尿道下裂修复手术问题再认识

尿道下裂修复手术问题与再认识
Hypospadias一词是拉丁文用于描述尿道下裂，出现在公元130-201年间。

19世纪末出现较多手术治疗的文献报道，由于认识与技术的局限当时以分期手术为主，仅以解决功能问题为目标。

至20世纪末文献报道的术式达300余种，此外还有大量的改良报道。

以手术次数分类有一期手术、二期手术和三期手术。

以成形尿道材料分类包括有血供的岛状皮瓣、矩形皮瓣和阴茎腹侧尿道板或原位皮肤，无血供的游离移植物包括游离包皮、颊粘膜和唇粘膜等。

上世纪80年代美国费城儿童医院的Duckett将横裁包皮岛状皮瓣一期尿道成形手术推广，其本人成功率达到80%以上，并且做到正位尿道口和包皮分布均匀没有赘皮的良好外观，带来尿道下裂手术修复的重要变革，因此Duckett被称为尿道下裂学家。

尿道下裂的手术修复既是一门复杂精细的技术，也是一门需要深入研究的艺术。

既然与艺术相关联，美感是至关重要的内容。

在一定程度上认识不可能完全统一，根据个人理解和考虑问题的出发点不同，应该允许有不同的观点与争论。

本文仅对尿道下裂手术修复常见问题发表一点个人意见，难免片面，请批判式阅读和参考。

1.阴茎下弯矫正
阴茎下弯是尿道下裂伴随的严重问题，即影响外观也影响功能。

尿道口位于阴茎体远端的轻度尿道下裂可以无阴茎下弯或阴茎下弯轻微。

需要注意目前国内尿道下裂手术病人不同尿道口位置的构成比与国外报道不同。

国外报道远侧型（尿道口位于阴茎头或冠状沟腹侧）占50%，而国内医院虽然此类病人近年比例有所增加，目前一般仅占20%左右。

因此国内目前手术病人以中、重度居多，阴茎下弯比例较高，下弯的程度也较重。

虽然术中人工勃起试验与真正勃起状态存在差异，但仍然是检验阴茎下弯矫正的有效方法，术中应常规进行。

阴茎下弯矫正可通过松解延长腹侧或紧缩背侧完成，一般轻度阴茎下弯保留尿道板的情况下可通过松解腹侧和背侧白膜紧缩矫正，中重度阴茎下弯通过横断尿道板和松解阴茎腹侧瘢痕在部分病人获得完全矫正。

部分病人合并阴茎海绵体发育不对称需要进一步矫正，背侧白膜紧缩是简单有效的方法。

需要注意背侧白膜紧缩的方法，沿阴茎海绵体白膜向背侧游离，将Buck 筋膜和阴茎背侧血管神经束牵起，在阴茎背侧中线及两侧直接缝合白膜3针进行紧缩效果确切。

经Buck筋膜外在12点部位缝合1针紧缩的方法矫正效果并不满意，临床工作中见到大量阴茎下弯残留与此相关。

阴茎海绵体不对称也可以通过切开腹侧白膜，补鞘膜囊组织片或真皮片延长腹侧白膜完成，操作略为复杂。

初次治疗对矫正阴茎下弯重视不足，青春期可能会造成残留阴茎下弯。

再次矫正时往往由于已经成形的尿道短，需要切断，没有修复材料同期修复尿道，只能做尿道造瘘，日后再次尿道成形。

较大的小儿泌尿外科中心在临床工作中此类情况逐渐增多，需要提高认识。

阴茎下弯残留再次矫正时可见到两种情况，一种是阴茎腹侧短缩的尿道板及周围瘢痕组织仍然存在，没有切断和松解，另一种是阴茎海绵体发育不对称，均与首次手术矫正不彻底有关。

阴茎下弯是否青春期会再次出现或加重目前不能确定，需要开展长期纵向的临床研究。

2.尿道修复材料及术式选择
有血液供应的组织成形尿道较游离移植物好，应作为首选。

自体的游离移植物一般仅用于由于多次手术已无修复材料的病人，或重度尿道下裂由于阴茎头小导致阴茎头成形困难的病人。

游离移植物使用时应分期完成手术，一期手术时移植物仅作平铺移植并妥善固定和压迫，确认移植物存活半年以上再缝合卷管成形尿道。

游离移植物不应在移植同期卷管成形尿道，由于不能保证移植物与移植床紧密贴合容易坏死，明显增加手术失败造成尿道下裂残疾的危险。

另外关于多次手术已无修复材料的理解，每位医生不同，实际工作中北京儿童医院每年收拾各地尿道下裂严重并发症或尿道下裂残疾数十例，到目前为止遇到真正没有修复材料需要用游离移植物修复尿道的病例极少。

