产后恢复 顾客健康调查表格模板
产后健康基本调查表
健康基本调查表●体重：孕前孕高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□大出血□●哺乳：在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□无□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□肾病□肠胃病□妇科炎症□其他疾病：●瘦身历史：专业产后恢复□旁通瘦身□美容院□●手段与方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□理疗□您觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？肥胖□松弛□皮肤问题□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□失眠□畏寒□容易疲倦□便秘□身体酸疼□小腹胀痛□妇科炎症□压力指数✓每周工作时间劳动强度（低中强）✓每天睡眠时间睡眠质量（优良差）✓心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数✓容易疲劳□嗜睡□贫血□怕冷□每天排便次每天排尿次✓易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□主要运动方式每日运动量✓一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□加餐：无□下午□晚上□✓吸烟□习惯性饮酒□经常喝咖啡/可乐□✓每天与宝宝相处时间宝宝夜哭使你每晚醒次✓主要由谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□✓与丈夫之间的互动障碍：交流□照顾宝宝□性□家务责任□声明：以上内容均为客户真实表述。
签字：联系电话：年月日检测人: 1.肥胖初检身高：cm 体重：kg PH值：血压：HG BMI：基础代谢值：Kcal 脂肪比例：% 肌肉比例：% 水份比例：% 直系亲属（父母及兄弟姐妹）肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹/妊娠斑初检肤质测定：干性/中性/油性分布：腰两侧/下腹/大腿胸颜色：白/粉/紫/红皮肤弹性：优/良/差评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性/中性/油性位置：下腹/横切/竖切颜色：白/粉/紫宽度：0.5cm 长度：10cm 凸起：0.3cm 硬度：硬/中/软评定：建议：4.胸部初检:两侧大小：胸围：cm 下胸围：cm乳距：cm L线：cm H线：cm乳腺初检：评定：建议：5.个人愿望:6.服务项目:。
健康中心产后康复客户情况调查表
健康中心产后康复客户情况调查表
该调查表旨在了解健康中心产后康复客户的情况，以便为他们提供更好的服务。
请客户填写以下信息：
联系信息
- 姓名：
- 联系
- 电子邮件地址：
产后身体状况
1. 您的产后体重变化情况（请在括号内选择适用的选项）：
- 增加（）
- 减少（）
- 保持不变（）
2. 您的身体康复进展如何（请在括号内选择适用的选项）：
- 良好（）
- 一般（）
- 较差（）
3. 您是否经历了以下身体问题？请在括号内打勾。
- 乳腺炎（）
- 盆底问题（）
- 排尿困难（）
- 疲劳程度较高（）
- 其他（请注明）：
4. 您是否每天有足够的时间进行产后康复锻炼？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
情绪和心理状况
1. 您的产后情绪状况如何（请在括号内选择适用的选项）：
- 稳定（）
- 不稳定（）
- 焦虑（）
- 抑郁（）
2. 您是否获得了足够的家庭支持？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
3. 您是否感到疲劳或精疲力竭？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
4. 您是否有其他心理健康问题？请在括号内打勾。
- 焦虑症（）
- 抑郁症（）
- 心理压力较大（）
- 其他（请注明）：
对服务的意见和建议
请在下方提供您对健康中心产后康复服务的意见和建议，以帮助我们改进：
{请留下您的意见和建议}
谢谢您的合作！我们将根据您的反馈不断优化我们的服务，希望能为您提供更好的产后康复体验。
产后恢复 顾客健康调查表格模板
产后健康基本调查表
此调查表是()健康管理课程的重要组成部分，为了确保()能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
生活习惯
＊主要运动方式运动时间
＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□
＊早餐：午餐：晚餐：加餐：
＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□
＊声明：以上均为顾客真实所述
身体症状：
签名
年月日
1.产后肥胖初检：
身高：体重PH值：
血压：BIM值：基础代谢率：
身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：
直系亲属肥胖人数：
评定：
建议：
2.妊娠纹初检
肤质测定：干性□油性□中性□
