质量管理鱼刺图案例
护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析
护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析同时，我们也要培养护士的主动服务意识，避免过度依赖家属呼叫。
XXX：加强健康宣教，让病人了解输液的注意事项和疾病相关知识，提高病人的健康素养。
XXX：可以考虑为病人提供一些娱乐设施，如电视、VCD等，缓解病人的焦虑和不适感。
XXX：保洁工人要加强卫生清洁工作，确保输液室的卫生环境良好。
XXX：除此之外，我们还要加强科室的监管和制度建设，加强培训，提高护士的服务意识和专业素养。
通过大家的讨论，我们已经找到了存在问题的原因，并提出了一些可行的解决措施。
我们将积极采取行动，改进我们的工作，提高输液室的满意度。
XXX提出，在输液前、中、后都应该给病人做健康教育，并且需要加强相关知识的培训。
XXX建议科室可以申请安装有线电视和DVD，让患者在输液时可以看电视等，避免过快输液。
XXX则提出要督促保洁工人打扫卫生，保持环境清洁。
XXX感谢大家的积极发言，认为需要重新制定输液的流程，并将与患者的沟通和健康宣教的细节加入其中。
她将对本次头脑风暴会议纪要进行整理，分门别类上报相关部门汇报，需要整改的问题将立即整改。
今后会加强检查督促，及时反馈检查出的问题。
在提高病人满意度方面，护士需要加强责任心，增加有线电视和DVD的安装，加强健康宣教，并装修输液区。
护士长需要加强检查督查汇报，巡视安装DVD，请求保洁公司督查和后勤部门沟通，重修操作流程，加强专科培训考核，加强卫生保洁，请求领导支持加强督查，重新修订专科制度和后勤保障法。
在输液室护理质控分析中，存在问题是患者满意度不达标。
为此，需要重新修订质量控制标准及相关制度，将护士执行工作制度和工作流程纳入日常质控范围。
护士长需要加强质量控制，发现不达标及时向相关人员部门反映，及时整改。
保洁工人每小时对输液室进行打扫，保洁公司管理人员每天检查保洁工人工作质量。
向上级领导申请增加输液室护理人员，培训研究考核相关制度职责及规范，并加强患者满意的调查。
质量改进七大工具之一——鱼骨图
➢ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并 将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出 重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
三、鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
二、三种类型、基本结构
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
鱼骨图分析方法培训
三、鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成 员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题， 并就此达成一致意见。
❖ 问题无时无刻不在我们周围。
❖ 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。
❖ 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
❖ 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
一、鱼骨图的定义、用法
鱼骨图的定义:
➢ 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影 响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
鱼刺图及案例
操作者
缺乏作业技能 情绪
音圈引线焊伤
