一种特殊类型的关节炎—RS3PE(一)讲解

一种特殊类型的关节炎—RS3PE(一)

RS3PE，即缓和的血清阴性的对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)，是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病。1985年，该病由McCary等〔1〕首先报道，遂引起了各国风湿病学者的注意。到目前，国外已报道128例，但我国仅见少量相关论述〔2〕。为使大家进一步了解该病，现将近年对该病的研究状况作一介绍。

1 病因

病因未明，有以下几种可能。

1.1 环境因素：此类疾病主要见于生活在农村的人〔1〕。但Schaeverbeke等〔3〕的研究表明一半的患者生活在农村，而另一半生活在城市。

1.2 感染因素：多数临床研究未发现有直接的感染证据。但是，来自农村或半乡村的患者是否有病原微生物参与发病，应该是一个合理的假设，但目前尚无人可以断定〔1，4〕。

1.3 遗传因素：同其他风湿性疾病一样，该病也有其遗传发病背景。研究发现，本病患者与HLA-B7、A2高度相关，且B62、Cw7和Dw2频率高〔2，5〕。还有人认为与B22、B27、B35相关。HLA-B7、B22、B27为与B7交叉反应的类型。对B27的观点最不相同，有人认为相关，有人认为相反。一些病人患有迟发的未分化脊柱关节病(uSpA)，但是没有表现与HLA-B27高度相关。一些RS3PE患者也许可以归于uSpA一类〔3〕。可以肯定，该病与HLA-DR、DRB1

突变基因无关〔6〕。

1.4 季节因素：病人发病似与季节有一定关系。多数病人在5月至11月之间发病，10月是发病高峰〔1，3〕。

1.5 神经传导物质紊乱。有人认为，P物质等神经传导物质和交感神经均参与了炎症反应的调节过程。在滑膜炎的滑液中可见到P物质的升高，而切断交感神经可以减轻关节炎症〔7〕。

2 发病机制

该病的基本病理改变为滑膜炎〔2〕，以屈(伸)肌腱鞘滑膜的炎症为其显著特点〔1，8〕。水肿的原因不明〔3〕。有人推测是由于炎症过程中毛细血管网通透性异常所致〔9〕。但是，屈(伸)肌腱鞘的滑膜炎在水肿的发生中也很可能发挥着主要作用〔1，8〕。也有学者认为，神经肽P物质引起的显著的血管扩张在水肿的发生中起一定的作用〔7〕。

相比较而言，类风湿关节炎(RA)的水肿多是由于深部淋巴管受累后淋巴回流受阻所致。对RA的治疗不会影响水肿的程度〔3〕。RA的水肿为单侧发生，多在腕或膝关节，主要是关节囊破裂的结果。RA的淋巴水肿较少发生，其发生原因是淋巴管和淋巴结的淋巴回流受阻〔9〕。但是，RS3PE则有不同。水肿的发生可能是局部炎症使得毛细血管通透性增加的结果。象这样毛细血管通透性增加从而组织液增加的情况在RA曾有所报道〔3〕。从临床的角度来看，水肿是由于剧烈的腱鞘滑膜炎所致，即使受累关节本身同时存在滑膜炎也是如此。为此，有人对有肢端水肿的纯RS3PE、风湿性多肌痛(PMR)、uSpA和银屑病关节炎(PsA)患者进行了核磁共振(MRI)检查。结果发现，手/足背皮下水肿的主要原因是伸肌腱鞘滑膜炎引起的损害，屈肌腱鞘滑膜炎可以同时发生，但其作用不是主要的。他们同时检查了RA和PsA伴淋巴水肿的病人，在软组织水肿部位无腱鞘累及。淋巴闪烁显像结果与MRI相似，表明前三者淋巴功能正常，后两者受损〔8〕。

