全身性疾病的眼部表现 (2)
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《眼科学》国家精品资源共享课
第十六章 全身性疾病的眼部表现（一）
理论授课
李英姿
眼视光医院 李英姿 2012.11.17
眼睛是心灵的窗户
患者2：男 26岁 OU 0.6
患者1：男 40岁 OU 0.6
学时：2 目的要求：
掌握――高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变 的临床表现、治疗原则。
概况
糖尿病 中国4%~11%
糖尿病性视网膜病变
发达国家为主要致盲病之一
○ 20年
I
99%
II 60%
病程长 血糖高，不稳定 血脂高 血压高 妊娠 肾病
眼部并发症
结膜 1）血管变化：微血管瘤 微血管囊 状扩张网状结构 球结膜下
2）血流变化：红细胞聚集 流速减慢 角膜：知觉减弱 上皮易脱落
视网膜组织在新生血 管附近发生纤维细胞
增殖，增殖性玻璃体 视网膜病变
牵引性视网膜脱离
Proliferative
糖尿病视网膜病变国际临床分型
疾病程度 无明显的视网膜病变 轻度NPDR 中度NPDR
眼底表现 无异常 仅有微血管瘤 不单纯有微血管瘤， 但无严重的非增生性改变
糖尿病视网膜病变国际临床分型 （2002）
害，组织严重缺氧致神经 纤维层发生梗死பைடு நூலகம் 预示视网膜病变有迅速发 展的趋势。
黄斑病变
出血、渗出、水肿、 微血管瘤
以黄斑水肿最常见 囊样水肿 、裂孔
在糖尿病视网膜病变 的任何阶段，均可发 生重度黄斑水肿
毛细血管扩张和渗漏
在较重的视网膜病变， 可见毛细血管明显的异 常扩张，粗细不匀和迂 回扭曲，称为
高血压性视网膜病变——急进型HRP
40Y以下青年 视网膜血管显著缩窄，视盘水肿、视网膜水肿 火焰状出血、棉絮斑、硬渗、高血压脉络膜病变 妊娠高血压综合征、急进型高血压、嗜铬细胞瘤
diabetic retinopathy
糖尿病是严重影响人们健康 和生命的常见病
致死或致残率在全身性疾病 中尽次于心脑血管病、 癌症,占第3位
ETDRS对重度NPDR发展到非高危PDR患者的视力进 行分析： 50％以上患者治疗后可避免严重视力丧失（SVL）
DR视力预后
初期NPDR 视力0.3-1.0
50~60岁以上的老年人 40%~80%
全身弥漫性动脉中层玻璃样变性、纤维样变性
动脉硬化
小动脉硬化 常与高血压同时存在 血压缓慢持续升高，长时间不能降至正常
全身小动脉产生一种代偿性的反应性改变（纤维增殖）
高血压性视网膜病变 Hypertensive retionpathy
以体循环动脉压增高为主 （70%眼底改变）
2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变
1个象限发现视网膜内微血管异常 (IRMA)
“4：2：1原则”
增殖前期：非增殖型的糖尿病视网膜病变即将进 入增殖型的临界危险期（重度NPDR） 4：2：1三病征中， 具有一种者为高危病人， 一年内有15％ PDR 具有两种者为极高危病人，一年内有45％ PDR 糖尿病病变施行全网膜光凝的最佳时期
内眼手术时内皮细胞易损 晶体：老年性 糖性 虹膜：前色素膜炎 虹膜新生血管 青光眼：小梁/晶体/新生血管性青光眼
眼部并发症
屈光和调节改变 眼肌：眼外肌麻痹 眼内肌麻痹：括约肌 开大肌（神经末梢） 动眼神经麻痹（瞳孔赦免） 玻璃体：积血 增殖性病变 不完全后脱离 视网膜：最重要的微血管病变 视神经：糖尿病性视乳头病变
视网膜内微血管异常
（IRMA）
毛细血管无灌注
较严重和有重要意义的视网膜病变 FA 斑点或片状无荧光的暗区。 常可见微血管瘤、异常扩张的微血管、
动静脉交通。
毛细血管无灌注
毛细血管无灌注
动静脉交通
静脉串珠、动脉节段性扩张
增殖性病变
视网膜新生血管好发 视乳头及其附近或近 赤道区
位于视网膜表面，多 数突出于内界膜之外
分 原发性——慢性型、急进型 继发性
高血压性视网膜病变——慢性HRP
I 血管收缩、狭窄、动脉反光带增宽、静脉隐蔽 II 动脉硬化 铜丝、银丝样改变；移位/Gunn征 III 出血，硬渗，棉絮斑 IV III+视盘水肿
