出院记录模板
24小时内入出院记录模板【范本模板】
24小时内入院出院记录科室: 病区: 床号：住院号：姓名: 职业：性别：婚况：年龄：入院时间:2013-03-21,15：00 民族：记录时间:2013—03-21，18:30 出生地：出院时间：2013-04-11，09:00 主诉：入院情况:入院诊断：诊疗经过:出院情况:出院诊断：出院医嘱：主治医师：住院医师：24小时入出院(死亡)记录书写说明一、。
书写原则:①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录;③如入院超过8小时而未超过24小时,但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。
二、书写要求:1、主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
2、入院情况：①简要介绍起病情况；②入院时症状、体征、辅助检查结果;③有伴随症状的也应书写。
3、入院诊断：主次分明。
4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。
5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果.6、出院医嘱：①下一步治疗要求；②出院带药及用法③复查及随诊情况。
三、24小时入院死亡记录补充说明:1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。
2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲)、中介死因（乙)与原死因(丙）。
因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。
②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因.3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与死者关系.4、参加抢救人员:要求名字及职称、职务。
出院记录（模板）[整理版]
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入院记录00姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
00现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
000缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
000既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
0000平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
康复脑瘫出院记录模板
XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：。
患者出院随访记录
患者出院随访记录
患者姓名：[姓名]
住院编号：[编号]
出院日期：[日期]
1. 基本信息：
- 患者性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 联系电话：[电话]
- 住址：[住址]
2. 出院诊断：
- 主要诊断：[主要诊断名称]
- 其他诊断：[其他诊断名称]
3. 治疗经过：
- 入院后完善相关检查，明确诊断。
- 给予[治疗方案]治疗。
- 经治疗后，患者病情好转，准予出院。
4. 出院时情况：
- 患者一般情况良好，生命体征平稳，无明显不适。
- 出院时，患者或家属已了解出院后的注意事项。
5. 出院后建议：
- 注意休息，避免过度劳累。
- 保持良好的饮食习惯，避免油腻、辛辣刺激性食物。
- 遵医嘱按时服药，如有不适，及时就医。
- 定期复查，不适随诊。
6. 随访记录：
- 出院后第 1 周：电话随访，患者诉无特殊不适，已开始遵医嘱服药。
- 出院后第 2 周：电话随访，患者病情稳定，无特殊不适。
- 出院后第 4 周：电话随访，患者已按时服药，病情稳定。
- 出院后第 8 周：患者来院复查，各项指标均正常，病情稳定。
7. 总结：
患者经过治疗后病情好转出院，出院后遵照医嘱进行药物治疗和生活方式调整。
经过多次随访，患者病情稳定，无特殊不适。
建议患者继续保持良好的生活习惯，按时服药，定期复查。
24小时出院记录模板