工作台高度不合适
环境
仪器设备
作业方法
因-果图分析（4）
经过大家对各种原因的进一步评估 分析，初步认定造成此类质量问题 的关键原因包括其中的两个方面共 7点： 作业方法原因：引线出线角度过大、 引线过于绷紧、焊接动作不当、检 验方法不可靠、不良品返修不当、 引线封胶覆盖不完全； 操作者原因：对作业标准的了解不 够清楚。
因-果图分析（1）
召集生产、质量管理、物料、设计部门的相关人员，利用“头脑风暴 法”，层层深入列举出导致该问题的各方面原因，根据问题之间的因 果关系，作出因-果图：
材料
引线烤漆过老 材料认证标准过松 不清楚作业标准 纪律松懈 引线延伸率过低 工资低 积极性不高 采光不良 光线不足 灯光分布不合理 作业场所温度过高 极性仪电源不稳定 引线绷得过紧 不良品返修不当 烙铁嘴过粗 引线封胶覆盖不完全 生产节拍过快 烙铁头运动方向 引线引出角过大 检验方法不够可靠 烙铁头按压线头 焊接动作 加班时间过长 疲劳
测量
编制步骤
明确调查问题的步骤； 由左向右画一箭头，指向质量问题； 分析造成质量问题的可能原因； 在主要原因基础上分析第二、三层
原因； 检查各个原因是否有错误； 标明各个原因的重要程度。
因-果图的三个显著的特征：
对所观察的效应或考察的现象有影响的
原因的直观的表示； 这些可能的原因的内在关系被清晰地显 示出来； 内在关系一般是定性的和假定的。
预防和纠正措施
根据以上分析确定的关键原因，GGEC制定
出预防和纠正措施，这些措施不仅针对被投 诉产品，也包括其他类似产品：
更改引出线角度； 控制绕线的拉力力度和漆包线成形弧度； 焊线动作控制； 增加极性检测要求（即两次检测） ； 锦丝引线走位后的返工控制； 音圈引出线封胶控制； 作业标准培训。
鱼骨图图参考案例
原材料保障
人员保障
3、各工序长每天对每 位员工进行班产量考核
1、增加计件产品单价，提高员工福利
8、原材料质量不 良让步放行每月不 超过2批次
6、实行外部供应链管理
4、每季度末对带班 进行快速换模培训
2、每季度初对计划员进行PMC 专业技能培训
交
付
9、提高检验员巡检频次 从原来两小时一次提升
7、要求一分厂对常规、
确保工模夹具不得影 响生产进度
各工序 检验员
各工序 工序长
7月1起持续
孙美凤、 莫勇
8月15日
王再超 吴新波
操场跑步5圈 俯卧撑30个
交付及时率行动计划表
序 号
行动举措
成果要求
责任 完成时 检查 未完成赞
人
间
人
助
从原来的7人加工流
11
11.1在6月30日前完成对现有的布局进行价值 流分析 11.2优化2科检验布局 11.3最终在7月30日实现两条流水作业
入生产
片班产量1500只
2.3.在9月15日完成4台，9月30日调试完成投入 现自动排片6000
生产
只
完成时 间
检查 人
未完成赞助
8月10日 何毅 乐捐200元
9月30日 何毅 乐捐200元
塑壳项目组彻底解决全塑型产品塑壳残留问题
3.1.提交塑壳残留产品代号至项目组，6月30日完
成
3
3.2.项目组根据提交的产品代号编写项目行动计划 至二分厂，7月15日完成，所提交的行动计划最晚
付
带班技能差造成换 线、换模时间长
及
时
计划不准确
作业前准备不充分
率 低
水\电\气的异常
质量管理鱼刺图案例
1严格监督检查。 2店主的诚信自律。。
原因分析
引起外卖不卫生，不安全的原因： 1.大原因：材料 中原因：原料不新鲜（小原因：商家为了降低成本，购买低廉 食材） 清洗不彻底，农药残留 使用劣质饭盒，不环保，含毒性（小原因：商家压缩成本） 2.大原因：环境 中原因：加工环境卫生差（小原因：商家投入少） 3.大原因：人 中原因：消费者对这些问题关注度不高； 经营者在食品安全方面投入少（小原因：经营者不自律） 第三方监管不到位（小原因：业务员为完成任务，降低门 槛；公司审核机制不完善）
公司审核机制不完善外卖餐品不卫生材料消费者关注度不高材料不新鲜商家为了降低成本购买廉价食材第三方监管不到位降低门槛环境外卖食品不卫生的鱼刺图加工环境卫生清洗不彻底农药残留劣质饭盒商家投入少经营者在食品安全投入不高经营者不自律公司审核机制不完善改善办法
