(完整版)鼻结膜炎生存质量量表(RQLQ).doc

变应性鼻炎患者生存质量调查问卷

填写日期：年月日

调查者姓名：性别：男女年龄：岁电话号码：

职业：家庭住址：

就您所知： 1、您是否对某些物质过敏？若是，请指出过敏物：

2、您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？

请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！

活动

我们希望你能回想一下你的鼻/ 眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的

哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。

以下是一些由于鼻/ 眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找出你在过去的7 天里因为你的鼻 / 眼睛症状而受到限制的 3 个主要活动。

1、骑自行车

2、阅读

3、购物

4、做家庭维修

5、做家务活

6、进出空调房间

7、看电视8、运动或锻炼9、晨练

10、使用电脑11、乒乓球12 、与宠物玩耍

13、与儿女们或孙子们玩耍14、参加团体式体育运动15 、驾驶

16、唱歌17、进行正常的社交活动18 、性生活

19、羽毛球20、聊天21 、吃东西

22、使用吸尘器23、拜访朋友或亲戚24 、外出散步

25、带孩子上下学26、户外活动27 、工作

28、坐在户外29、带孩子上公园30 、置身于吸烟环境

在下划线上写下你 3 个最主要的活动，然后在方框中用“√ ”标出在过去的7 天里该项活动在多大程度上受你的鼻/ 症状所困扰。

没有几乎没有些中等程十分很极度未做

困扰有困扰困扰度困扰困扰困扰困扰活动

0 1 2 3 4 5 6 9

1、□□□□□□□□

2、□□□□□□□□

3、□□□□□□□□

睡眠

在过去的7 天里，你在多大程度上因你的鼻/ 眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？

没有几乎没有些中等程十分很极度

困扰有困扰困扰度困扰困扰困扰困扰

0 1 2 3 4 5 6

4、入睡困难□□□□□□□

5、夜间醒来□□□□□□□

6、夜间睡眠欠佳□□□□□□□

非鼻 /眼症状

在过去的 7 天里，你在多大程度上因你的鼻/ 眼睛症状而被以下问题所困扰？

没有几乎没有些中等程十分很极度

困扰有困扰困扰度困扰困扰困扰困扰

0 1 2 3 4 5 6

7、精力不足□□□□□□□

8、口渴□□□□□□□

9、工作能力下降□□□□□□□

10、疲倦

11、注意力难以集中

12、头痛

13、疲惫不堪□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

实际问题

在过去的 7 天里，你在多大程度上因你的鼻/ 眼症状而被以下问题所困扰？

没有几乎没有些中等程十分很极度

困扰有困扰困扰度困扰困扰困扰困扰

0 1 2 3 4 5 6 14、因为不得不带纸巾或□□□□□□□

手帕而感到不便

15、需要揉擦鼻 / 眼□□□□□□□

16、需要反复地擤鼻涕□□□□□□□

鼻部症状

在过去的 7 天里，你在多大程度上被下列症状所困扰？

没有几乎没有些中等程十分很极度

困扰有困扰困扰度困扰困扰困扰困扰

0 1 2 3 4 5 6

17、鼻不通气 / 鼻塞□□□□□□□

18、流鼻水□□□□□□□

19、打喷嚏□□□□□□□

20、鼻涕倒流至咽喉□□□□□□□

眼部症状

在过去的 7 天里，你在多大程度上被下列症状所困扰

没有几乎没有些中等程十分很极度

困扰有困扰困扰度困扰困扰困扰困扰

0 1 2 3 4 5 6

21、眼痒□□□□□□□

22、流泪□□□□□□□

23、眼痛□□□□□□□

24、眼痛□□□□□□□

情感

在过去的 7 天里，你有多少时候由于你的鼻/ 眼症状受到以下情感问题所困扰 ?

没有几乎没有些中等程十分很极度

困扰有困扰困扰度困扰困扰困扰困扰

0 1 2 3 4 5 6

25、沮丧

26、内心不耐烦或不安宁

27、易恼怒

28、因症状而感到难堪□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！