患者姓名:吴建水第页病案号:102036 姓名：出生地：性别：入院时间：2009年09月16日16时30分年龄：岁出院时间：2009年09月17日11时00分民族：汉族住院时间：18.5 小时婚否：已婚职业：主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。
入院情况：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。
既往：尘肺10余年，间断保守治疗。
冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年，未正规诊治。
查体：一般情况可。
桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。
腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。
腹平片提示肠梗阻多考虑。
心电图示窦性心律，ST-T异常。
腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变。
血常规：中性粒细胞比率 86.7%。
入院诊断：腹痛原因待查急性阑尾炎？肠梗阻？诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。
腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治。
转入我科后，积极完善术前，向家属详细交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。
患者及家属表示同意手术，术前检查已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。
向家属交待病情及手术相关风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。
出院情况：患者仍诉腹痛。
查体：T 36.4°C，P 76次/分，R 18次/分，Bp 140/ 90mmHg。
桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。
心率76次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。
腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊患者姓名:吴建水第页病案号:102036 音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。
泪道手术出院记录出院小结病历模板
主要症状及体征
因“双眼无痛溢泪10年余。”入院。
体格检查：体温36.8℃，脉搏66次/分；呼吸19次/分；血压130/80㎜Hg，全身情况可。
眼科
专科检查
右眼视力：0.3左眼视力：0.6双眼按压泪囊区无分泌物溢出，泪道冲洗：右眼通而不畅，左眼泪道阻塞。左眼泪道未见硅胶管。双眼睑（-），双眼泪点位正，左眼下泪点红肿，外下方可见一窦道，双眼角膜透明，前房中深，瞳孔3mm，光反射存在，人工晶体位正，玻璃体混浊，眼底视盘色界可，网膜面未见明显出血及渗出。
辅助检查
胸片（2014-04-11本院）：心肺未见异常。
心电图（2014-04-11本院）：窦性心律，正常心电图。
血常规（2014-04-11本院）：WBC4.7×109/L，L33.2％，N57.3％，RBC4.05×1012/L，Hb128g/L，PLT225×109/L。
凝血四项（2014-04-11本院）：PT10.3s，TT19.5s，APTT26.7、尽量避免打喷嚏；
4、3周后复诊冲洗泪道，以后复诊时间门诊告知！
主任医师： 主治医师： 住院医师 ： 日期：2014-04-20
出院时情况
患者诉左眼流泪，偶有痛疼及血丝。眼部检查：左眼睑肿胀（+），内眦部皮肤切口愈合可，下泪小点轻度红肿，硅胶管在位，左侧鼻腔通畅，无渗血，余同前。
治 疗 结 果
治愈；好转； 未愈（包括无变化、恶化）； 死亡 其他（包括检查未治、转院、自动出院）。
出院后
用药及建议
1、典必殊眼液 点左眼 一天二次；左氧氟沙星眼液 点左眼 一天二次；
姓名： 年龄：岁性别：女床号：住院号：眼科B
入 院 日 期2014-04-11出 院 日 期2014-04-20住 院 天 数9
出院记录模板
邢台市xxx医院出院记录（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案）病案号：xxxxxx姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 职业；xx 科别：xxxx病区入院时间：xxxxxxxx出院时间：xxxxxxxx 共住院：xxx天入院情况：主因间断性胸闷伴恶心、呕吐1月余，加重5天入院，既往患“冠心病”病史20年，“高血压病”10年，“糖尿病”5年。