餐品外卖中的问题
案例
近期，各大外卖APP如饿了么、美团外卖强势来袭， 席卷各大高校。据了解，饿了么和美团外卖搞价格 优惠大战，吸引了越来越多的大学生进入网上订餐 的行列。但是，外卖畅销校园的同时，也隐藏着不 少隐患，前段时间，从央视新闻爆出《外卖APP订 的餐，你敢吃吗》消息了解到，不少送外卖的小店 卫生条件比较差，有的更是墙上蟑螂“横行霸道”， 而有的甚至没有店铺，只是自己挂一个招牌，在家 里做好再送出去，卫生条件更是可想而知。我们虽 然不能以一家看百家，但是外卖中存在的卫生问题 确实是应该重视起来，毕竟食品问题不可小视。
外卖食品不卫生的鱼刺图
人
消费者 关注度 不高 经营者不自律 经营者在食品安全 投入不高 公司审核机 制不完善 第三方监管不到位 降低门槛 清洗不彻 底，农药 残留 劣质饭盒， 含毒不环 保 外卖餐品不 卫生 材料不新鲜 商家投入少 加工环境卫生 差
质量管理工具(如五大“W”、鱼骨图、流程图等)在问题解决中的应用案例分析
质量管理工具（如五大“W”、鱼骨图、流程图等）在问题解决中的应用案例分析标题：应用质量管理工具（五大“W”、鱼骨图、流程图）在问题解决中的案例分析引言：在现代商业环境中，质量管理工具是一种关键的方法和技巧，用于帮助企业确定、识别和解决问题。
本文将分析三种常见的质量管理工具的应用案例，并探讨它们在问题解决中的作用。
这三种工具包括五大“W”（What、Where、When、Why、Who）、鱼骨图和流程图。
1. 五大“W”的应用案例分析：五大“W”是一个用于问题诊断和解决的工具。
它通过反复提问问题的方式来深入了解问题，并以此为基础提出解决方案。
【案例】一家餐厅收到了许多客户关于食物味道与过期的投诉。
该餐厅使用五大“W”来分析和解决这个问题。
What：餐厅的食物味道差且过期。
Where：在餐厅的所有供应区域。
When：问题发生的时间。
Why：食物存储不当，导致过期和味道差。
Who：责任人是供应链和餐厅管理人员。
在了解问题的详细背景后，餐厅采取了以下解决措施：- 改进食物存储方法，确保食物的新鲜度。
- 提高员工对食物保质期的认识和警觉性。
- 加强供应链管理，确保食材的质量。
- 管理餐厅和供应链的责任人进行培训。
通过使用五大“W”，餐厅成功解决了食物质量的问题，并提高了顾客满意度和业务表现。
2. 鱼骨图的应用案例分析：鱼骨图是一种图形工具，用于识别问题的根本原因。
通过将问题放在图的最右边，并添加不同的“骨头”作为原因，可以帮助团队发现问题的根源。
【案例】一个制造企业正在努力降低产品的生产缺陷率。
他们使用鱼骨图来分析问题和找到根本原因。
问题：产品生产缺陷率高。
原因之一：“机械”骨头：- 设备老化和不稳定- 机械故障- 操作员技能不足原因之二：“材料”骨头：- 供应方提供的材料质量差- 材料存储不当原因之三：“人员”骨头：- 工人不熟悉操作流程- 工人缺乏培训和技能基于鱼骨图的分析，该公司采取了以下解决措施：- 更新和维护设备- 提供操作员培训计划- 与供应商合作，确保提供高质量的材料- 加强员工培训和技能提升计划通过鱼骨图的应用，该公司成功地降低了产品生产缺陷率，并提高了生产效率和质量。
质量管理常用方法鱼骨图法
念
问题与原因之间的关系表示出来，是分析影响产品质量（结果）的诸因素（原
因）之间关系的一种工具。
原
问题的特性总是受到一些因素的影响，通过头脑风暴找出这些因素，
因
并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，
因其形状如鱼骨，所以叫鱼骨图。
鱼骨图的 结构
02
02 鱼骨图的结构
原因型鱼骨图（鱼头在右）
的 2、鱼骨图绘图过程
画 A、填写鱼头，画出主骨；
法
B、画出大骨，填写大原因； C、画出中骨、小骨，填写中小原因；
D、用特殊符号标识重要因素。
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
