吸入性肺炎的诊断与治疗

(%)
抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性
克林霉 亚％胺培 莫西沙 甲硝
素
南
星
唑
哌拉西 林/他唑 巴坦
放线菌属
90 100 100 40 100
脆弱拟杆菌
84.6 95.3 96.9 100 93.8
多形拟杆菌
77.5 100 95 100
85
单形拟杆菌
45
95
90 100 85
普通拟杆菌
76.6 100 93.3 100 83.3
吸入性肺炎的病理变化
◆ 支气管管壁强烈痉挛，支气管上皮的急性炎症和 支气管周围炎性浸润。
◆ 肺泡上皮细胞破坏、变性。 ◆ 肺泡毛细血管膜的破坏，间质性肺水肿。数日后
肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替。 形成肺纤维化。
吸入性肺炎的临床表现
症状 ＆吸入后 迅速发病，临床表现与诱发病因有
关，如由于气管-食管瘘引起的吸入性肺炎， 于进食后有痉挛性咳嗽、气急。 ＆神志不清者，吸入时常无明显症状，1～2 小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀 和低血压，咳出浆液性泡沫状痰，可带血。
吸入性肺炎(AP)的流行病学
● 15%到23%的CAP是AP ● 误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制 ● AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 ● AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3 ● AP老年人发病率高
AP值得引起老龄化社会的关注
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
• 严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案 • 按社区和院内感染指南治疗 • PG和克林霉素耐厌氧比例增加 • 新喹诺酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，
可考虑用 • BIPAP和CPAP对神经病变导致上气道塌陷
性吸入性肺炎有效
男，62岁，农民，倒在稻田中。次日起，高热、咳 黄痰，三日后入我院。
入院时体温39度，WBC：21000/uL
菌、G-杆菌和厌氧菌等） • 吸入性感染性肺炎，特别是严重患者，起
始经验抗菌治疗应覆盖厌氧菌
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吸入性(化学性)肺炎的治疗
皮质激素
可减轻肺侵润 – 延长住院时间 – 易于并发革兰阴性菌感染 – 不推荐用
上呼吸道吸入物抽吸（支 气管镜或气管插管）
立即给予高浓度氧吸入
呼气末正压呼吸治疗“急性呼吸窘迫综合征”
纠正血容量不足用白蛋白或低分子右旋糖酐等。
避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质，用利 尿剂。
疑有吞咽困难的临床征象
• 一口食物需多次吞咽 • 食物或液体从鼻中泄漏 • 口腔隐藏食物 • 进食频率缓慢 • 吞咽疼痛 • 口腔/咽喉感觉减弱
医疗机构收容所老年重症吸入性肺 炎病原菌调查
60
55
50
49
病
原
40
菌
比 例
30
20
16
12
10
G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 混合感染
0
Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003
脑血管意外后吸入性肺炎
硬皮病合并肺纤维化
64岁男性患者
蜂房
食管扩张
外因性类脂质肺炎
Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19
持续癫痫致吸入性肺炎
吸入性肺炎当前的误区
● “不知道吸入性肺炎很常见” ● 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌
性肺炎 ● 倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感
吸入性肺炎的诊治
西安交大医学院第二附属医院 孙秀珍
吸入性肺炎的概念
吸入性肺炎（AP,aspiration pneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂 肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和 挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性AP。 误吸口咽部的定植菌可引起感染性AP。严 重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。
吸入性肺炎起因
◆意外吸入：
液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、煤油、 汽油、干洗剂、傢具上光剂等被吸入到呼吸道。 ◆ 误吸： 70％有意识障碍的患者和老年人在睡眠时发 生口咽分泌物的隐性误吸 45％的正常人在睡眠中有可能发生误吸
气管、食道和胃
下咽括约肌
食团— 软腭咽部—软腭
上升—封闭鼻咽通路—
气管
吸入性肺炎的临床表现
体征 两肺可闻及湿罗音，可伴干鸣音，严重者 可发生呼吸窘迫综合征。
影像学表现
§ 吸入1～2小时出现两肺散在不规则片状边 缘模糊阴影，常见于中下肺野，右肺多见。
§发生肺水肿出现片状、云絮状阴影融合成大 片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为 明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似， 但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。
诊断：吸入性肺炎
治疗：莫西沙星0.4QD IV
治疗次日体温开始下降，三日后降至正常。 WBC三日后降至13000/uL
治疗前
治疗后第8天
治疗前
治疗后第8天
小结
• 老年人误吸发生率高 • CAP中吸入占15%-23% • 应鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性感染性
肺炎 • 吸入性感染性肺炎常为混合性感染（G+球
吸入性(化学性)肺炎 – Aspiration Pneumonitis (Mendelson’s syndrome) – 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤
吸入性(感染性)肺炎 – Aspiration Pneumonia – 吸入口咽部定植菌导致肺部感染
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
100 100
80
100 100 100 100 70
100 100 100 100 90
100 100 100 100 90
100 100
100 100
90
100 100
90 100 100
10E0dmiston CE1,0et0al. 100 Antimicrob Agen Che1m0ot0her, 2004, 90 48:1012–1016
–口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 –舌头对实物团块的控制作用减弱 –吞咽起始的感觉阈值增加 –上食管括约肌（UOS）压力减弱
危险因素——吞咽困难
引起吞咽困难最常见的原因是脑血管意外 意识障碍 假性延髓麻痹
抗胆碱能药物会引起口干，是药物性吞咽 困难的常见原因
抗精神病药物影响中枢神经系统酪氨酸受 体复合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患 者清醒状态，使咳嗽及吞咽反射减弱
染性的 ● 误解必须目睹误吸才能建立诊断
后4条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
疑有吞咽困难的临床征象
• 流涎或食物从口中淌下 • 吞咽起始延迟 • 吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 • 执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平
减少或不提升
Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336
危险因素——咳嗽反射减弱
咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽
反射减弱 不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生
咳嗽反Fra Baidu bibliotek的刺激阈值高于同龄对照组
1. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.
抗生素对350株临床兼性厌氧菌的体外敏感性％
屎肠球菌 粪肠球菌 枸橼酸杆菌 产气肠杆菌 阴沟肠杆菌 大肠杆菌 克雷白杆菌 肺炎克雷伯 摩根(氏)菌 奇异变形杆菌
环丙沙 莫西沙 加替沙
星
星
星
左旋 氧氟 沙星
哌拉西 林/他唑 巴坦
35
40
30
25
30
70
90
80
65
90
90
90
90 100 80
90
100
危险因素——口咽定植菌的负荷量大
• 唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群 很重要（GNB＜5%）
• 胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重 要来源
危险因素——口咽定植菌的负荷量大
• 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增 加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危 险性。
• 严重合并症、日常生活活动下降、营养不 良、鼻饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆 菌、金葡菌、真菌）等。
抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防 细菌性感染，因不能减少继发细菌感染的发生， 且易产生耐药菌株。
误吸的预防和治疗
• 短期鼻饲 • 口腔清洁 • 药物治疗
–增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降 解
–避免镇静剂
• 大量误吸导致严重呼吸困难
– 肺叶灌洗 – 全肺灌洗
吸入性感染性肺炎的治疗
危险因素——机体防御机制下降
• 随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+ T细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免 疫功能的下降
• 老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵 入下呼吸道末端的病原微生物排除困难
吸入性肺炎的发病机制
胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急 性肺部炎症，严重程度与胃液中盐酸浓度、 吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入 胃酸的pH≤2.5时，吸入量25ml即能引起严 重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入 pH《1.5的液体3ml/kg体重时可致死。吸入 液分布范围越广泛，损害越严重。
• 草绿色链球菌
常
• 化脓性链球菌
见
• 肺炎链球菌
上
• 葡萄球菌(包括金葡菌)
呼
• 微球菌属
吸 道
• 奈瑟球菌属 • 卡他莫拉菌 • 嗜血杆菌属
定
• 乳酸杆菌属
植
• 棒状杆菌属
蝶窦 咽鼓管 口下鼻甲
咽鼓管园枕 软腭/悬雍垂 扁桃体
菌
• 专性厌氧菌
会厌软骨
环状软骨
• 念珠菌属
Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884
环咽肌(上食道括约肌) 食管
声带内收—喉头升高
—封闭咽与支气管通路
膈肌
主动脉弓
—食管上括约肌舒张
—食团被挤入食管
胃
食管蠕动—食物入胃
危险因素
• 吞咽困难 • 咳嗽反射减弱 • 胃食管反流 • 口腔定植菌的负荷量大 • 机体防御机制低下 • 气管插管拔出后
危险因素——吞咽困难
• 10％的50岁以上的人主诉吞咽困难 • 老年人口咽/食管功能紊乱
梭状芽孢杆菌
85.7 100 100 100 100
梭状芽胞杆菌
78.3 94.8 100 100 89.1
梭形杆菌属 消化链球菌属 普雷沃菌属
70 100 80 100 90
90 100 100 100 100 E1d0m0iston CE, 1et0al0. Antimicr1ob0A0gen Che1m0ot0her, 2004, 4180:10012–1016