【院内指南】2015美国心脏协会_AHA_心肺复苏与心血管急救更新指南解读之二高级心肺复苏

VF 或 pVT。抗心律失常药物本身的药理作用不可能 使 VF 或 pVT 转复为有序的灌注心律。然而， 电击无 VF pVT 效的 或 使用抗心律失常药物治疗的主要目 的是有利于恢复与维持自主灌注心律， 协同电击终止 VF。某些抗心律失常药物可增加 ＲOSC 率与入院率， 但没有一种药物已证明可提高远期存活率或良好神 经功能存活率。因此， 建立静脉通道， 便于给药， 不应
不当、 缺乏经验、 患者体格 （ 如肺血流量低、 气管导 管有胃内容物及气道堵塞 ） 及患者活动可致导管错 位。纠正位置后， 还可发生移位或梗阻。 成人心脏 骤停时为证实插管成功， 除肺与胃的听诊外， 已经提 出二氧化碳波形图、 食管探查装置、 气管超声、 纤维 气管镜几种方法的证据总结， 但心脏骤停期间有关 使用气管导管检测器的证据大多数是观察性的 。根 2015 更新指南提出如下更新推荐意 据 2015 证据， 见： 除临床评估外， 推荐连续二氧化碳波形图为确定 LOE CLD ） 。 与监护 ETT 位置的最可靠方法 （ Ⅰ 级， 如不能做连续二氧化碳波形图监测， 由有经验人员 使用无波形二氧化碳检测器、 食管检测器或超声是 LOE CLD） 。 合理的（ Ⅱa 级， 2. 3 插入高级气道后通气 2015 ILCOＲ 的系统总 结提出插入高级气道的心脏骤停成人连续胸外按压 期间最佳通气频率问题。2015 更新指南未提出潮 气量与其他通气指标的推荐意见。 除呼吸频率外， 监护通气参数（ 分通气量、 峰压 ） 是否影响预后尚不 清楚。然而， 正压通气增加胸膜腔内压， 降低静脉回 流与心排血量， 特别是低血容量与气道阻塞患者。
2015 更新指南提出如下更新推荐 根据 2015 证据， 意见： 插入高级气道后， 每 5 ～ 6 s 1 次通气， 同时连 LOE CLD） 。 续胸外按压， 是合理的（ Ⅱb 级， 3 心脏骤停处理 3. 1 心室颤动（ VF） 与无脉搏室性心动过速 （ pVT ） 除颤策略 3. 1. 1 波形能量与首次电击成功： 当前制造的手动 与自动体外除颤器使用 3 种不同设计的双相波： 双 相截形指数 （ biphasic truncated exponential，BTE ） 、 直线双相波 （ rectilinear biphasic，ＲLB ） 及脉冲双相 波， 它们在同一程序能量场合发出不同峰值电流 ， 并 可按照患者不同方向的阻抗调整他们的能量输出 。 2015 更新指南对除颤波形能量选 根据收集的证据， 择提出如下更新推荐意见： ① 推荐除颤器 （ 用 BTE 、 ＲLB 或单相波 ） 治疗心房与心室心律失常 （ Ⅰ 级， LOE BNＲ） 。②根据使用双相波除颤器终止心律失 常更能成功， 治疗心房与心室心律失常， 双相波除颤 LOE BＲ） 。③ 尚 器优选于单相波除颤器 （ Ⅱ a 级， 缺乏证据证明， 对终止 VF 是否某种双相波优于另 一种双相波， 使用厂商推荐的能量做首次除颤是合 LOE CLD ） 。 ④ 如 不 知 厂 商 推 荐 能 理的（ Ⅱ b 级， LOE CLD） 。 量， 则用最大剂量是合理的（ Ⅱb 级， 3. 1. 2 继续除颤能量： 关于治疗 VF 或 pVT， 2010 指 南推荐， 如首次除颤未终止 VF 或 pVT， 第 2 次或随后 。 2015 除颤考虑用相同或较大能量 据 收集的证据， 2015 更新指南就治疗 VF 或 pVT 继续除颤能量提出如 下更新推荐意见： 根据厂商制造的除颤器选择固定或 LOE C递增的能量用于随后除颤是合理的 （ Ⅱa 级， LD） 。若使用递增型手动除颤器， 选择较高能量进行第 2 次和随后除颤是可考虑的（ Ⅱ b 级， LOE CLD） 。 3. 1. 3 单次与叠加除颤： 2010 指南推荐每次除颤后 行 2 min CPＲ， 代替持续 VF 即刻连续除颤。据最新