03 鱼骨图的画法
大原因
小原因
鱼
பைடு நூலகம்
骨
图
中原因
的
问题
画
法
习题练习
04
04 习题练习
车轴颈出现刀痕因果分析图
试归纳出该鱼骨图的问题与各 个原因。
问题：车轴颈出现刀痕 大原因：分为“人、机、料、法、环” 中小原因：一一列举出中小原因
谢谢
制作者：
《质量管理》质量管理常用方法
——鱼骨图法
CONTENTS
01 鱼骨图的概念
02 鱼骨图的结构
03 鱼骨图的画法
04 习题练习
鱼骨图的 概念
01
01 鱼骨图的概念
鱼骨图分析法又叫因果图分析法、也叫特性要因图、石川图，它是日本东
概
京大学教授石川馨提出的一种简单而有效的方法。它通过带箭头的线，将质量
决策树法使用的前提条件是？
鱼骨图的 画法
03
03 鱼骨图的画法
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用来分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解成不同的因素，帮助人们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面我们通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。
案例背景：某工厂最近出现了生产效率下降的问题，导致产品出货延迟，客户投诉增加。
为了解决这一问题，工厂决定运用鱼骨图分析法找出问题的根本原因。
人员组成：工厂经理、生产主管、质量管理人员、设备维护人员、生产工人等。
问题分析：1. 设备维护不及时。
2. 生产工艺不合理。
3. 员工操作不规范。
4. 原材料质量不稳定。
通过鱼骨图分析法，我们将这些问题因素分别列在鱼骨图的鱼刺上，并对每个因素进行进一步分析。
设备维护不及时：导致设备故障频繁，生产中断，影响生产进度。
生产工艺不合理：生产过程中存在瓶颈环节，导致生产效率低下。
员工操作不规范：操作不标准，导致产品质量不稳定，需要大量返工。
原材料质量不稳定：原材料供应商质量管理不到位，原材料质量不稳定，影响产品质量。
在分析了这些问题因素后，团队进行了讨论，得出了相应的解决方案。
针对设备维护不及时的问题，工厂决定增加设备维护人员，优化设备维护计划，确保设备状态良好，避免因设备故障导致的生产中断。
针对生产工艺不合理的问题，工厂重新评估了生产工艺流程，对瓶颈环节进行了优化，提高了生产效率。
针对员工操作不规范的问题，工厂加强了员工培训，制定了操作规范，确保产品质量稳定。
针对原材料质量不稳定的问题，工厂与供应商进行了沟通，要求供应商提供稳定的原材料质量，并加强了对原材料的质量检验。
经过这些改进措施的实施，工厂的生产效率得到了提高，产品出货延迟的问题得到了解决，客户投诉也有了明显的下降。
通过这个案例，我们可以看到鱼骨图分析法的实际应用效果。
它帮助团队将问题因素有条理地呈现出来，有针对性地找出问题的根本原因，并且能够为问题的解决提供有效的方案。
在实际工作中，我们可以运用这种方法来解决各种问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。
QC七大手法之一鱼刺图
序号时间NC编号产品名称物料号型号序列号供应商故障类型1xx年xx月xx日71000001xxxxTB-2xx供应商1功能缺陷2''3''4''5''6''7''8''9尺寸偏差10''11外观不良12''13包装不良14''15''16其他35887422482432432132102030405060开路不良断路电容不良耐用不良相位不良电阻不良短路不良电感不良电路板尺寸…电路板尺寸…电路板碰伤漆包线碰伤防雨包装不…l o g o 粘贴位…运输防护不…其他功能缺陷尺寸偏差外观不良包装不良其他供应商1表1表2图1图3故障细分数量故障描述原因分析纠正措施反馈人备注断路耐用不良电阻不良电感不良相位不良开路不良电容不良短路不良电路板尺寸偏大电路板尺寸偏小漆包线碰伤电路板碰伤防雨包装不到位logo粘贴位置不对运输防护不到位其他23442222453421321151020304050开路不良耐用不良相位不良断路电阻不良电容不良短路不良电感不良电路板尺寸…电路板尺寸…电路板碰伤漆包线碰伤防雨包装不…l