解读2019美国心脏病学协会美国心脏学会心血管疾病一级预防指南

解读2019美国心脏病学协会/美国心脏学会心血管疾病一级预防指南摘要2019美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）心血管疾病一级预防指南更加强调生活方式在一级预防中的重要性之外，还将社会因素纳入以患者为中心的心血管疾病（CVD）综合防控策略。

建议临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。

该指南内容主要包括：一级预防的总体建议、生活方式因素、CVD风险的生物学因素及其他因素、经济学成本和价值的考虑。

我们从指南中摘取一些重要内容予以解读，同时对我国未来一级预防工作提出一些建议。

2019年3月，2019美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）心血管疾病一级预防指南（以下简称2019一级预防指南）发布[1]，该指南除了更加强调生活方式干预的重要性外，还将社会因素纳入以患者为中心的心血管疾病（CVD）综合防控策略。

建议临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。

2019一级预防指南主要内容包括一级预防的总体建议、生活方式因素、CVD风险的生物学因素及其他因素、经济学成本和价值的考虑。

一、2019一级预防指南主要内容概要2019一级预防指南不仅强调生活方式干预的重要性，还涉及影响人类健康的社会因素与经济学因素。

主要内容包括：（1）预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和心房颤动的最重要的方法是提倡健康生活方式。

（2）基于团队的护理方法是预防CVD的有效策略。

（3）临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。

（4）对于40~75岁成年人应进行10年ASCVD风险评估；风险评估中增加了风险增强因素，指导被选定的个人进行预防干预决策。

（5）所有成年人都应养成健康的饮食习惯，多吃蔬菜、水果、坚果、全谷物、动物蛋白(瘦肉、鱼），尽量少吃反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料。

（6）建议超重或肥胖的成年人减重。

（7）成人每周应至少进行150 min中等强度有氧运动或75 min高强度有氧运动。

（8）对于成年2型糖尿病患者，建议通过改善饮食习惯和增加运动改善血糖控制。

如果需要药物治疗，二甲双胍是一线治疗药物，其次考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

（9）评估门诊每位成年人的吸烟情况，并且强烈建议和指导吸烟者戒烟。

（10）因为缺乏净获益，阿司匹林在ASCVD一级预防中应慎用。

（11）对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高（≥4.9 mmol/L或≥190 mg/dl）患者、40~75岁的糖尿病患者，以及经临床风险评估确定有明确ASCVD风险的患者，采用他汀类药物降胆固醇。

（12）建议对所有成年高血压患者进行非药物干预。

对于需药物治疗者，其血压控制目标一般应<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

（13）有限医疗资源的成本和价值考虑。

二、一级预防的总体建议（一）把影响人类健康的社会因素纳入一级预防2019一级预防指南旨在促进"以患者为中心"的卫生保健。

以患者为中心的预防工作强调以团队为基础、医患共同决策，并强调评估ASCVD一级预防各个健康因素的社会决定因素的重要性，同时也要把这些考虑因素贯穿于预防CVD临床实践的各个层面中去。

具体归纳为：（1）以团队为基础，对CVD危险因素进行干预和控制。

要充分利用不同学科医疗卫生专业人员的合作来改进和维护CVD预防的质量；同时也要促进患者和家庭成员参与，该过程中强调以患者为主体。

（2）医患共同决策，医生应让患者参与讨论个性化CVD风险评估及其对预防策略的潜在性获益，医患共同决策制定降低CVD风险的最佳策略，内容包括生活习惯、目标和医疗干预方法等。

（3）评估影响健康的社会因素，医生应充分了解影响患者CVD预防措施有效实施（包括依从性）的社会环境因素（如经济条件、教育情况、缺乏健康知识、宗教信仰、伴随的精神疾病合并症、社会支持等），如影响心血管风险的压力源，影响饮食、运动、减重、控烟、高血压和糖尿病等干预执行和依从性的社会因素是什么等。

医生通过与患者及其家属充分讨论之后，制定切实、有效、可行的干预策略。

（二）CVD风险评估CVD风险评估是一级预防的基础。

尽管建议所有人遵循有益于心脏健康的生活方式，但评估个人10年CVD绝对风险能够使预防干预的强度与患者的绝对风险相匹配，从而最大限度地提高干预的预期效益，并将过度治疗的潜在危害降到最低。

10年CVD风险评估可用于指导血脂管理和血压管理。

风险评估是与患者讨论降低风险共同决策的第一步（"临床-患者讨论")，而不是开始药物治疗的唯一决定因素。

因此，在应用风险评估公式计算风险之后，再使用额外的风险增强因素来指导低至中等风险成年人的预防干预措施决策。

边缘或中期估计的10年风险预防治疗的价值在许多个体可能不确定，其中一些患者可能不愿意采取药物治疗，也没有明确的证据表明这些人CVD风险增加。

对这些人，可进行冠状动脉钙化的评估，可以将风险向上或向下重新分类，以此作为医患共同决策。

对于年龄在20~59岁的中青年，建议评估终生风险。

对于75岁以上的成年患者，临床医生和患者应在合并症和预期寿命的背景下讨论适合该年龄段的预防性治疗可能带来的益处。

风险增强因素包括：（1）早发ASCVD家族史：男性年龄<55岁；女性年龄<65岁。

（2）原发性高胆固醇血症：LDL-C 4.1~4.8 mmol/L（160~189 mg/dl）；非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）4.9~5.6 mmol/L（190~219 mg/dl）。