3 临床表现

3.1 症状及体征

老年病人多见〔1，2，4，10〕，在风湿病人中发病率约为0.25%，比PMR 略低〔7〕。发病年龄多超过55岁，平均年龄69岁〔1，4〕。男女比例约为2∶1，男性病人多见，偶可见于青壮年〔2，10〕。

3.1.1 关节表现：起病急骤，典型表现为对称性周围关节滑膜的急性炎症，尤其是腕关节、手掌屈肌腱鞘及手小关节的炎症，表现为关节的疼痛和僵硬，双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累〔1，3，4，10，11〕。按受累的机率依次为：掌指关节(MCP)、近端指间关节(PIP)、腕关节、肩关节、膝关节、踝关节和肘关节〔3，10〕。常累及手和足的关节附件，表现为受累关节夜间痛及晨僵〔1，2〕，多数病人膝关节的滑膜炎可产生疼痛，但无渗出。水肿和关节炎常同时发生〔3〕。在指、趾肌腱背侧出现可凹性水肿，常呈对称性，影响握拳，且手、足背同时出现水肿，另有一些病人则只有手背水肿。部

分病人因双手背显著的屈肌腱鞘炎症，因而产生腕管综合征〔1-3〕。少数病人表现单侧受累，非对称性，甚至为单侧下肢受累〔8，12〕。

3.1.2 关节外表现：全身乏力明显，有时有发热、倦怠。部分病人有近侧肌肉疼痛或近侧肢带肌肉疼痛和僵硬〔3，8〕；有时伴有关节炎性皮疹〔3〕。Pariser和Canoso报道了2例RS3PE，但水肿为非对称患者，1例在无水肿的肢体一侧出现了局部的肢体麻痹，而另1例患者在RS3PE发病前7年于无水肿的肢体一侧出现偏瘫。其发生机制推测为参与炎症反应的某些神经传导物质紊乱引起的〔7〕。Ike和Blaivas〔13〕观察到1例RS3PE患者出现坏死性血管炎引起的神经病变。

有些病人在病史中曾患过其他疾病，如PMR、前列腺增生〔10〕、结肠炎、眼葡萄膜炎、炎症性背痛、足跟痛、巨细胞动脉炎(CGA)〔3〕。有人认为，血管炎是引起RS3PE的原因之一〔1〕。有人发现有的RS3PE患者既往曾患强直性脊柱炎(AS)，并且有HLA-40抗原，而且这种抗原可以与HLA-B7、B27起交叉反应〔13〕。有的病人发病时可伴有血清阴性脊柱关节病、肠病性关节炎、反应性关节炎〔4〕。但所有病人均无炎症性风湿病的家族史〔3〕。

3.2 辅助检查

3.2.1 常规检查及非特异性炎症的检查：患者可出现轻度贫血〔4〕，为正细胞正色素性贫血〔10〕。尿中出现红细胞计数升高，有人伴有前列腺炎表现；可有红细胞沉降率升高、低蛋白血症等非特异性炎症表现〔1，3，4，10〕。

3.2.2 自身抗体检查：患者类风湿因子(RF)大多阴性，且呈持续阴性〔1-14〕；少数RF阳性病人为IgM型RF，且滴度较低〔4〕，多数病人抗核抗体(ANA)阴性，少数病人低滴度阳性〔3，4，10〕，呈均质型或斑点型〔10〕。

3.2.3 HLA检查：约24%的病人HLA检查显示HLA-B7单倍型〔1，3，4〕，Cw7与B7连锁不均衡〔1〕。本病也与A2高度相关〔5〕。少数人有与自身免疫有关的单倍型B8、DR3、Bw62、Bw60、Cw7、Dw2、B22、B35、B27〔2，3，4〕。

3.2.4 滑液及滑膜检查：滑液检查呈炎症表现〔10〕，可有白细胞数增加或减低〔2，4〕，但较RF阳性的RA为低〔1〕，黏蛋白试验一般正常，未见双水焦磷酸盐、尿酸盐、磷灰石等结晶〔1，2，4，10〕；滑膜组织活检显示增生