分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□
评定：
建议：
3.疤痕初检：
肤质测定：干性□油性□中性□
位置：下腹□横切□竖切□
4.。
产后康复客户健康评估表
孕期体重_______Kg现在体重_______Kg超重_______Kg
身体状况：
下肢浮肿□静脉曲张□四肢无力□孕吐□疲倦□
记忆力减退□头痛失眠□睡眠不佳□注意力减退□头疼头晕□
脖子僵硬□颈肩酸胀□四肢冰冷□肌肉酸痛□关节疼痛□
皮肤干燥□暗沉无光□面部肿胀□出现妊娠斑□皮肤松弛□
产后身体健康状况
涨奶□乳腺炎□奶水不好□恶露不尽□多汗□尿失禁□
肩周疼痛□腰酸背痛□关节疼痛□耻骨联合分离□
抑郁烦躁□尿急□下腹坠胀□四肢冰冷□盆底肌松弛□
个人病例
外伤□手术伤静脉曲张□敏感体质□化妆品过敏□
心脏□肺□肾脏□肝脏□胃□其他□
乳房形态
正常□小叶增生□乳腺纤维瘤□外扩□下垂□松弛□
挺实□丰满□乳头内陷□乳晕颜色加深□副乳□
出现妊娠纹□乳头凹陷□乳头扁平□乳房胀痛□乳腺增生□
其他不适______________
期望分娩方式:顺产□剖宫产□
情绪状态：焦虑□抑郁□其他情绪感受___________客户确认签字：
妊娠纹分布
腰腹部□胸部□臀部□腿部□
测量部位
尺寸
备注
康复建议
胃围
责任医师：
脐围
腹围
大腿
小腿
手臂
胸围
乳间距
我院坚决维护您的隐私权，该资料仅用于您的产后健康计划客户确认签字：
康复中心·孕期客户健康登记表
姓名：年龄：电话：会员编号：
孕周：胎次：预产期：
妊娠期特殊情况：前置胎盘□低置胎盘□经常感冒□高血压□
颜色：红色□暗红□偏黑□血块：有□无□未恢复
饮食习惯
喜肉食□喜高脂类食物□喜偏辣咸食物□喜甜食□
产后恢复顾客健康调查表之欧阳生创编
产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。
●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。
产后恢复顾客健康调查表修订版
产后恢复顾客健康调查表修订版IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。
●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：建议：服务项目。
产后恢复顾客健康调查表之欧阳数创编
产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。
●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。
产后恢复患者健康评估表
产后恢复患者健康评估表背景该评估表旨在评估产后恢复患者的健康状况和康复进程。
通过搜集患者的相关信息，可以更好地了解其身体恢复情况，并提供有效的康复建议和指导。
评估内容基本信息姓名：[填写患者的姓名]出生日期：[填写患者的出生日期]联系[填写患者的联系电话]产后情况生产方式：[自然分娩 / 剖腹产]生产日期：[填写患者的生产日期]产后天数：[填写距离产程结束至今的天数]身体状况请根据以下选项，选择最符合患者当前身体状况的描述：1.乳房：[正常 / 乳房胀痛 / 乳房堵塞 / 其他]2.伤口：[无 / 渗血 / 发炎 / 其他]3.体温：[正常 / 发热 / 其他]4.心率：[正常 / 心悸 / 不齐 / 其他]5.血压：[正常 / 升高 / 降低 / 其他]6.大便：[正常 / 便秘 / 腹泻 / 其他]7.尿频：[正常 / 尿急 / 尿痛 / 其他]8.疼痛：[无疼痛 / 疼痛 / 骨盆疼痛 / 其他]9.体重变化：[无变化 / 增加 / 减少 / 其他]10.精神状态：[正常 / 焦虑 / 抑郁 / 其他]饮食情况请填写患者的饮食情况：早餐：[填写早餐内容]午餐：[填写午餐内容]晚餐：[填写晚餐内容]加餐：[填写加餐内容]运动情况请填写患者的运动情况：锻炼频率：[每天 / 每周几次] 运动方式：[填写运动方式] 运动时间：[填写运动时间]康复建议请提供针对患者的康复建议：饮食建议：[填写饮食建议] 运动建议：[填写运动建议]注意事项：[填写需要注意的事项]总结产后恢复患者健康评估表是一份用于评估产后妇女健康状况和康复进程的工具。
通过评估患者的身体情况、饮食和运动习惯等方面，可以为患者提供个性化的康复建议和指导，帮助其恢复到产前的健康状态。
产后健康基本调查表
期望的服务内容：希望产后康复服务能够提供全面的康复指导，包括身体恢复、心理调适、育儿指导等方面
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汇报人：
情绪状态
添加标题
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焦虑不安：对婴儿健康、家庭关系等感到担忧
产后抑郁：产后情绪低落，对日常生活失去兴趣
情绪波动：情绪不稳定，容易激动或哭泣
睡眠障碍：难以入睡或保持睡眠状态
是否出现抑郁症状
产后抑郁症：产后出现的一种情绪障碍，表现为情绪低落、兴趣减退、食欲不振等
影响因素：激素水平变化、家庭关系、社会支持等
运动情况
运动频率：每周几次
运动时间：每次运动多长时间
运动强度：中等强度、高强度、低强度等
运动类型：有氧运动、力量训练、瑜伽等
其他生活习惯
睡眠质量：保证充足的睡眠，避免熬夜
饮食规律：保持均衡饮食，避免暴饮暴食
运动锻炼：适当进行运动，增强体质
心理调节：保持良好的心态，避免过度焦虑和紧张