尿道下裂不同类型不同的病理缺损均有多个针对性的术式可选，不同术式各有优缺点，需要
综合考虑扬长避短，不能期望掌握一、两种术式用于治疗所有病人。

有无阴茎下弯和下弯严重程度是选择术式的关键因素，无或轻度阴茎下弯适合选保留尿道板的术式，如尿道板背侧中线切开腹侧缝合卷管尿道成形术（TIP）或保留尿道板加盖岛状皮瓣尿道成形术(ONLAY);中重度阴茎下弯需横断尿道版可选包皮皮瓣尿道成形术，如横裁、斜裁或纵裁包皮岛状皮瓣尿道成形术（Duckett、Asopa或Hodgson）,包皮皮瓣长度不足时可加用尿道口周边的近端尿道板卷管成形部分尿道（Duplay）;重度尿道下裂合并阴茎发育差阴茎头小时可选分期手术，一期矫正阴茎下弯并在阴茎腹侧预设为下次手术成形尿道准备的尿道床（包括平整的阴茎腹侧皮肤、展宽阴茎头和加深尿道沟），也可同期成形部分近端或远端尿道。

3.一期手术与分期的争论与再认识
首先需要明确现在的分期手术与上世纪40年代的分期手术有本质区别，旧的分期手术是由于当时对疾病认识不足和手术技术的局限不得不分期，而且治愈标准低，仅做功能修复外观很差。

现代的分期手术是针对特殊类型有选择的分期，重度尿道下裂合并小阴茎并缺乏修复材料，一期手术不能完成或预计效果很差有可能造成尿道下裂残疾时主动选择分期，使不能完成的或难度极高的一期手术分解为相对简单的两期手术，从而获得更佳的手术效果，特别是远期效果，是很好的选择。

分期手术对手术失败的尿道下裂残疾再修复也有特殊意义。

必须承认多数尿道可以一期手术修复，并发症发生率完全在可接受的范围，并且远期随访可以达到现今的高标准治愈。

在获得高标准治愈前提下为分解和降低手术难度而分期也是可接受的选择之一，分期手术同样存在学习曲线，在一定程度上可以缩短。

是否分期手术需要根据病人条件和医生手术技术掌握程度选择，避免过度最求一期或分期手术。

4.手术成功率问题
尿道下裂手术修复治愈标准是不断改进的，从站立通畅排尿没有尿瘘，到正位尿道口和外形美观没有赘皮，再到目前的正位纵行裂隙状尿道口，甚至对心理和性心理的影响。

治愈标准不同，成功率就缺乏可比性。

尿道下裂病人术后随访到成年，约50%表示如果能够进一步改善外观，愿意接受再次手术，充分体现手术外形美观的重要，也说明病人对治疗结果并不满意。

大量病人对治疗结果并不满意，说明医生关注的成功率与病人需求并不统一，目前缺乏纵向研究和远期随访。

5.如何理解手术并发症
尿道下裂修复手术是复杂精细的重建手术，术后并发症发生率在15%左右，常见问题是尿道口、尿道憩室、尿道狭窄和阴茎下弯残留。

并发症发生与术式有关，保留尿道板的手术尿道憩室和尿道狭窄较少，包皮成形尿道的术式憩室和尿道瘘发生率较高，成形尿道与尿道之间有吻合口的术式或游离移植物尿道狭窄发生率较高。

需要明确两点，一是并发症不可完全避免，确有一定发生率，二是完全并发症可以治愈。

出现并发症不能认为是手术失败，而是部分性成功。

获得阴茎下弯矫正和重建了大部分尿道是重大进步，完成了治愈目标50%以上任务。

阴茎下弯未矫正并且成形尿道完全不可用的情况才理解为手术失败，出现并发症不能认为是手术失败。

5.远期效果评价问题
除尿道下裂功能性修复或解剖修复以外，影响远期效果评价的主要因素是阴茎外形是否正常和美观，并且直接影响成年后性生活满意度。

尿道成形术后虽无排尿困难但尿流率普遍略低，也是需要关注的问题。

小儿泌尿外科医生对幼儿期完成修复手术的病人应该随访至成年后，对阴茎外形、排尿功能、性功能的满意度以及心理问题给予更多关注，发现问题方能进一步改进，遗憾的是目前这方面的研究很少并且缺乏客观指标。

7.学习和掌握尿道下裂修复手术的三个阶段
初学阶段期望找到一种好术式解决所有病人的问题，过分关注尿瘘而忽略其他，此时需要接受专家培训和指导。

初步掌握阶段能够合理选择术式、不惧怕并且能够修复各种术后并发症，
逐渐熟练掌握多种修复手术及技巧要点，手术成功率逐渐提高。

专家阶段是积累了丰富经验，获得特殊体会、能够实现个体化治疗，并发症低于10-20％，且外形美观符合尿道下裂修复高标准。

尿道下裂修复手术对于有天赋的外科医生仍然是挑战，其学习曲线明显长于腹腔镜手术，每年完成100例以上并需若干年方能成为专家，需要长期培训和积累。

8.目前需要注意的问题
防止两个极端，一个极端是惧怕并发症而畏难不开展，另一个极端是认为尿道下裂修复是没有风险的简单小手术。

尿道下裂修复涉及小儿泌尿外科，小儿外科，泌尿外科和整形外科，应由训练有素的专科或专业医生完成手术，未经系统培训或没有正确认识可能导致灾难性后果。