o g o 粘贴位…运输防护不…其他功能缺陷尺寸偏差外观不良包装不良其他供应商2图2鱼机鱼刺图定义：针对柏拉图确定的重点问题，需进行分析原因，制定纠正措施，使用鱼刺图按人、机、料、法、环、测6个维度进行原因细分，找出问题根本原因鱼刺图使用方法：1、按常规表单记录故障信息，在故障信息记录时要包括供应商、故障类别细分项，如表12、根据表1信息对数据进行统计制作表2，得到不同供应商各自的主要故障分布情况3、根据表2制作柏拉图（图1和图2），以清晰显示各供应商的主要故障分布，按照二八原则，进行重点故障分析解决4、针对重点问题进行原因分析，如图1功能缺陷（开路不良）、尺寸偏差（电路板尺寸偏大、电路板尺寸偏小）、外观不良（电路板碰伤）及图2功能缺陷（开路不良）、尺寸偏差（电路板尺寸偏大、电路板尺寸偏小），针对以上故障使用图3进行原因分析5、图3分析可使用团队头脑风暴等方式进行人、，进、电板尺。
质量管理工具鱼骨图和柏拉图课件.ppt
• 9. 收集数据的时间一般为1~3个月比较合适，时 间太长变动比较大，影响数据的可比性，时间 太短则只能反映一时的情况。
质量管理工具-鱼骨图和柏拉图
图2.1 护士针刺伤原因分析
质量管理工具-鱼骨图和柏拉图
柏拉图的制作步骤
1. 决定数据的分类项目。 2. 选择用来进行质量分析的度量单位，如出现的
次数（频数、件数）、成本、金额或其它。 3. 选择进行质量分析的数据的时间间隔。
4. 依分类项目类别进行数据整理，并制成统计表。 5. 依数据大小排列画出柱状图，它的高度表示该
项目度量单位的量值，显示出每个项目的影 响大小。
• 鱼骨图的常用类型
• 原因型
•鱼头在右，特性值通常以“ 为什么……”来写。
•对策型
•鱼头在左，特性值通常以“如 何提高/改善……”来写。
质量管理工具-鱼骨图和柏拉图
举例：原因型鱼骨图
•敷料、器 械
•途中污染
•消毒不合要求
•制 度
•医护人员
•不健全
•管理不 严
•操作不合 格
•无菌观念差 •学生进修者进出多
Ø 一般来说，关键的少数项目应是本QC小组有能力解 决的并且是最突出的，否则就失去找主要矛盾的意 义，要考虑重新进行项目的分类。
质量管理工具-鱼骨图和柏拉图
应用柏拉图应注意的事项
• 4. 一般而言，柏拉图的前三项往往累计达70~80%， 如能针对前三项做改善，便可得到70%以上的成效。
• 5. 因分析的原因不同，得到的排列图不同，通过不 同 的角度来观察问题，把握问题的实质，需要用不 同的分类方法进行分类，在排列图中通常把累计百 分比分为三类：
鱼刺图制作案例-实例讲解
它利用“头脑风暴
法”，集思广益，寻找 影响质量、时间、成本 等问题的潜在因素，然 后用图形形式来表示的 一种十分有用的方法， 它揭示的的是质量特性 波动与潜在原因的关系。
材料
操作者
引线烤漆过老
缺乏作业技能
材料认证标准过松
不清楚作业标准 纪律松懈
情绪 加班时间过长
引线延伸率过低
工资低
采光不良 光线不足
整改效果
• 从5月份开始实施上述预防和纠正措施，音圈生产 过程返修率明显降低了：
月 份 生产数量（个） 返修数量（个） 返修率（PPM）
3（预防纠正措
338438
806
施实施前）
5（预防纠正措
332816
15是一种在质量管理中非常有 用的工具
引线封胶覆盖不完全
烙铁头按压线头
生产节拍过快
焊接动作
作业方法
烙铁头运动方向
因-果图分析（4）
• 经过大家对各种原因的进 一步评估分析，初步认定 造成此类质量问题的关键 原因包括其中的两个方面 共7点：
• 作业方法原因：引线出线 角度过大、引线过于绷紧、 焊接动作不当、检验方法 不可靠、不良品返修不当、 引线封胶覆盖不完全；
解剖
• GGEC复核了客户退回的4个不良品样本，确 实出现发声时断时续的现象。进而对样本 进行解剖分析发现，是扬声器的关键部件 音圈（型号：VC14-27-1）在音圈线与锦丝 引线焊接部位音圈引线焊伤，导致接触不 良。
