2011版膀胱癌治疗指南
版膀胱癌诊断治疗指南
膀胱癌的诊断
1. 临床表现 2. 影像学检查 3. 尿细胞学及肿瘤标记物检查 4. 内镜检查 5. 膀胱癌的组织病理学
临床表现
间歇性全程无痛血尿是最常见的症状；血尿的程度与肿 瘤恶性程度并不一致；血尿分为肉眼和镜下两种，肉眼 血尿的膀胱癌发病率为17-18.9%，镜下血尿为4.8-6%
也有以尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症和盆腔疼痛起 病，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而Ta、T1 期肿瘤常无此症状
在分期方面，MRI优于CT，准确性分别为78-90%和67-85%。应用增强 MRI可发现正常大小淋巴结有无转移征象。应用超顺磁性的氧化铁纳米 颗粒作为增强剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴结可吞噬铁剂， 在T2加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象，敏感性58.3%， 特异性83%，准确率76.4%。假阴性的淋巴结多为直径小于5mm者，对 术前预判淋巴结清扫范围有一定参考价值
（grade）代表着恶性程度。建议用WHO2004分级法，低度恶性潜能尿 路上皮乳头状肿瘤的定义为尿路上皮乳头状肿瘤，其细胞形态正常，无 恶性肿瘤的细胞学特征，不属于完全良性，仍有复发可能
WHO2004膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统
乳头状瘤 低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低级别 乳头状尿路上皮癌，高级别
T4a T4b
N3
N1
N2
T3b T3a
Tis
Ta T1 T2a T2b
非肌层浸润性膀胱癌的治疗和随访
1. 非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级 2. 手术治疗 3. 术后辅助治疗 4. 膀胱原位癌的治疗 5. 随访
非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级：
既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的70%，其中Ta 占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1相比，T1期肿瘤 容易发生扩散，因为固有层内血管和淋巴管丰富
膀胱癌诊疗指南
六、肌层浸润性膀胱癌的治疗 (一) 根治性膀咣切除术 :根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌
的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方 法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官 等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的 可能性为30％～40％，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情 况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪(即手持型伽马探测器)测定是否有 淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。
(3)根治性膀胱切除术的生存率:随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的 生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为1．8 9～2．5％，主 要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总体5年 生存率为54．5％～68％，10年生存率为66％。
(二) 保留膀胱的手术
羟基喜树碱 10~20mg
TUR术后开始灌注时间
即刻 ---- 术后马上灌注或在 6 or 24hrs内
开始
延迟 ---- 术后 10 or 14 天开始
诱导膀胱灌注治疗频率 每周一次, 共 4 ~8 周
维持膀胱灌注治疗 每月一次, 共6~12个月
常用的灌注方案
术后立即单次灌注化疗已经成为单发低危病人的标准治疗和高危病人的初始治疗 越早越好，TUR后6小时内或不迟
三、膀胱癌恶性程度分级
1973 WHO分级 乳头状瘤 尿路上皮癌1级，分化良好 尿路上皮癌2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良
2004 WHO分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级
膀胱癌诊断治疗指南
前言
引用文献约 342条 其中国内41条，占12.0%
流行病与病因学
流行病学 发病率、死亡率、自然病程
2002年我国膀胱癌发病率 男3.8/10万，女1.4/10万 男性:居全身肿瘤第8位 女性:居全身肿瘤第12位
病因与致病危险因素
职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、遗传、基 因……
非肌层浸润肿瘤的随访