症见胸闷，头晕，气短，两腿无力，恶心，呕吐，口苦，腰痛，寐可，小便调，大便干。
查体：T:36℃P：72次/分R:19次/分BP:140/80mmHg唇无紫绀，舌淡胖，色暗，苔黄厚，脉滑数重按无力。
双肺底未闻及干、湿性啰音。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软无压痛；辅助检查：心电图：窦性心律，下壁供血不足。
入院诊断：中医：胸痹痰湿中阻夹虚西医：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌供血不足2、原发性高血压病2级极高危3、2型糖尿病诊疗经过：入院后西医予扩冠、控制血压、降低心肌耗氧量、降血脂稳定斑块、抑制血小板聚集治疗，中医立法益气健脾、祛湿化浊，兼用活血化瘀药物治疗。
口服汤药与静脉用药相结合，辅以中药硬膏贴敷、针刺、艾灸疗法以缓解症状。
治疗后症状明显缓解。
出院诊断：中医：胸痹痰湿中阻夹虚西医：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病--心肌供血不足2、原发性高血压病2级极高危3、2型糖尿病出院情况：患者诉胸闷伴恶心、呕吐明显缓解，头晕，气短，两腿无力，口苦，腰痛，眠可，大便正常。
查体：T:36.3℃P：75次/分R:17次/分BP:135/85mmHg 唇无紫绀，舌淡胖，色暗，苔薄黄，脉滑。
双肺底未闻及干、湿性啰音。
心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软无压痛；复查心电图：窦性心律，下壁供血不足较来时改善。
出院医嘱：1.节饮食、畅情志、慎起居、摄寒暖。
2.规律服用口服药：单硝酸异山梨酯片20mg日2次口服，硝苯地平缓释片Ⅱ20mg日1次口服，酒石酸美托洛尔片25mg日2次口服，辛伐他汀片10mg日1次口服，速效救心丸10粒日3次口服。
出院记录模板范文
出院记录模板范文出院日期：xxxx年xx月xx日入院日期：xxxx年xx月xx日住院号：xxxxxx患者信息：姓名：xxx 性别：xxx 年龄：xxx诊断：xxx科室：xxx 病区：xxx主治医生：xxx 责任护士：xxx入院经过：患者于xxxx年xx月xx日入院，入院时主诉xxxxx，并 begdiagn后由xxx科收入。
入院时患者意识清楚，神经系统无明显异常。
全身情况一般，查体：双肺呼吸音清，心率xx次/分，心律正常。
诊疗经过：入院后患者积极配合各项检查和治疗，根据临床表现及辅助检查结果，经过以主治医生为中心的科学诊疗团队的共同努力，给予以下治疗措施：①xxx治疗；②xxx药物治疗；③xxx辅助治疗；④xxx康复训练。
患者住院期间，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、X光片、CT等检查结果显示：xxxx。
患者病情稳定，未出现明显并发症及住院期间重要病情变化。
治疗效果：患者住院期间，通过各项治疗措施的综合应用，患者病情得到有效控制。
经过医生和护士的共同照料，患者的症状逐渐减轻，体温正常，心、肺、肝、肾等重要脏器功能恢复良好。
出院指导：1.注意休息，保持良好的作息规律，避免过度疲劳。
2.饮食宜清淡易消化，避免食用过量刺激性食物。
3.加强锻炼，适量运动，提高身体素质。
4.按医嘱服药，定期复诊，保持用药的连续性。
5.保持室内空气流通，减少暴露在污染环境中的时间。
6.保持心态愉快，避免过度焦虑和紧张。
备注：患者在本次住院期间配合治疗积极，病情得到较好的控制，症状逐渐缓解。
在科室医护人员精心照料下，患者情绪稳定，未出现明显的低落和焦虑。
家属配合良好，积极参与康复训练和护理指导。
出院时患者精神状态良好，生活自理能力正常，无特殊情况需要继续留院治疗。
出院记录模板
内分泌 150287
周建鹤教师
女性 2009 10 28 14 00
54岁 2009 10 30 11 10
患者因“颈前部疼痛半个月”入院。
查体：T：36.8℃ P：76次/分R：18次/分BP：140/110mmHg，甲状腺I0肿大，触痛（+），有结节感，未闻及血管杂音。
心肺听诊未及异常。
腹（-）。
余（-）。
血沉示46mm/h,甲状腺超声示气管右侧、甲状腺右侧叶周围多发实质性结节，考虑淋巴结肿大。
1、亚急性甲状腺炎？
2、类风湿性关节炎
入院后抗炎、抗感染、对症支持治疗，并完善各项辅助检查，今日患者及家属放弃治疗，自动出院。
自动出院。
甲状腺外科会诊，不排除甲状腺癌伴并颈部淋巴结转移可能性。
1、甲状腺癌待排
2、类风湿性关节炎
继续治疗。
肝胆科出院记录模板
出院记录
入院时间：具体到分钟，详见体测单
出院时间：亦可见于体测单
