阴火

脾虚 阴火热中证，是脾胃内伤发病过程中的早期阶段，故东垣谓之“始病热中”，临床表现虽然多种多样，所致发热有两个突出特点：一是发热过程中均兼有脾胃虚衰、元气耗损的气虚症状；二是药应问题，即阴火证用寒凉药，一服必有腹泻腹痛。东垣反复告诫“大忌苦寒之品损其脾胃”，必须用黄芩、黄连、黄柏等药时，常冠以“少加”和“从权”，且苦味药多用酒洗的炮制方法。
临床上除考虑脾虚阴火发热证的特点外，还须与阴虚发热、阴盛格阳、阳明热证等相鉴别：脾虚阴火发热证和阴虚发热证，虽均为内伤所致，同有发热表现，但病机不同，阴火的主要矛盾是阳气不足，阴虚火旺的主要症结是阴液亏虚，火伤元气多责脾，阴虚火旺多责肾。脾虚阴火发热证和阳明热证似同实异，阳明热证起于外感，阳火为患，属邪火炽盛的胃中实热，身热口渴，汗出脉洪，必蒸蒸发热，必口渴而饮，必汗出而热，必脉洪有力；脾虚阴火发热证因于内伤劳倦，脾胃虚弱，阴火为患，属虚阳亢奋的胃中虚热，身热而烦，日晡反减，口渴不多饮，多饮则胀，汗出恶风，脉虽洪大而按之无力，特别是“皮肤不任风寒而生寒热”，为阴火证所独有；两者临证用药截然不同，阳明热证，首选白虎，脾虚阴火发热证，首选补中益气汤，东垣在《内外伤辩惑论》作补中益气汤方解说“白术苦甘温，除胃中热” 正如李时珍说：“诸阳火遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭。诸阴火不焚草木而流金石，得湿欲焰，遇水益炽。以水折之，则光焰诣天，物穷方止，以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭。” 阴盛格阳不仅见于外感伤寒的急性疾患中，也常见于内伤杂病的慢性疾患中，是因少阴阳衰已极，阴寒太盛，虚阳上浮外越，表现为面红如状，脉大按如丝，下元虚冷，两足逆寒的上假热下真寒之征象；脾虚阴火证和阴盛格阳都常见于饮食劳倦所伤后引起的慢性内伤杂病中，同是阴火为病，都可用甘温除热的方法治疗，但病机不同，治法和用药亦异，一为脾胃气虚甚，导致血虚，使气无所附，虚阳亢奋，而见脾虚发热的阴火证，矛盾症结在脾气虚，一是肾阳虚极，不能潜藏而反浮越，而见肾虚格阳的阴火证，关键是肾阳虚；前者宜用补脾益气的甘温除热法，如用炙甘草配合人参、黄芪、白术等组成补中益气汤及类方，后者宜用温肾回阳的甘温除热法，如用炙甘草配合附子、干姜、肉桂等组成的通脉四逆汤及类方，两者有补气和补阳的轻重缓急不同，都属于甘温除热法的范畴；
1、从阴火之名认识阴火含义
古人凡事必先正名，名正则言顺。东垣命名阴火，其用心良苦，分析其根据和道理有三方面。第一，东垣运用阴阳学说将人身生理之火分为阴和阳，《内经》称之为“少火”，同时又根据阴阳之中可再分阴阳，把属于人身阳气的生理之火又分阴阳，在《脾胃论》中引用《内经》原文“阳气者，若天与日，精则养神，柔则养筋”作为立论之据，以区分阳气精和柔之不同作用，因此运用阴阳学说将生理之火分为“阴火”和“阳火”是顺理成章的；他在《内外伤辩惑论·吐法宜用辨上部有脉下部无脉》也说：“阳火之根，本于地下，阴水之源，本于天上。”这是从生理角度将水和火作为一对阴阳。阳气在人身是无处不在的，故五脏六腑都各自有其自己的火，此火在正常情况下，主要表现为各个脏腑的生理功能活动，通常生理上将火分阴阳实际意义不大，因为无论阴火还是阳火，在人体都是阳气，都属《内经》所言的“少火”范畴，共同发挥温煦作用，所以他从生理上更突出地、多次的强调阳气和元气。同时他把人身病理之火也分为阴阳，《内经》称之为“壮火”，不论是阴火还是阳火，都是耗散元气的，他又称为“元气之贼”和“七神之贼”， 如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火下焦包络之火，元气之贼也。”又在《脾胃论-安心养神调治脾胃论》说：“《灵兰秘典论》云：‘心者，君主之官，神明出焉。’凡怒忿悲思恐惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也。”