2015 年指南提出如下更新推荐意见： 对除 收集证据， 颤， 单次电击策略 （ 相对于叠加电击 ） 是合理的 （ Ⅱa LOE BNＲ） 。 级， 3. 2 心脏骤停后抗心律失常药应用 3. 2. 1 顽固性 VF 或 pTV 抗心律失常药应用： 顽固 性 VF 或 pVT 是指 1 次或更多次除颤后持续或反复
定， 但处理心脏骤停期间超声检查 （ 心脏或非心脏 ） LOE CEO ） 。 如有合格人员， 是可考虑的 （ Ⅱ b 级， 超声检查又不干扰心脏骤停抢救， 作为患者评估辅 LOE CEO） 。 助工具， 可考虑使用超声检查（ Ⅱb 级， 气道控制与通气辅助工具 2. 1 气囊 － 面罩通气与高级气道比较 2 心脏骤停
临床误诊误治 ２０16 年 2 月 第 29 卷 第 2 期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ＆ Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏 Ｖｏｌ． 29熏 Ｎｏ．2熏 February ２０16
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妨害 CPＲ 质量或及时除颤。 2015 更新指南就顽固性 VF 或 据最新证据总结， pTV 抗心律失常药应用提出如下更新推荐意见： ①对 CPＲ、 除颤及升压药治疗无反应 VF 或 pVT 考虑使用 b 级， LOE BＲ ） ； ② 对 CPＲ、 胺碘酮（ Ⅱ 除颤及升压药 治疗无反应 VF 或 pVT， 利多卡因可考虑作为胺碘酮 b 级， LOE CLD ） ； ③ 对成人患者不推 外另一选择 （ Ⅱ LOE BＲ） 。 荐镁剂常规治疗 VF 或 pVT（ Ⅲ级， 无害， 3. 2. 2 复苏后抗心律失常药应用： 根据最新收集证 ， 据总结 2015 更新指南就复苏后抗心律失常药物的应 用提出更新推荐意见： ①支持心脏骤停后常规使用利 多卡因的证据不足， 对 VF 或 pVT 性心脏骤停 ＲOSC 后立即开始或持续使用利多卡因可以考虑 （ Ⅱb 级， LOE CLD） 。②支持心脏骤停后常规使用 β阻滞剂 的证据不足。对 VF 或 pVT 性心脏骤停入院后早期 b 开始或持续使用口服或静脉 β阻滞剂可以考虑 （ Ⅱ LOE CLD） 。对心脏骤停 ＲOSC 后常规开始或连 级， 续使用其他抗心律失常药物的证据不足。 3. 3 3. 3. 1 升压药应用 标准剂量肾上腺素： 肾上腺素对心脏骤停患者 产生利益， 主要因 α 肾上腺能作用， 其在 CPＲ 期间增
我 们 解 读 了 2015 美 国 心 脏 协 会 前 一 讲， （ AHA） 心肺复苏与心血管急救更新指南 （ 简称 2015 更新指南） 的概论和基础心肺复苏， 本期我们解读
［1 ］ 2015 更新指南的第七章《高级心肺复苏 》 。 抢救 心脏骤停期间， 分为基础生命支持 （ BLS， 基础心肺
北京大学人民医院急诊科 作者单位： 100044 北京，
2015 证据总结未发现超声检查与 ＲOSC 成功率之 2015 更新指南就 CPＲ 期间超声检查提 间有何关联， 出如下更新推荐意见： 尽管超声检查有效性尚未确
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临床误诊误治 ２０16 年 2 月 第 29 卷 第 2 期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ＆ Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏 Ｖｏｌ． 29熏 Ｎｏ．2熏） 心肺复苏与心血管急救更新指南解读之二