寻找原因
• 事实上，一直以来音圈断线导致的无声问 题（客户投诉以及在扬声器装配生产过程 中被发现）时有发生，必须认真找出原因， 确定预防和纠正措施。
• 可能导致音圈引线焊伤的潜在因素很多， 涉及到作业方法、操作者、仪器设备、材 料、作业环境等诸多方面，如何找出真正 的、关键的因素呢？利用因-果图进行分析 是比较好的方法。
鱼骨分析图
未做好参数验证时补充冷却能力降低
不同材质混装
对发生电流电压变化未引起重视对冷却能力监控不够
（机）（法）
操作水平低
装料过高
行车带病使
用违反规定
新员工未培训操作不熟练
吊运高度不合适
行车带病使用
吊运方式
损坏配件购吊运行走路线选择不当
买不及时
吊运工件不平衡行走速度过快，控制失灵
行走抱闸失灵，维修不及时
（机）（法）
10月份三起磕碰事故鱼刺分析图
（人）（管理）
质量意识淡薄追求数量相关部门管理不到位
沟通协调不够
工作不负责过程控制监管不利
批量生产
违反工艺纪律不遵守操作规程未做验证
巡检力度不够
新员工不熟练生产工作考虑不全面
技术素质低
对员工反映问题未引起重视
操作者未作自检
对导磁体老化未及时更换
技能培训跟不上操作技能差
维护不当淬火件操作凭经验加工
方式不当
台车炉线路维
仪表失控修等待时间长
造成出炉延时工件未晃动
堆积冷却
未能及时发现
冷却不足只打杆部硬度，未做全面检查验证
未作检查挑选轴台大小不一样
机器人无标准定位工装，有些凭感觉控制
轴盘厚度调平难度大放偏
二保焊轴盘放量不正确
轴盘孔与轴台不合适焊接飞溅未作保护
(机)(料)(法)
10月份三起磕碰事故鱼刺分析图
（人）（管理）
质量意识淡薄操作失误负责人教育质量意识不够
工作失职班组安全员未发挥作用
明智故犯，违反规定
技能未培训直接上岗
10月份焊接质量事故鱼刺分析图
(人) (管理)
鱼骨图经典案例
鱼骨图经典案例鱼骨图，又称为因果图或者石川图，是一种用来分析问题根本原因的图表工具。
它通过将问题分解成不同的部分，帮助我们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面，我们将通过一些经典案例来了解鱼骨图在实际中的运用。
案例一，生产线故障。
某工厂的生产线出现了频繁的故障，导致生产效率低下。
通过鱼骨图的分析，发现故障的根本原因并不是生产设备的质量问题，而是由于操作员的操作不当导致的。
进一步分析发现，操作员缺乏相关的培训和指导，导致在操作设备时出现了一些不规范的行为，从而引发了故障。
因此，工厂采取了加强操作员培训的措施，故障率明显下降，生产效率得到了提高。
案例二，客户投诉增加。
某家电商公司的客户投诉量在近期持续增加，严重影响了公司的声誉和业务发展。
通过鱼骨图的分析，发现客户投诉的根本原因并不是产品质量问题，而是由于物流配送环节出现了问题。
进一步分析发现，物流配送环节存在着人员不足、配送路线不合理等问题，导致了客户收到商品的时间延长和商品损坏的情况增多。
因此，公司对物流配送环节进行了全面的优化和改进，客户投诉量得到了明显的下降。
案例三，项目延期。
某公司的项目总是出现延期的情况，严重影响了公司的项目进度和客户满意度。
通过鱼骨图的分析，发现项目延期的根本原因并不是人员能力不足或者资源不足，而是由于沟通不畅导致的信息不对称。
进一步分析发现，项目组内部和客户之间的沟通存在着问题，导致了项目进度无法及时把控和调整。
因此，公司加强了内部和客户之间的沟通，建立了更加完善的沟通机制，项目延期问题得到了有效的改善。
通过以上的案例分析，我们可以看到鱼骨图在实际中的运用是非常灵活和有效的。
它能够帮助我们找出问题的根本原因，并且能够指导我们采取有针对性的措施来解决问题。
因此，在实际工作中，我们可以充分利用鱼骨图这一工具，来帮助我们更好地分析和解决问题，提高工作效率和质量。
鱼刺图案例分析
质量改进
在产品或服务的质量管理中， 通过鱼刺图分析生产或服务流 程中的问题，找出根本原因并 采取措施进行改进。