住院天数：（出院日期减去入院日期直接天数）
入院诊断：
入院情况：病例特点（患者xxx,老/中/青年男/女性，岁）+临床表现，现病史（叙述至入本科），体查。
诊疗经过：1.患者入院后完善相关检查：（检查结果回报，见于日常病程记录，只需填报数据，不需日常病程记录中对检查数据的分析，多次复查结果，汇报入院及即将出院时数据即可，以便验证入院诊治效果），2.大体介绍入院后治疗措施，中途更改治疗方案和药物时须大致说明，3.叙述患者即将出院时的病情，及出院情况（是否为自行强烈要求出院）
出院情况：患者当前病情描述，包括体查。
出院诊断：须囊括患者入院时及入院后发现或发生的病症（可见于入院记录及日常病程记录）。
出院医嘱：。
出院记录模板
主因头晕、乏力10天，伴右侧肢体麻木无力2天。
查体：T36.5 ℃P78次/分R18次/分BP130/75mmHg，发育正常，营养差。
神清语利，查体合作。
自动体位。
耳目口鼻未见异常。
心肺腹部检查未见异常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧巴氏征、克氏征阴性。
1.脑梗塞
2.高血压
3.糖尿病
入院后积极完善各项检查，根据病史和查体给予：1.活血化瘀，口服阿司匹林抗血小板聚集；2.请上级医师会诊明确诊断。
1.脑梗塞
2.高血压
3.糖尿病
患者无特殊不适主诉，精神饮食好，睡眠二便正常。
查体：BP130/70mmHg，神志清楚，语言流利，心肺腹查体无异常，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧巴彬斯基氏征阴性，克匿格征阴性。
1.规律口服用药
2.有情况随访。
小时出院记录模板
小时出院记录模板患儿姓名：xxx 性别：年龄：出生日期：入院日期：出院日期：主诉：患儿入院时主要症状为xxxxxxx。
初步诊断：根据患儿的症状、体征和相关检查结果，初步诊断为xxxxxxx。
入院情况：患儿入院时一般情况可，神志清楚，无发热、头晕、恶心、呕吐等症状。
查体：体温xxx℃，呼吸频率xxxx次/分钟，心率xxxx次/分钟，血压xxxx/xxxx mmHg，大便次数x次/天，皮肤黄染、巩膜无明显黄染，呼吸音清，心音正常，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛。
初步治疗：入院后，患儿按规范操作进行静脉通路建立，予以输液治疗，保持水电解质平衡。
同时给予相应抗感染治疗，对相关症状进行对症处理。
治疗过程：患儿住院期间积极配合治疗，按医嘱予以药物治疗，定时观察患儿病情变化。
治疗过程中，患儿神志清楚，进食尚可，尿量正常；体温平稳，呼吸平稳，心率齐。
合并症：患儿住院期间，未出现相关并发症。
辅助检查：1. 血常规：红细胞计数x10^12 /L，白细胞计数x10^9 /L，血红蛋白xx g/L，血小板计数x10^9 /L。
2. 肝功能：ALT xx U/L，AST xx U/L，TB xx umol/L，DB xx umol/L，TBIL xx.3. 肾功能：BUN xx mmol/L，Cr xx umol/L。
4.其他辅助检查：（1）EKG：正常。
（2）影像学检查（如CT、MRI等）：（3）其他特殊检查（如骨髓穿刺、脑脊液检查等）：诊断确认：根据患儿的临床表现和辅助检查结果，结合上述初步诊断，确立最终诊断为xxxxxxx。
治疗效果：患儿住院期间病情逐渐好转，相关症状减轻，辅助检查结果呈现正常或向好的变化。
出院情况：患儿出院前一般情况好，体温xxx℃，呼吸频率xxxx次/分钟，心率xxxx次/分钟，血压xxxx/xxxx mmHg，大便次数x次/天，皮肤无黄染，神志清楚，进食良好，尿量正常。
查体：呼吸音清，心音正常，腹软，无压痛、反跳痛。
出院记录模板
出院记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
出院记录。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 主治护士，XXX。
一、入院情况。
患者因XXXXX入院治疗，入院时生命体征稳定，神志清楚，查体无异常。
二、诊疗过程。
入院后，根据患者病情，医生制定了详细的治疗方案，包括XXXXX等治疗措施。
在医护人员的精心照料下，患者病情逐渐好转，各项生命指标逐渐趋于正常。
在治疗过程中，患者遵守医嘱，配合治疗，积极配合各项检查和治疗，表现出
良好的配合意识和治疗态度。
三、出院情况。
患者病情稳定，症状明显缓解，生命体征恢复正常，经医生评估，可出院。
出
院时患者神志清楚，自主活动，无特殊不适感。
四、出院医嘱。
1. 患者出院后需继续按照医嘱进行药物治疗，定期复查，遵医嘱调整治疗方案。
2. 出院后避免过度劳累，保持心情愉快，适当参加体育锻炼，保持规律作息。
3. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。
4. 如有不适，及时就医。
五、出院小结。
患者在本院接受了全面的治疗和护理，病情得到了有效的控制和改善。
出院后需继续注意休息，遵医嘱进行治疗，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生和复发。
以上为患者出院记录，希望患者能够按照医嘱进行治疗和生活，祝患者早日康复！。
外科出院记录模板
出院情况：
经治疗后，患者出院时一般情况可，神清，精神可，饮食
睡眠可，大便通畅，小便正常。便后出血、疼痛症状已消失。查：
伤口敷
料干燥，伤口稍肿胀，无出血及脓性分泌物，余无特殊不适，经请示上级
医师后同意于今日治愈出院。
出院诊断：
1、肛周脓肿；
2、肛瘘
出院医嘱：
1、保持大便通畅、忌久蹲厕所
全身皮肤温湿度适中，无黄染、瘀斑、瘀点、蜘蛛痣及杵状指趾。全身浅
表淋巴结未扪及肿大。心肺腹（—）。查：
肛门右侧臀部弥漫性肿大，9点
位距肛缘约5cm有一小口，有脓液溢出。辅助检查：
血常规：
WBC：11.79×10/L，GR%：81.4%，LY:36.4%，随机血糖：5.4mmol/L，BT:1min，CT:2min。
xxxx
科别外科姓名毛玉平床号2床住院号8519
出院记录
姓名：
xx性别：
男年龄：49岁职业：
居民
入院日期：2014-07-27
出院日期：2014-09-26
共住院：61天
入院时情况：
患者因“肛周红肿、疼痛、流脓12天”入院，入院时T
T：36.6P：70次/分R：20次/分BP：
，急性痛苦
病容，发育正常，营养中等，神志清ห้องสมุดไป่ตู้，步入病房，自主体位，查体合作。
2、本院门诊随访
医生：
第1页
入院诊断：
1、肛周脓肿；
2、肛瘘
住院后治疗情况：
入院后经检查明确诊断后于
2014年07月27日11:00
在骶管麻醉下行第一次肛周脓肿切开引流术，肛瘘切开引流术，肛门皮下
注射xx神经阻滞术，于
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垣曲县人民医院
出院记录
住院号： 49021 姓名：闫娜年龄：33岁性别：女性职业：无业人员
入院日期：2013年05月07日出院日期：2013年05月13日
入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。
患者于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。
入院时生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。
产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。
内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。
辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。
血细胞分析：血红蛋白：L,红细胞×1012/L,白细胞×109/L,中性％，淋巴％，血小板×109/L。
入院诊断：宫内妊娠39+4周G
2P
1
LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血
诊疗经过：入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05-08 08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形， Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。
出院诊断：宫内妊娠39+5周G
2P
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LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血
出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹软，腹部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（-）。
血细胞分析复查示：血红蛋白L，红细胞×1012/L，白细胞×109/L，中性%，淋巴%。
出院医嘱：1.注意休息，加强营养，继续纠正贫血；2.忌盆浴及性生活6周；3.新生儿继续纯母乳喂养4-6个月；4.产后42天门诊复查；5.产后6个月上环；6.避孕3年；7.若有腹痛、阴道出血多等不适随诊。
医师签名：文娟。