推 荐 意 见 1．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术 后3个月接受第一次复查。 2．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一 次直至5年。 3．高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第 三年开始每6个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。 4．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 个体的预后因素决定。
术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜
检和尿脱落细胞学检查。
化疗
新辅助化疗 术后辅助化疗
转移性肿瘤的化疗
动脉导管化疗
化疗方案：MVAC，GC、…
放疗
根治性放疗
辅助性放疗
姑息性放疗
放
疗
推 荐 意 见 1．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 2．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3．化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC 方案和GC方案为一线化疗方案。 4．化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代 方式，但疗效次于根治性手术。 5．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性， 但应密切随访。
引用文献较多
组织病理学——分级
WHO 1973 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 尿路上皮癌 2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良 * * 新的分类主要基于光镜下 的显微组织特征,相关形态特征 和组织结构. 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别乳头状尿路上皮癌 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤
膀胱癌诊疗指南
膀胱癌诊疗指南
膀胱癌是一种常见的泌尿系统肿瘤，诊疗指南是指医学专家根据大量临床研究和实践经验，对膀胱癌的诊断和治疗制定的指导方针。
以下是一般性的膀胱癌诊疗指南：
1. 临床诊断：根据病史、体征和常规检查结果初步判断是否存在膀胱癌的可能性。
2. 影像学检查：包括膀胱超声检查、膀胱镜检查、腹部CT 或MRI等，用于确定肿瘤的位置、大小和侵袭程度。
3. 病理学检查：通过膀胱镜检查取得活检标本进行病理学检查，确定病变的类型和分级。
4. 分期评估：膀胱癌分为肌层非侵袭性膀胱癌（superficial bladder cancer）和肌层侵袭性膀胱癌
（muscle-invasive bladder cancer），根据病理结果和影像学检查结果进行分期评估。
5. 手术治疗：对于早期膀胱癌，可行经膀胱镜切除肿瘤（TURBT），对于肌层侵袭性膀胱癌，可能需要进行膀胱切除手术，并可能需要结合术后辅助化疗或放疗。
6. 辅助治疗：对于某些高风险的患者，可能会进行术前或术后的化疗或放疗，以提高治疗效果和预后。
7. 随访和监测：对患者进行定期随访和监测，包括病理学检查、影像学检查和肿瘤标志物检测等，以监测病情变化和早期发现复发或转移。
需要强调的是，膀胱癌的诊疗指南是根据目前的医学知识和实践经验制定的，具体的治疗方案应根据患者的具体情况和医生的专业意见来确定。
因此，建议在确诊膀胱癌后及时在专业医生的指导下进行治疗。
膀胱癌诊断治疗指南
膀胱癌诊断治疗指南（一）二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。
在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[2]。
2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1／10万，女性为2．5／10万，年龄标准化死亡率男性为4／10万，女性为1．1／10万。
美国男性膀胱癌发病率为24．1／10万，女性为6．4／10万[10。
美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61 420例(男44 690例，女16 730例)，死亡病例数为13 060例(男8 990例，女4 070例)[2]。
在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后[3]，发病率远低于西方国家。
2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3．8／10万，女性为1．4／10万[1]。
近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势[4-6]。
膀胱癌男性发病率为女性的3～4倍。
而对分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性差[7]。
男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素亦可能是导致这一结果的重要原因之一[8,9]。
膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。
但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加[10]。