黄**
男 视力模糊1周 26y
ou 0.6（0.8）
血压
280/180mmHg
熟悉――妊娠高血压综合征、早产儿视网膜病变 的临床表现
了解―――肾病/血液病/神经 /儿科/皮肤/口腔（自学）
正常眼底（视网膜）图
拱环
动脉硬化
动脉硬化：动脉非炎症性、退行性和增生性病变 动脉粥样硬化 动脉中层硬化 老年退化性硬化 小动脉硬化（高血压）
动脉硬化
老年退化性动脉硬化 与血压关系不大
缺血性视神经病变 视盘新生血管
临床表现之自觉症状
早期多无自觉症状 病变波及黄斑，视力下降 玻璃体积血，出现“飞蚊症”，视力突然下
降 后期玻璃体、视网膜出血机化、增生，牵拉
视网膜脱离，视力严重下降，失明。
临床表现之眼底改变
微血管瘤 出血斑 硬性渗出，棉绒斑 黄斑病变 视网膜血管病变：IRMA、静脉串珠
微血管瘤
出血
位置较深 圆形斑点状 多与微血管瘤和微血管异常相伴 FA 遮蔽荧光的黑色斑点 严重:视网膜前出血/玻璃体积
血
出血
硬性渗出
蜡黄色 点片状 边界清楚 遗留的脂质 可被吸收
棉绒斑
形状不规则、边界模糊 呈棉絮或绒毛样
灰白色或乳脂色 多数沿大血管附近分布 是视网膜微血管闭塞性损
微血管瘤(microaneurysm)
视网膜毛细血管壁周细胞丧失和血管壁扩张 而形成
检眼镜、FA: 最早的糖尿病视网膜病变 并不只见于糖尿病视网膜病变 是造成视网膜水肿的重要原因
微血管瘤
检眼镜:视网膜上的 小红点，常呈圆形。
先出现在眼底后极部， 尤其在黄斑区，多在 颞侧。
FA 周界清晰的圆 的小荧光点，大小约 20~30um。
疾病程度
眼底表现
重度NPDR
1.4个象限中有超过20个视网膜内出血
2.>2个象限静脉串珠(venous beading)样改变
3.>1个象限出视网膜内微血管异常
(intraretinal microvascular abnormalities,IRMA)
PDR
新生血管/玻璃体出血/视网膜前出血
4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血
第十六章 全身性疾病的眼部表现（一）
理论授课
李英姿
眼视光医院 李英姿 2012.11.17
眼睛是心灵的窗户
患者2：男 26岁 OU 0.6
患者1：男 40岁 OU 0.6
学时：2 目的要求：
掌握――高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变 的临床表现、治疗原则。
概况
糖尿病 中国4%~11%
糖尿病性视网膜病变
发达国家为主要致盲病之一
○ 20年
I
99%
II 60%
病程长 血糖高，不稳定 血脂高 血压高 妊娠 肾病
眼部并发症
结膜 1）血管变化：微血管瘤 微血管囊 状扩张网状结构 球结膜下
2）血流变化：红细胞聚集 流速减慢 角膜：知觉减弱 上皮易脱落
视网膜组织在新生血 管附近发生纤维细胞
增殖，增殖性玻璃体 视网膜病变
牵引性视网膜脱离
Proliferative
糖尿病视网膜病变国际临床分型
疾病程度 无明显的视网膜病变 轻度NPDR 中度NPDR
眼底表现 无异常 仅有微血管瘤 不单纯有微血管瘤， 但无严重的非增生性改变
糖尿病视网膜病变国际临床分型 （2002）
害，组织严重缺氧致神经 纤维层发生梗死பைடு நூலகம் 预示视网膜病变有迅速发 展的趋势。
黄斑病变
出血、渗出、水肿、 微血管瘤
以黄斑水肿最常见 囊样水肿 、裂孔
在糖尿病视网膜病变 的任何阶段，均可发 生重度黄斑水肿
毛细血管扩张和渗漏
在较重的视网膜病变， 可见毛细血管明显的异 常扩张，粗细不匀和迂 回扭曲，称为
高血压性视网膜病变——急进型HRP
40Y以下青年 视网膜血管显著缩窄，视盘水肿、视网膜水肿 火焰状出血、棉絮斑、硬渗、高血压脉络膜病变 妊娠高血压综合征、急进型高血压、嗜铬细胞瘤
diabetic retinopathy
糖尿病是严重影响人们健康 和生命的常见病
致死或致残率在全身性疾病 中尽次于心脑血管病、 癌症,占第3位
