产后恢复 顾客健康调查表格模板

产后健康基本调查表

此调查表是()健康管理课程的重要组成部分，为了确保()能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

生活习惯

＊主要运动方式运动时间

＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□

＊早餐：午餐：晚餐：加餐：

＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□

＊声明：以上均为顾客真实所述

身体症状：

签名

年月日

1.产后肥胖初检：

身高：体重PH值：

血压：BIM值：基础代谢率：

身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：

直系亲属肥胖人数：

评定：

建议：

2.妊娠纹初检

肤质测定：干性□油性□中性□

分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□

评定：

建议：

3.疤痕初检：

肤质测定：干性□油性□中性□

位置：下腹□横切□竖切□

4.