心理状况
04
产后心理状况：如产后抑郁、焦虑等
产后营养状况：如母乳喂养、营养补充等
是否进行过复查
是否在产后6个月后进行过复查
是否在产后1年内进行过复查
是否在产后1年后进行过复查
是否在产后42天内进行过复查
是否在产后42天后进行过复查
是否在产后6个月内进行过复查
复查结果
体重变化：产后体重是否恢复到正常水平
血压情况：血压是否恢复正常，有无高血压或低血压
血糖情况：血糖是否恢复正常，有无糖尿病或低血糖
子宫恢复情况：子宫是否恢复正常大小，有无子宫脱垂或子宫肌瘤
产后康复中心客户情况采集表
产后康复中心客户情况采集表一、基本信息- 姓名： [请输入客户姓名]- 出生日期： [请输入客户出生日期]- 联系方式： [请输入客户联系方式]- 住址： [请输入客户住址]- 邮政编码： [请输入客户邮政编码]二、孕期情况1. 孕前情况- 婚姻状况： [请选择婚姻状况]- 孕前体重： [请输入孕前体重]- 孕前身高： [请输入孕前身高]- 是否有基础疾病： [请选择是否有基础疾病]2. 孕期健康情况- 孕周数： [请输入孕周数]- 是否有孕吐： [请选择是否有孕吐]- 是否有妊娠糖尿病： [请选择是否有妊娠糖尿病]- 是否有妊娠高血压： [请选择是否有妊娠高血压]- 是否有其他并发症： [请选择是否有其他并发症]3. 分娩情况- 分娩方式： [请选择分娩方式]- 分娩日期： [请输入分娩日期]- 胎儿出生体重： [请输入胎儿出生体重]三、产后康复需求- 是否需要产后康复服务： [请选择是否需要产后康复服务] - 产后康复需求描述： [请输入产后康复需求描述]四、健康状况1. 体重变化- 孕前体重： [请输入孕前体重]- 产后体重： [请输入产后体重]- 产后体重变化： [请输入产后体重变化情况]2. 乳房状况- 乳房疼痛： [请选择乳房疼痛情况]- 乳房胀痛： [请选择乳房胀痛情况]- 问题： [请选择问题情况]- 哺乳情况： [请选择哺乳情况]3. 产褥期情况- 产褥期出血： [请选择产褥期出血情况]- 产褥期排尿困难： [请选择产褥期排尿困难情况]- 产褥期排便困难： [请选择产褥期排便困难情况]- 产褥期情绪状况： [请选择产褥期情绪状况]4. 其他健康状况- 是否有其他身体不适： [请选择是否有其他身体不适]- 其他身体不适描述： [请输入其他身体不适描述]五、其他信息- 是否有其他事项需要说明： [请选择是否有其他事项需要说明] - 其他信息说明： [请输入其他信息说明]以上为产后康复中心客户情况采集表，请仔细填写以上内容，以便我们为您提供更好的服务。
产后恢复顾客健康调查表之欧阳地创编
产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。
●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。
产后恢复顾客健康调查表之欧阳德创编
产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。
●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。
产后康复客户健康评估表
孕期体重_______Kg现在体重_______Kg超重_______Kg
身体状况：
下肢浮肿□静脉曲张□四肢无力□孕吐□疲倦□
记忆力减退□头痛失眠□睡眠不佳□注意力减退□头疼头晕□
脖子僵硬□颈肩酸胀□四肢冰冷□肌肉酸痛□关节疼痛□
皮肤干燥□暗沉无光□面部肿胀□出现妊娠斑□皮肤松弛□
妊娠纹分布
腰腹部□胸部□臀部□腿部□
测量部位
尺寸
备注
康复建议
胃围
责任医师：
脐围Hale Waihona Puke 腹围大腿小腿
手臂
胸围
乳间距
我院坚决维护您的隐私权，该资料仅用于您的产后健康计划客户确认签字：
康复中心·孕期客户健康登记表
姓名：年龄：电话：会员编号：
孕周：胎次：预产期：
妊娠期特殊情况：前置胎盘□低置胎盘□经常感冒□高血压□
颜色：红色□暗红□偏黑□血块：有□无□未恢复
饮食习惯
喜肉食□喜高脂类食物□喜偏辣咸食物□喜甜食□
暴饮暴食□喜零食□喜油炸食品□进食速度快□吃宵夜□喝饮料□常饮酒□三餐不定时吃□
睡眠情况
失眠□易入睡□多梦□贪睡□易惊醒□
节食
是□否□
口服营养保健品
否□是□____________
运动
经常□少□无□
项目：游泳□慢跑□球类□步行□瑜伽□其他_____
产后康复客户健康评估表
产后康复·健康评估表
客户姓名：出生年月：会员编号：
末次分娩时间：______生产方式：顺产□剖宫产□胎次______
喂养方式：纯母乳□奶粉□混合喂养□
孕前体重：____Kg孕期增重：___Kg产后42天体重____Kg
产后恢复顾客健康调查表之欧阳史创编
产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
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●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。
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西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
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体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□