可见他说的“元气之贼”的壮火，范围很广泛，自然包括内外伤因素所导致的实火、虚火、郁火和君相邪火等，如何区分这些邪火的来源、虚实，东垣以阴阳为纲分类，更便于指导临床治疗。第二，阴火之名，源于《素问》而又富含新意，可能是受《素问·调经论》“阴虚生内热”之文的启发，他在《脾胃论?脾胃虚实传变论》引用《素问·调经论》篇原文“‘阴虚生内热奈何？……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气薰胸中，故内热。’脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。”东垣为何不沿用《内经》“阴虚生内热”的通用称谓，推测是为了和阴液亏虚所致的内热区别，东垣临床认识到因七情和劳倦等内伤因素而致脾胃虚弱所导致的热中证，其主要病机是阳气不足，他在《脾胃论》中说“是以检讨《素问》《难经》《黄帝针经》中说，脾胃之源不足，乃阳气不足，阴气有余。”这虽和《素问·调经论》“阴虚生内热奈何？……”所述的病变过程相同，但其病机和阴血亏虚引起的内热完全不同，提出阴火概念似乎更为准确贴切。第三，从阴火的来源看，受《素问·调经论》“夫邪之生也，或生于阴者，或生于阳，其生于阳者，得于风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”的启发，将内伤病和外感病引起的发热，看成是生于阴者为阴火，生于阳者为阳火，这便于把因于外感六淫之邪的发热和内伤饮食劳倦的发热鲜明的区别开来，阴火概念自然产生，在他的著作中除更多强调“阴火”外，也提到“阳火”，其中在《内外伤辩惑论·吐法宜用辨上部有脉下部无脉》中是和阴水相对而提，其余皆指外感的情况。东垣在《内外伤辩惑论》中对外感和内伤引起的发热，在病因病机、舌脉症等方面作了分析和鉴别，“阴阳之证，不可不辨也”。
2、阴火产生的过程和机理
做临床之余读东垣书，细揣阴火产生的过程和机理有如下几点认识：(1) 气虚阳遏，阳气阻遏，火郁于中，阳气通行阻隔而气机不相顺接，即“胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土”之故；脾胃虚损，阳气不升，精微不行，变生湿浊，壅滞之处，必有伏阳，即“五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃”，“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病”。(2)血虚津枯化火——脾胃气虚，气不摄津，津液不足，脾胃津亏燥热，即“若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉”，“精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛……”，“饮食劳役所伤，自汗小便数，阴火乘土位”；脾胃气虚，不能升清，营血亏虚，心之阴火亢盛，即“脾胃虚弱，乃血所生病”，“脾胃不足，皆生血病”，“津液不行，不能生血脉，脉中惟有火也”，“营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛”。(3)水谷之湿化火——脾胃气虚，水谷不化精气，不得上输于肺而下流，成为湿浊，郁结而生内热，即“谷气闭塞而下流，水谷之湿化热”“脾胃气虚，则下流于肾”，“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”。(4)情志郁结化火——怒忿悲思恐惧，心神不宁，七情不安，也能郁而化火，这是五志化火，即“凡怒忿、悲、思、恐惧，皆损元气，，夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”，“若心生凝滞，七神离形，而脉中惟有火矣”。从东垣的诸多论述中可以看出，劳倦伤脾，中气不足，七情不安等因素，使气火失调，从而产生阴火，阴火又成为继发病因，阻滞气机，耗气伤津，产生气滞、气逆、气陷、郁火、湿热、血虚津亏等病理因素，影响和/或导致心肾脾胃等脏腑功能紊乱，形成阴火致病广泛的特点。