项目管理
在项目管理中，可以使用鱼刺 图来分析项目延期、成本超支 等问题，找出根本原因并制定 相应的解决方案。
故障诊断
在设备或系统的故障诊断中， 通过鱼刺图分析故障表现和潜 在的故障模式，快速定位问题 的根本原因。
案例二：产品质量问题分析
总结词
通过鱼刺图分析产品质量问题 产生的原因，有助于企业针对 性地改进生产流程和质量控制
。
直接原因
原材料质量不合格、生产设备 故障、操作人员失误、检验环 节疏漏等。
间接原因
供应商管理不善、生产环境不 佳、工艺流程不合理、质量管 理体系不完善等。
根本原因
企业战略定位不明确、组织文 化不健康、员工培训不足、技
销售渠道不畅 销售渠道过于一，缺乏多元化 的销售渠道，导致销售量下降。
产品竞争力不足 竞争对手的产品在性能、价格、 品牌等方面更具优势，导致客户 流失。
市场推广不够 广告宣传和促销活动不足，客户 对企业产品的认知度低。
案例二：产品质量问题分析
总结词
通过鱼刺图分析，发现产品质量问题主要源于生产过程中的质量控 制不严格、原材料质量不稳定等方面。
鱼刺图案例分析
目
CONTENCT
录
• 鱼刺图简介 • 鱼刺图案例选择 • 鱼刺图的制作方法 • 鱼刺图案例分析 • 鱼刺图案例总结与启示
01
鱼刺图简介
定义与特点
定义
鱼刺图，也称为因果图或石川图，是一种用于表示因果关系的图 形工具。它通过将问题或目标作为中心，然后列出可能导致该问 题或目标的潜在原因，并以层次和分类的方式呈现这些原因，帮 助分析者系统地识别和分析问题的根本原因。
鱼刺图(详细分析法则)
优点
直观明了
鱼刺图通过图形的方式展示问题与原因之间的关系，使得复杂的问题 变得一目了然。
结构化分析
鱼刺图可以帮助使用者系统地分析问题，从不同的维度出发，全面地 考虑问题的各个方面。
促进团队协作
鱼刺图的使用可以促进团队成员之间的交流和合作，共同寻找问题的 解决方案。
定位问题原因
鱼刺图可以帮助使用者快速定位问题的根本原因，从而制定有效的解 决方案。
监控与评估
通过定期回顾和更新鱼刺图，监控改 进措施的实施效果，评估质量管理工 作的成效。
项目管理
项ห้องสมุดไป่ตู้计划
利用鱼刺图制定详细的项目计划，明确项目的目 标、任务、时间节点和资源需求。
风险管理
利用鱼刺图分析项目潜在的风险因素，制定相应 的应对措施，降低风险对项目的影响。
ABCD
进度管理
通过鱼刺图跟踪项目的进度，及时发现并解决潜 在的问题，确保项目按时完成。
02
鱼刺图的制作方法
确定问题
01
02
03
明确问题
首先需要明确要解决的问 题，确保问题清晰、具体。
收集信息
收集与问题相关的背景信 息，了解问题的来龙去脉。
确定主要问题
确定主要问题，即需要解 决的核心问题。
头脑风暴
邀请专家参与
邀请相关领域的专家参与 头脑风暴，提供专业意见 和建议。
自由畅谈
鼓励参与者自由畅谈，不 要限制思路和想法。
团队协作
通过鱼刺图促进团队成员之间的沟通与协作，共 同完成项目目标。
流程优化
流程识别
利用鱼刺图梳理现有的业务流程，识别流程 中的瓶颈和问题。
流程改进
基于鱼刺图的分析结果，对流程进行优化和 改进，提高工作效率。
(21)鱼刺图
三、鱼刺图制作
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素） C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
四、鱼刺图使用步骤
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨
B、画出大骨，填写大要因
C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
绘制鱼刺图应注意的事项:
要把握脑力激荡法的原则，让所有成员表达心声： 列出的要因要给予层别化。 绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