生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。
产后康复用户健康评估表格
产后康复用户健康评估表格为了确保产后康复用户的健康和康复进展，我们设计了以下的健康评估表格。
请用户根据自身情况填写相关信息。
基本信息- 姓名：____________________- 年龄：____________________- 出生日期：____________________- 联系方式：____________________- 宝宝出生日期：____________________产后恢复情况1. 产后已经过去多长时间了？（以月为单位）：____________________2. 是否有进行过产后康复训练？（是/否）：____________________3. 如有进行过产后康复训练，请描述具体的训练内容和持续时间：____________________4. 是否有进行过任何形式的运动？（是/否）：____________________5. 如果有进行过运动，请描述具体的运动内容和频率：____________________6. 是否有任何与产后康复相关的症状或疼痛？（是/否）：____________________- 如果是，请描述相关症状或疼痛的具体部位和程度：____________________膳食与营养1. 是否有关注自己的膳食与营养？（是/否）：____________________2. 您会如何评价自己的饮食惯？（请打分1-10，1 表示非常差，10 表示非常好）：____________________3. 您是否有保证摄入足够的膳食纤维和水分？（是/否）：____________________4. 您是否有注意均衡膳食中的各种营养元素？（是/否）：____________________睡眠质量与压力管理1. 您每天睡眠的时间是多少小时？：____________________2. 您会如何评价自己的睡眠质量？（请打分 1-10，1 表示非常差，10 表示非常好）：____________________3. 您是否有规律的睡眠时间表？（是/否）：____________________4. 您是否有学会应对和管理压力的方法？（是/否）：____________________- 如果是，请简要描述您所采用的压力管理策略：____________________心理健康1. 您是否感到产后情绪有所波动？（是/否）：____________________2. 您是否感到产后情绪持续不稳定或抑郁？（是/否）：____________________3. 您是否寻求过任何心理咨询或支持？（是/否）：____________________4. 如果有寻求过心理咨询或支持，请简要描述咨询的方式和持续时间：____________________以上是我们的产后康复用户健康评估表格，请用户填写完整并如实填写相关信息。
产后恢复中心顾客情况采集表
产后恢复中心顾客情况采集表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 联系方式：
- 宝宝出生日期：
产后描述
请简要描述您的产后情况，包括以下方面：
- 分娩方式：
- 分娩日期：
- 产程是否顺利：
- 是否出现产后并发症：
- 产后身体康复情况（恶露、乳房等）：
- 产后情绪调节状况（如产后抑郁症等）：
个人身体康复
请回答以下问题：
- 您是否有任何与产后身体康复相关的需求或问题：
- 您是否正在接受或接受过任何形式的产后康复训练：
- 您是否有任何饮食或营养方面的需求或问题：
- 您是否正在服用任何药物或保健品：
恢复中心服务
请回答以下问题：
- 您选择参加恢复中心的原因是什么：
- 您对我们中心的服务有何期望：
- 您对我们中心的设施和环境有何评价：
其他问题
请回答以下问题：
- 您是否有任何目前未提及但您认为需要向我们提供的信息：
- 您是否有任何建议或意见，希望我们改进或增加的服务项目：
以上信息将被严格保密，仅用于帮助我们更好地满足您的需求
和提供贴心的服务。
非常感谢您的配合！
注意：请尽量提供详细和真实的信息，以便我们更好地了解您
的需求和制定相应的产后恢复计划。
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产后健康基本调查表
此调查表是()健康管理课程的重要组成部分，为了确保()能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
生活习惯
＊主要运动方式运动时间
＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□
＊早餐：午餐：晚餐：加餐：
＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□
＊声明：以上均为顾客真实所述
身体症状：
签名
年月日
1.产后肥胖初检：
身高：体重PH值：
血压：BIM值：基础代谢率：
身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：
直系亲属肥胖人数：
评定：
建议：
2.妊娠纹初检
肤质测定：干性□油性□中性□
分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□
评定：
建议：
3.疤痕初检：
肤质测定：干性□油性□中性□
位置：下腹□横切□竖切□
4.。