乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗

中国乙型肝炎防治指南2005年
HBV相关性肝硬化的管理
抗病毒治疗
抑制HBV病毒复制 减少肝细胞坏死性炎症
改善或维持现有肝功能
慢性乙肝治疗药物和诊断技术的进展
• 抗病毒药物的出现
干扰素 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦聚乙二醇干扰素 替比夫定 替诺福韦 2008 2005 1998 2002 2005 2006 1991
Philippines
Thailand Japan HBsAg 检出率
高 (≥ 8%) 中等(2% to 8%) 低 (< 2%) Mast EE, et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-33. Custer B, et al. J Clin Gastroenterol. ຫໍສະໝຸດ Baidu004;38(10 suppl):S158-S168.
骆抗先,肝脏,2007,12(1):54-55
终末期肝病的精确生存率
2 项关于终末期肝病精确生存率的临床研究 美国研究：慢性乙肝病毒感染的患者1
• • •
N = 379; n = 130 例肝硬化患者
评估了肝硬化患者的5年生存率, 55% vs 86% 与慢性活动性肝炎相比 N = 98; n = 21 例患者为失代偿性肝硬化 评估了失代偿性肝硬化患者的5年生存率,
乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗
主要内容
简介
肝硬化抗病毒治疗的长期循证医学证据
肝硬化患者联合治疗策略
乙肝病毒感染现状
20亿 乙肝病毒感染患者 3.5亿乙肝病毒携带者 75%的患者来自亚洲 25-40% 的CHB患者进展至 LC或HCC
HBV的发病率: 全球统计数据
HBsAg 阳性率 % Taiwan Vietnam China Africa 10.0-13.8 5.7-10.0 5.3-12.0 5.0-19.0
口服抗病毒治疗的“新时代”
• 实验室检测方法的发展 ALT 血清学
HBV DNA HBV DNA
(杂交法) (PCR)
HBV DNA
(实时 PCR)
现有的口服抗病毒药物
L-核苷
LVD
ETC LdT Clevudine
无环磷酸盐化合物
ADV
TDF
环戊烷/烯
ETV
Zeffix Summary of Product Characteristics（SPC）; Sebivo SPC; Baraclude SPC; Hepsera SPC; Viread SPC.
慢性感 染
>30%的慢性 乙肝患者2
肝硬化
肝移植
死亡
肝衰竭 （失代 偿）
肝硬化的患者中， 23%的患者在5年 内进展到失代偿 期1
1.Fattovich G et al. Hepatology 1995,21(1):77 - 82 2. Ikeda K et al. J Hepatol 1998.28(6):930-8
4006试验证实拉米夫定可延缓肝硬化进展
17.7%
7.8%
3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，安慰剂组则17.7%(38/215)(P=0.001)出 现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55％
*疾病进展：Child-Pugh评分增加≥2分，BSP，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂
出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡
Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.
4006试验3年数据证实： 拉米夫定显著降低肝癌发生率
欧洲研究： HBsAg-阳性的肝硬化患者2
• •
•
14% vs 84% 与代偿性肝硬化相比
1. Weissberg et al. Ann Intern Med. 1984;101:613. 2. De Jongh et al. Gastroenterology. 1992;103:1630.
HBV相关性肝硬化生存率与肝功能代偿与否的相关性
5.0-16.0
4.6-8.0 4.4-13.0 4.0
Indonesia
South Korea
India Russia US
2.6-5.1
2.4-4.7 1.4-8.0 0.2-0.5
HBV感染自然史
5%-10%的 慢性乙肝病 毒感染者1
肝癌 (HCC)
急性感染
• >90%的受感染的儿 童发展为慢性肝病 • <5%免疫功能正常 的成年感染者发展 为慢性肝病
肝硬化组织学改变
活动性肝硬化的早期发生
1例慢性乙型肝炎间歇性炎症 活动后急性发作。初检时仅 G1S0（A）,4年半后已时前期 肝硬化（B）
病变活跃进展的活动性肝硬化
肝组织由小结节组成，纤维间隔 中由大量炎性细胞浸润；融合性 坏死区残留许多肝细胞形成的花 结；大量胆小管反应
终末期肝硬化
广范围的融合性坏 死，残留的肝细胞 嗜酸性，纤维塌陷 和纤维化。肝细胞 形成胆管花结，箭 头可见肝细胞移行
7.4% 3.9%
3年贺普丁组3.9%(17/436)发生HCC，安慰剂组则7.4%(16/215)(P=0.047) 发生HCC，使HCC发生风险概率降低了51％
Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.
生存率（%） 代偿性（n=77）
84% vs 14%
失代偿性（n=21）
年
De Jongh et al. Gastroenterology. 1992;103:1630.
乙肝肝硬化患者的临床治疗目标 • 代偿期肝硬化：延缓和降低肝功能失代 偿和HCC的发生 • 失代偿期肝硬化：通过抑制病毒复制， 改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需 求
肝硬化抗病毒治疗的长期循证医学证 据
拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者: 治疗后累计生存率显著提高
生存率（%）
100
80
79%
Perrillo et al
60
65%
Villeneuve et al
55%
肝硬化1
40
20
14%
失代偿性肝硬化2
0 0 1 2 3 4 5
年
1 Weissberg
et al, 2De Jongh et al