高级心肺复苏
楼滨城， 朱继红
［ 关键词］ 心肺复苏术； 指南； 共识； 急救 ［ 中国图书资料分类号］ Ｒ605． 974 ［ 文献标志码］ A ［ 3429 （ 2016 ） 02007104 文章编号］ 1002［ DOI］ 10． 3969 / j． issn． 10023429． 2016． 02． 023
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CPＲ 辅助措施 CPＲ 期间吸氧浓度 心肺复苏即刻目的是恢
复心脏能量状态， 以使其重新作机械功与维持大脑 能量状态， 减少缺血性损伤， 故适当给氧是必要的。 2015 更新指南就 CPＲ 期间吸氧浓 据相关证据总结， CPＲ 期间给最 度提出更新推荐意见： 如供氧方便， LOE CEO ） 。 大可行吸入氧浓度是合理的 （ Ⅱ b 级， 在心脏骤停后即时， 可能存在高氧血症有害作用的 证据， 这不能把它推断到 CPＲ 的低血流状态， 此时 给氧不可能超过要求或引起组织氧分压 （ PaO2 ） 增 加。故在无进一步资料前， 支持予最大吸入氧浓度。 2015 1. 2 CPＲ 期间监护生理参数 根据证据总结， 更新指南就 CPＲ 期间监护生理参数提出如下更新 推荐意见： 尽管尚无临床研究检验 CPＲ 期间逐渐改 进复苏工作， 改善生理参数而改善预后， 不过， 如有 条件， 可使用生理参数 （ 二氧化碳定量波形图、 动脉 松弛舒张压、 动脉压与中心静脉氧饱和度 ） 与最佳 CPＲ 质量、 指导升压药治疗与检查自主循环恢复 （ ＲOSC ） 是合理的 （ Ⅱ b 级， CEO ） 。 但至今未能确 定 CPＲ 期间这些参数的精确目标数值。 1. 3 对 CPＲ 患者应用超声有 助于评估心肌收缩与确认可能治疗心脏骤停病因 。 CPＲ 期间超声检查
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· 指南与共识 ·
专家简介：本系列指南解读由已八旬高龄的楼滨城教授亲自翻译并撰写。 楼滨城教授是我国急诊 医学的开拓者之一，2013 年荣获第一届 “ 生命卫士”中国急诊医师特殊贡献奖。 楼滨城教授曾任北京大 学人民医院副院长，北京大学人民医院急诊科首任主任，他积极参与制定了中国急诊科室的建设规范， 为当年卫生部 “ 关于加强城市医院急诊科建设的若干意见”提供了宝贵的实践经验，对中国急诊事业的 发展贡献良多。 楼滨城教授曾致力于 2005、2010 年版国际心肺复苏指南在国内的解读和推广。 在此向楼老以及参与本系列解读工作的北京大学人民医院急诊科现任主任朱继红教授致谢！
时急救人员必须确定最佳方式支持通气与氧合作 用， 首选方式包括标准气囊 － 面罩通气与插入高级 气道， 后者包括气管内导管 （ ETT ） 和声带上气道装 （ SGA ） 。既往指南提出在气囊 － 面罩更换为高级 置 气道装置过程中应避免过长时间胸外按压中断 。如 气囊 － 面罩通气不足或要进一步处理气道， 则由技 术熟练人员安置高级气道。安置高级气道可致胸外 按压中断， 能达到最佳效果的理想安置时间尚未有 2015 更新指南就气囊 － 面罩 研究。根据证据总结， 通气与高 级 气 道 的 使 用 提 出 如 下 更 新 推 荐 意 见： CPＲ 期间为氧合与通气， 在院内或院外均可使用气 LOE CLD ） 。 为 囊 － 面罩装置或高级气道 （ Ⅱ b 级， SGA 或 ETT 均可作为开始高级 培训医务人员使用， LOE CLD ） 。选择气囊 － 面罩或 气道使用（ Ⅱb 级， 高级气道取决于急救人员的技术与经验 ， 应经过初 步培训并掌握技能， 同时继续提高插入气道的技能， 以便能尽可能短的中断胸外按压 ， 确定正确的位置。 2. 2 气管导管位置临床判断 CPＲ 期间气管插管 可发生错位或移位， 并长时间中断胸外按压。 培训