临床思维方法

临床思维方法

一、临床思维的两大要素及应注意的问题二、临床思维的基本方法三、诊断思维的基本原则四、循证医学在临床诊断思维中的作用五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因

重点难点

掌握

临床思维的基本方法，诊断思维的基本原则。

熟悉

临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因。

了解

循证医学在临床诊断思维中的作用。

Ø临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。Ø在临床推理中存在两种方式l 分析性推理（analytical reasoning)l 非分析性推理(non-analytical reasoning)Ø两个系统之间具有互补性和交互性一、临床思维的两大要素及应注意的问题（一）临床思维的两大要素1.临床实践Ø通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作Ø细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题2.科学思维Ø这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断Ø即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断Ø这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动Ø临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断勿“觉悟”恨晚Ø临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚Ø如果使学生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练，养成良好的思维习惯，无疑将事半功倍，受益终生（二）诊断思维中应注意的问题1.现象与本质Ø现象系指病人的临床表现，

本质则为疾病的病理改变Ø在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一2.主要与次要Ø病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质Ø反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立Ø次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证3.局部与整体Ø局部病变可引起全身改变Ø观察局部变化Ø注意全身情况Ø不可“只见树木，不见森林”4.典型与不典型Ø大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的Ø造成临床表现不典型的因素有①年老体弱病人；②疾病晚期病人；③治疗的干扰；

④多种疾病的干扰影响；⑤婴幼儿；⑥器官移位者；⑦医生的认识水平等二、临床思维的基本方法Ø推理l 演绎推理l 归纳推理l 类比推理Ø横向列举Ø模式识别Ø对具体病例的诊断1.推理（inference）Ø推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程Ø推理有前提和结论两个部分Ø推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段Ø推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力（1）演绎推理（deductivereasoning）Ø是从一般到个别的推理方法Ø这种推理方法是从一般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，得出新结论的思维方法Ø结论是否正确，取决于临床资料的真实性假设演绎推理(hypothetical deductive reasoning)Ø是指在观察和分析基础上提出问题以后，通过推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论Ø如果实验结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的Ø这是现代科学研究中常用的一种科学方法临床上常用的症状鉴别诊断提纲属演绎推理的范畴Ø某些典型的鉴别诊断提纲形成了诊断流程图，将病人的主要临床表现代入诊断流程图，按步骤诊断Ø诊断流程图有人又称之谓“逻辑树”，因为它呈树状结构，常常应用了一系列的“二分法”推理，也是一种演绎的思维程序Ø演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性1.推理（inference）（2）归纳推理Ø从个别性的或特殊的临

床资料推导出一般性或普遍性结论的推理，叫做归纳推理Ø医生每天所接触的是在一定致病因素作用下患病的个体病人，病人是具体的，也是个别的，所患疾病的临床表现也是具体的、个别的Ø医生所搜集的临床资料中的每个诊断依据都是个别的，而根据这些诊断依据而提出的初步临床诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性（3）类比推理Ø是医生认识疾病的重要方法之一Ø类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个疾病还有另外某些表现或病理改变，由此而推出其诊断的推理方法2.横向列举Ø根据疾病临床表现应考虑哪些可能，逐一列举Ø再进一步根据其他临床特征包括实验室检验结果，逐渐查找其诊断依据或选择实验检查或其他检查，逐步将思维导航到正确的方向或者逐步缩小诊断范围Ø最后得到最可能的诊断，次可能的诊断，或还有更次的可能诊断3.模式识别Ø临床医生见到经长期临床实践反复验证的某些“典型描述”、特定的“症状组合”，可以帮助医生迅速建立起初步诊断。Ø虽然这种思维活动多数是在潜意识中进行，但却是有经验的医生常采用的诊断方法Ø在模式识别的基础上再结合其他临床思维方法会提高诊断效率与准确性4.其他方法对具体病例的诊断也可应用以下的临床思维程序：Ø从解剖的观点，有何结构异常Ø从生理的观点，有何功能改变Ø从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性Ø考虑几个可能的致病原因Ø考虑病情的轻重，勿放过严重情况Ø提出1～2个特殊的假说Ø检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征Ø寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断Ø缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性Ø提出进一步检查及处理措施这一临床思维过程看似烦琐机械，但对初学者来说，经过多次反复，可以熟能生巧、得心应手、运用自如。三、诊断思维的基本原则1.首先考虑常见病、多发病在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。Ø疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化Ø当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊断Ø这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据Ø在临床上可以大大减少诊断失误的机会2.首先考虑器质性