下面是如何绘制直观的“鱼刺因果图”。
鱼刺因果图
材料
习题少 学生基础差 计算机数量少 备课不认真 投影仪故障多 教师任务重
设备
人员
业务水平低
教材不合适 学生旷课多 内容较深
考试 成绩 偏低
室温太高 死记硬背的多 考试不尽合理 噪声大 题量大
理论教学太多
方法
环境
技术（测量）
过分偏重理论
五、鱼刺图案例分析
基础课程的考试成绩普遍不理想。拟用“鱼刺因
果图”法分析原因。
本案例的问题（结果）为计算机基础课程考试成绩
偏低”。 为了找出原因，学校组织任课老师、教研室主任、 教务处主任、学生代表、家长代表座谈，各抒己见， 找出主要原因、第二层原因、第三层原因，直到能发 现具体的原因并能提出具体的措施为止。
主要原因 1．人员 2．设备 3．材料 4．环境 5．方法 6．技术
产品质量分析鱼刺图
2.5.1
物料架表面有锈斑，拉动时掉尘
尘点，黑点
对存在问题的物料架翻新改造，并对所有物料架每天进行擦洗
2.5.2
啤刀生锈，变钝
啤切边缘粗糙
定期检查，并及时更换生锈的啤刀
2.6.1
刮胶太利
泛白，透底
更换钝一些的刮胶
2.6.2
刮胶太钝
暗斑、粘花、网点模糊
重新定位，或更换定位规矩块
2.2.1
网板有线，抽丝断线
产品有线或抽丝，拉线
更换网板，修补刮胶
2.2.2
网板堵塞，
网点不清或无网点
交网板房处理
2.2.3
网点不清
网点不清
交网板房处理
2.2.4
网板不平
显油，毛边
更换网板
2.3
刮胶有线，带油
产品有线或抽丝，拉线
更换刮胶或修磨
2.4
设备维护保养不到位
停机检修，延迟生产
2、线长起到对本线印刷产品的巡查监督作用。
3、机长、看料员互相增加对印刷中的产品检查的频次，做到及时发现印刷质量问题，并及时控制和纠正。
2.1.1
机台吸风孔过大，对色浅的颜色有影响
变色
按照生产需要重新进行调节，并不得随意调整
2.1.2
吸风不强
粘板
调整吸风
2.1.3
刮胶力度不够
暗斑，粘花，显油（毛边）
工作处于被动状态，生产效率低
开展行之有效的培训活动，并采取适当的奖惩措施，提高员工工作积极性和创造性，提高其自身能动性
1.3
未按照作业流程进行工作
生产中出现本不应有的失误
加强培训和监管力度，并采取相应惩罚措施制定具体的考核标准和奖罚机制，划定机台卫生区域，明确责任人，同时加强5S检查工作
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1严格监督检查。 2店主的诚信自律。 3加强学校食品卫生安全知识宣传。 4开展消费者教育，提高消费者卫生安全意 识。
餐品外卖中的问题
案例
近期，各大外卖APP如饿了么、美团外卖强势来袭， 席卷各大高校。据了解，饿了么和美团外卖搞价格 优惠大战，吸引了越来越多的大学生进入网上订餐 的行列。但是，外卖畅销校园的同时，也隐藏着不 少隐患，前段时间，从央视新闻爆出《外卖APP订 的餐，你敢吃吗》消息了解到，不少送外卖的小店 卫生条件比较差，有的更是墙上蟑螂“横行霸道”， 而有的甚至没有店铺，只是自己挂一个招牌，在家 里做好再送出去，卫生条件更是可想而知。我们虽 然不能以一家看百家，但是外卖中存在的卫生问题 确实是应该重视起来，毕竟人
消费者 关注度 不高 经营者不自律 经营者在食品安全 投入不高 公司审核机 制不完善 第三方监管不到位 降低门槛 清洗不彻 底，农药 残留 劣质饭盒， 含毒不环 保 外卖餐品不 卫生 材料不新鲜 商家投入少 加工环境卫生 差
商家为了降 低成本，购 买廉价食材
材料
环境
改善办法
原因分析
引起外卖不卫生，不安全的原因： 1.大原因：材料 中原因：原料不新鲜（小原因：商家为了降低成本，购买低廉 食材） 清洗不彻底，农药残留 使用劣质饭盒，不环保，含毒性（小原因：商家压缩成本） 2.大原因：环境 中原因：加工环境卫生差（小原因：商家投入少） 3.大原因：人 中原因：消费者对这些问题关注度不高； 经营者在食品安全方面投入少（小原因：经营者不自律） 第三方监管不到位（小原因：业务员为完成任务，降低门 槛；公司审核机制不完善）