ETDRS对重度NPDR发展到非高危PDR患者的视力进 行分析： 50％以上患者治疗后可避免严重视力丧失（SVL）
DR视力预后
初期NPDR 视力0.3-1.0
50~60岁以上的老年人 40%~80%
全身弥漫性动脉中层玻璃样变性、纤维样变性
动脉硬化
小动脉硬化 常与高血压同时存在 血压缓慢持续升高，长时间不能降至正常
全身小动脉产生一种代偿性的反应性改变（纤维增殖）
高血压性视网膜病变 Hypertensive retionpathy
以体循环动脉压增高为主 （70%眼底改变）
2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变
1个象限发现视网膜内微血管异常 (IRMA)
“4：2：1原则”
增殖前期：非增殖型的糖尿病视网膜病变即将进 入增殖型的临界危险期（重度NPDR） 4：2：1三病征中， 具有一种者为高危病人， 一年内有15％ PDR 具有两种者为极高危病人，一年内有45％ PDR 糖尿病病变施行全网膜光凝的最佳时期
内眼手术时内皮细胞易损 晶体：老年性 糖性 虹膜：前色素膜炎 虹膜新生血管 青光眼：小梁/晶体/新生血管性青光眼
眼部并发症
屈光和调节改变 眼肌：眼外肌麻痹 眼内肌麻痹：括约肌 开大肌（神经末梢） 动眼神经麻痹（瞳孔赦免） 玻璃体：积血 增殖性病变 不完全后脱离 视网膜：最重要的微血管病变 视神经：糖尿病性视乳头病变
视网膜内微血管异常
（IRMA）
毛细血管无灌注
较严重和有重要意义的视网膜病变 FA 斑点或片状无荧光的暗区。 常可见微血管瘤、异常扩张的微血管、
动静脉交通。
毛细血管无灌注
毛细血管无灌注
动静脉交通
静脉串珠、动脉节段性扩张
增殖性病变
视网膜新生血管好发 视乳头及其附近或近 赤道区
位于视网膜表面，多 数突出于内界膜之外
分 原发性——慢性型、急进型 继发性
高血压性视网膜病变——慢性HRP
I 血管收缩、狭窄、动脉反光带增宽、静脉隐蔽 II 动脉硬化 铜丝、银丝样改变；移位/Gunn征 III 出血，硬渗，棉絮斑 IV III+视盘水肿
黄**
男 视力模糊1周 26y
ou 0.6（0.8）
血压
280/180mmHg
熟悉――妊娠高血压综合征、早产儿视网膜病变 的临床表现
了解―――肾病/血液病/神经 /儿科/皮肤/口腔（自学）
正常眼底（视网膜）图
拱环
动脉硬化
动脉硬化：动脉非炎症性、退行性和增生性病变 动脉粥样硬化 动脉中层硬化 老年退化性硬化 小动脉硬化（高血压）
动脉硬化
老年退化性动脉硬化 与血压关系不大
缺血性视神经病变 视盘新生血管
临床表现之自觉症状
早期多无自觉症状 病变波及黄斑，视力下降 玻璃体积血，出现“飞蚊症”，视力突然下
降 后期玻璃体、视网膜出血机化、增生，牵拉
视网膜脱离，视力严重下降，失明。
临床表现之眼底改变
微血管瘤 出血斑 硬性渗出，棉绒斑 黄斑病变 视网膜血管病变：IRMA、静脉串珠
微血管瘤
出血
位置较深 圆形斑点状 多与微血管瘤和微血管异常相伴 FA 遮蔽荧光的黑色斑点 严重:视网膜前出血/玻璃体积
血
出血
硬性渗出
蜡黄色 点片状 边界清楚 遗留的脂质 可被吸收
棉绒斑
形状不规则、边界模糊 呈棉絮或绒毛样
灰白色或乳脂色 多数沿大血管附近分布 是视网膜微血管闭塞性损
微血管瘤(microaneurysm)
视网膜毛细血管壁周细胞丧失和血管壁扩张 而形成
检眼镜、FA: 最早的糖尿病视网膜病变 并不只见于糖尿病视网膜病变 是造成视网膜水肿的重要原因
微血管瘤
检眼镜:视网膜上的 小红点，常呈圆形。
先出现在眼底后极部， 尤其在黄斑区，多在 颞侧。
FA 周界清晰的圆 的小荧光点，大小约 20~30um。
疾病程度
眼底表现
重度NPDR
1.4个象限中有超过20个视网膜内出血
2.>2个象限静脉串珠(venous beading)样改变
3.>1个象限出视网膜内微血管异常
(intraretinal microvascular abnormalities,IRMA)
PDR
新生血管/玻璃体出血/视网膜前出血
4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血