（3）代谢综合征：腰围增加（男性≥90 cm，女性≥85 cm），甘油三酯（TG）升高[≥1.7mmol/L(150 mg/dl)，空腹]，血压升高（血压≥130/85 mmHg和/或已确认为高血压并治疗者），血糖升高（空腹血糖≥6.l mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和/或已确诊为糖尿病并接受治疗者），以及低HDL-C （男性<1.04mmol/L；女性<1.3 mmol/L）等因素。

有3个因素或更多可做出诊断。

（4）慢性肾脏病：指估算的肾小球滤过率（eGFR）为15~59 ml·min-1·1.73 m-2，伴有或无蛋白尿，未接受透析或肾移植治疗。

（5）慢性炎症：如银屑病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染/艾滋病。

（6）早期绝经史（40岁前）和妊娠相关疾病史：如先兆子痫，可增加晚期ASCVD风险。

（7）血脂等生物指标:①持续升高的原发性高TG血症[≥1.7mmol/L (150 mg/dl)，非空腹]。

②如果同时测量了下列指标,其水平应为：高敏C反应蛋白（CRP）≥2.0 mg/L；脂蛋白（a）升高，≥125 nmol/L（50 mg/dl），早期ASCVD 家族史是其检测的相对适应证；载脂蛋白B（ApoB）升高，≥1.3 mmol/L(130 mg/dl)，相当于其检测的指标TG≥2.3 mmol/L(200 mg/dl)，LDL-C>4.1 mmol/L(160 mg/dl)；踝臂指数（ABI）<0.9。

三、影响心血管风险的生活方式因素（一）营养和饮食健康营养饮食对CVD及其危险因素有重要影响，可能逆转或减少肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压。

由于营养研究的方法学问题，有关心血管营养方面的大规模前瞻性随机试验研究有限。

尽管如此，已有众多观察性研究显示CVD死亡率与饮食模式存在密切关系，尤其是与糖、低热量甜味剂、高碳水化合物饮食、低碳水化合物饮食、精制谷物、反式脂肪、饱和脂肪、钠、红肉和加工红肉的关系。

营养和饮食建议：（1）多吃蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类。

（2）以单不饱和脂肪和多不饱和脂肪替代饱和脂肪，可降低ASCVD风险。

（3）控制钠摄入（每人盐摄入<6 g/d）有助于降低CVD风险。

（4）减少加工肉类、精制碳水化合物和加糖饮料的摄入。

（5）应避免反式脂肪的摄入。

研究发现限制食品工业使用反式脂肪的规定与减少卒中和心肌梗死有关。

反式脂肪对脂质和脂蛋白有不良影响，并促进内皮功能障碍、胰岛素抵抗、炎症和心律失常。

（二）运动有规律的体育锻炼对健康的诸多益处已得到充分证实，体育锻炼是维持和改善心血管健康的基石。

指南建议需要在个人和人群两个层面增加体育活动。

2019一级预防指南指出大量的观察数据支持有氧运动降低CVD风险。

同时，还要鼓励进行阻抗运动，因为有证据表明阻抗运动可带来健康益处，包括改善身体机能、改善糖尿病患者的血糖控制，可能还能降低血压。

阻抗运动是否能降低CVD风险还不清楚。

1．成年人每周应进行至少150 min的中等强度有氧运动或75 min的高强度有氧运动（或中等强度和剧烈运动的等效组合),以降低CVD风险。

指南也指出较短的运动时间可能与较长的运动时间（如≥10 min）一样有益，因此，身体运动重点应放在总累积量上。

2．进行更多有氧运动者（每周进行中强度有氧运动300 min或高强度有氧运动150 min)，CVD风险进一步降低。

同时指南指出进一步增加身体运动到更高的水平可持续带来获益，但这种获益会逐渐减少；而心力衰竭患者可能不同，其能随着体力运动水平的逐渐增加而持续获益且不逐渐减少。

目前还不确定的是锻炼的上限，无论是在数量上还是强度上，这些高强度运动或锻炼是否会对心血管产生不良后果还不清楚。

因此，在与患者的讨论中，应该提到这些非常高水平的身体活动（如最低推荐量的10倍以上）可能的获益及大小。

3．运动比不运动好，从CVD风险获益的运动开始并累积的中等到高强度体力活动量，没有最低运动量下限值要求，但应尽一切努力促进所有成年人达到建议的最低运动量。

4．减少成人久坐行为可能降低CVD风险。

有系统综述和荟萃分析结果报告指出，每天静坐时间越长，患CVD和糖尿病的风险越高，而静坐时间与身体运动无关，并不因为有身体运动而降低由于静坐时间长而带来的ASCVD风险。

四、影响心血管风险的生物学因素及其他因素（一）成人超重和肥胖建议成年超重/肥胖者采取为期≥6个月的包括增强身体运动和低热量饮食等方面的综合生活方式干预，帮助参与者坚持低热量饮食（每天800~1 500 kcal）和增加身体运动。

该指南主要关注针对超重和肥胖者的生活方式干预，而减重干预措施应谨慎实施并个体化，特别是对于老年人，以避免有害影响（如导致身体瘦弱、蛋白质缺乏）而导致肌肉质量的减少及营养不足等。

(二）成人2型糖尿病1．饮食干预：心脏健康的饮食模式是治疗2型糖尿病的关键干预措施。

碳水化合物的摄入量对控制2型糖尿病尤为重要，重点应放在摄入富含纤维的全谷物和避免精制碳水化合物。