺假被膜----增厚形成甲状腺悬韧带suspensory lig 自身的外膜---真被膜：纤维囊注意：囊鞘与纤维囊之间为囊鞘间隙，内有疏松结缔组织，血管，神经，甲状旁腺甲状腺悬韧带后面或内有喉返神经手术应注意保护n血管与神经颈外art-甲状腺上art superior thyroid art伴行喉上n外支external branch of superior laryngeal n ----侧叶上极art分为前腺支于侧叶前面,分支与对侧支吻合后腺支侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉升支吻合再分胸锁乳突肌支，喉上art+喉上n内支，环甲肌支迷走n---喉上n superior laryngeal n---在舌骨大角分内支+喉上art 入喉，支配声门裂以上的喉粘膜外支安甲状腺上art至前下支配环甲肌,咽下缩肌所以结扎甲状腺上动脉，紧贴甲状腺上极，免伤-喉上神经外支，否则环甲肌麻痹声音低钝锁骨下art—甲状颈干thyrocervical trunk---甲状腺下art inferior thyroid art---至侧叶分为上下支，分布：甲状腺，甲状旁腺，气管，食管迷走n---喉返n---左: 勾绕主动脉弓较垂直上行---环甲关节后方入喉称为：喉下神经右：勾绕右锁骨下art, 较倾斜inferior laryngeal art ---运动支除环甲肌外的所有喉肌----感觉支声门裂以下喉粘膜所以结扎甲状腺下动脉，远离甲状腺夏季，免伤-喉返神经，否则单侧n损伤则声带麻痹，声音嘶哑；双侧损伤，双侧声带麻痹,呼吸困难甲状腺最下art arteria thyroidea ima 起始处不一定低位气管切开或甲状腺手术应注意甲状腺静脉：中下都不伴行art 而是单独走行上静脉伴同名静脉，入颈内静脉中静脉横颈总动脉前方，入颈内静脉下静脉汇入头臂静脉两侧峡部属支---甲状腺奇静脉丛unpaired thyroid venous plexus其他：甲状腺悬韧带后或内有喉返神经, 应避免损伤,否则相应感觉运动功能受损（见甲状腺血管神经）甲状腺血管的结扎上art 和下art （见上）低位气管切开术一般5-6气管软骨，层次皮肤，浅筋膜，颈阔肌，颈前v，封套筋膜，胸骨上间隙（及其内容颈静脉弓）舌骨下肌群，气管前筋膜，气管前间隙（甲状腺下静脉+奇静脉丛+最下动脉，头臂干，头臂静脉，小儿还有胸腺）颈根部root of neck椎动脉三角triangle of vertebral art边外侧前斜角肌scalenus anterior ，内侧颈长肌，下界锁骨下art第一段内容椎动/静脉，甲状腺下动脉，交感干，颈胸神经节cervicothoracic ganglion枕三角occipital triangle边胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘，肩胛舌骨肌下腹上缘内容副神经（颈静脉孔jugular foramen出颅）三角内有枕小神经勾绕支配斜方肌和胸锁乳突肌。