3、结合临床认识阴火证候
阴火证的临床特点以脾胃气虚和火热亢盛两大证候群互见为征，脾胃气虚症以形体不足和脾胃消化吸收功能障碍的表现为主，如发热，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，气短，精神衰少，大便泄泻等，《脾胃论·脾胃虚实传变论》说：“脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢 困怠如此。” 火热亢盛表现繁杂，归纳东垣对阴火所致发热的散在论述，有发热、恶热、烦躁、大渴不止、肌热不欲更衣，其脉洪大者；有四肢烦热、肌热、热如燎，扪之烙手，日高之后、阳气将旺，复热如火者；有虚而口渴者；平时形寒，发作躁热，寒热不齐；手心热甚于手背；诚如他在《脾胃论·脾胃虚实传变论》所说：“夫饮食 不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行独燎其面”“脾证始得，气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲则气高，渴而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”在《内外伤辨惑论》中亦说“阴火上冲，作蒸蒸而热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热。作须袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解。
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阴火的产生是以脾胃虚衰、元气耗损、虚阳亢奋为基础，因为“火与元气不两立，一胜则一负”，所以阴火一旦产生，可影响或导致心肾多个脏腑功能紊乱，正所谓“脾胃一伤，五乱互作”。如阴火上冲于肺，则气高而喘，烦热，渴而脉洪；如阴火灼伤阴血，心无所养，则心乱而烦；如肝火挟心火妄行，则胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，或多怒，淋溲，腹中急痛；如肾中伏火则躁烦不欲去衣，足不任身，脚下隐痛；如阴火挟冲、任、督脉之气上逆，则上冲头面，可见火热独燎其面，头痛项强，蒸蒸躁热，或见五官九窍积热等症。
4、脾虚阴火证的治疗
对脾虚阴火所致的热中证，东垣根据《内经》“劳者温之”“损者益之”的原则，提出甘温除大热，创制补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤。并谆谆告诫：“内伤不足之病，苟勿认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也，……惟当以甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈……”，“以人参、黄芪益其元气而泻其火邪”，上两方都用黄芪、人参、炙甘草、升麻、柴胡补气升阳，不同的是前方兼有养血理脾，后方兼有清热燥湿，这是在补气升举前提下的变通范例。再看他在《脾胃论》中自拟的59方中，补中益气汤的8味药运用达20次之多，也是在补元气、消除阴火之源的前提下灵活变通。如何变通？更多的是针对阴火病机的复杂性加减，（1）根据阴火所在的部位和层次：若火郁上中下不同部位，每于补中升阳中加味，在上加羌活、防风、葛根、柴胡，升麻等风药发散透热；在中加神曲、石膏；在下加知母、黄柏。火在气血阴阳不同层次，亦在补中升阳中加味，热壅气分属实常加芩三（钱）连一，苦寒以泻之；热郁气分属实加辛寒之石膏、甘凉之甘草，神曲，辛凉和辛温并用以宣散通透；热伏阴分加辛、苦、咸寒之柴胡、知母、黄柏、生地黄 ；阳虚热越外浮加辛热之附、桂、姜以迎阳归舍，引火归源；血虚加当归，重用黄芪，仿东垣当归补血汤以补气生血；（2）根据标本虚实和兼夹：脾胃气虚是本，阴火是标，二者互为因果，又常见兼夹郁火、实火、湿热、瘀热、痰热、气滞、气逆、血虚津亏等。