美国39岁以下男性膀胱癌发病率为0．02％，女性为0．01％；40～59岁男性为0．4％，女性为0．12％；60～69岁男性为0．93％，女性为0．25％；而70岁以上老年男性发病率为3．35％，女性为0．96％。
种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。
美国黑人膀胱癌发病危险率为美国白人的一半，但是其总体生存率却更差，而美国白人发病率高于美国黑人仅局限于非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率却相似[11]。
膀胱癌治疗指南
膀胱癌治疗指南疾病简介：膀胱癌(Bladder cancer)是指膀胱内细胞的恶性过度生长。
最常见的过度生长位于膀胱腔内，也就是膀胱的粘膜上皮。
人体内，空腔脏器的表面通常由上皮细胞构成。
例如你的脸颊内侧，胃，肠子，胆囊，也包括膀胱均是由一层上皮细胞组成的。
每个脏器都有它自己的一类上皮细胞。
膀胱的粘膜上皮细胞称作尿路上皮细胞，由它生成的癌就称作尿路上皮癌，占到了所有膀胱癌的90%-95%，是最常见的一类膀胱癌。
其他不太常见的膀胱癌有鳞状细胞癌和腺癌。
疾病分类广泛地讲，膀胱癌主要包括两种类型：原发癌和转移癌。
原发性膀胱癌起源于膀胱本身，转移癌来源于其它器官，只是癌细胞扩散到了膀胱，一般通过血流、淋巴系统或者直接从邻近器官侵袭到膀胱，如前列腺、直肠、子宫颈。
原发性膀胱癌(Primary cancer of the bladder)要比转移性膀胱癌常见得多。
其中最常见的是尿路上皮癌，占90%以上。
膀胱癌可以有多种形态：1)乳头状的，外形看上去有的像花菜,有的像水草，有一个细蒂与膀胱壁相连;2) 扁平状的，外形看上去呈片状或条状，天鹅绒样，表面发红，没有蒂与膀胱壁相连;3)实体状的，外形看上去像疣样赘生物，块状，基地广，有一个宽蒂与膀胱壁相连。
大约70%的尿路上皮癌是乳头状的，它比广基和无蒂的肿瘤有更好的预后。
比较少见的膀胱癌有鳞状细胞癌、腺癌和脐尿管癌等。
鳞状细胞癌大约占膀胱癌的3%-7%;在埃及，它占所有膀胱癌的75%。
一种叫做血吸虫病的寄生虫感染在埃及很普遍，感染这种寄生虫后，会在膀胱内形成一种慢性刺激，数年之后，患者就容易发生鳞状细胞癌。
其它能够造成膀胱内慢性刺激的情况如长期留置导尿管，也能使病人易于发生鳞状细胞癌。
鳞状细胞癌不像尿路上皮癌那样淋巴结转移比较多，但是容易直接扩散，穿透膀胱到达邻近器官。
鳞状细胞癌局部侵犯比较严重，而且对放化疗不敏感，因此比尿路上皮癌预后差。
膀胱腺癌非常少见，大约占所有膀胱癌的2%。
膀胱癌全切后治疗方案
一、引言膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。
目前，膀胱癌的治疗方法主要包括手术治疗、放疗、化疗和免疫治疗等。
其中，膀胱癌全切术是治疗膀胱癌的主要手段之一。
本文将对膀胱癌全切后的治疗方案进行详细介绍。
二、膀胱癌全切术后治疗方案1. 术后病理分期膀胱癌全切术后，首先应对病理组织进行分期，以便制定合适的治疗方案。
根据美国癌症联合委员会（AJCC）制定的膀胱癌分期标准，将膀胱癌分为以下几期：（1）Tis期：原位癌。
（2）Ta期：肿瘤仅限于黏膜层。
（3）T1期：肿瘤侵犯黏膜下层。
（4）T2期：肿瘤侵犯肌层。
（5）T3期：肿瘤侵犯膀胱周围组织。
（6）T4期：肿瘤侵犯远处器官。
2. 术后辅助治疗（1）放疗放疗是膀胱癌全切术后重要的辅助治疗方法，适用于以下情况：1）T2-3期膀胱癌，尤其是伴有肿瘤侵犯周围组织或淋巴结转移的患者；2）术后病理分期较高的患者；3）放疗与化疗联合治疗，提高治疗效果。
放疗分为外照射和近距离放疗两种方式。
外照射主要用于治疗肿瘤局部和淋巴结转移，而近距离放疗主要用于治疗肿瘤局部。
（2）化疗化疗是膀胱癌全切术后的另一重要辅助治疗方法，适用于以下情况：1）T2-3期膀胱癌，尤其是伴有肿瘤侵犯周围组织或淋巴结转移的患者；2）术后病理分期较高的患者；3）化疗与放疗联合治疗，提高治疗效果。
化疗药物主要包括顺铂、卡铂、多西他赛、紫杉醇等。
化疗方案通常为多药联合化疗，如MVC（顺铂+长春新碱+环磷酰胺）方案。
（3）免疫治疗免疫治疗是一种新型的膀胱癌治疗方法，通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞。
适用于以下情况：1）术后病理分期较高的患者；2）对化疗和放疗效果不佳的患者。
目前，常用的免疫治疗药物包括PD-1抑制剂、CTLA-4抑制剂等。
3. 随访与监测膀胱癌全切术后，患者需定期进行随访和监测，以了解病情变化，及时调整治疗方案。
随访内容包括：（1）体格检查：包括腹部、盆腔、肛门指诊等，以了解肿瘤复发或转移情况；（2）实验室检查：包括血常规、尿常规、肾功能、肝功能、肿瘤标志物等，以了解病情变化；（3）影像学检查：包括CT、MRI、超声等，以了解肿瘤复发或转移情况。
泌尿系感染诊断治疗指南-2011年全文版
泌尿系感染诊断治疗指南主编陈山首都医科大学附属北京同仁医院编委（按姓氏拼音排序）陈山首都医科大学附属北京同仁医院高小峰第二军医大学附属长海医院果宏峰北京大学吴阶平泌尿外科医学中心孔垂泽中国医科大学附属第一医院那彦群北京大学人民医院北京大学吴阶平泌尿外科医学中心牛远杰天津医科大学第二医院乔庐东首都医科大学附属北京同仁医院孙光天津医科大学第二医院孙颖浩第二军医大学附属长海医院王毅中国医科大学附属第一医院杨为民华中科技大学同济医学院附属同济医院叶章群华中科技大学同济医学院附属同济医院目录第一节指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性二、指南制定的方法三、说明第二节总论一、基本定义二、分类三、流行病学四、致病菌与发病机制五、细菌耐药性六、诊断七、鉴别诊断八、治疗九、预后第三节各论一、单纯性尿路感染二、复杂性尿路感染三、导管相关的尿路感染四、泌尿外科脓毒血症第四节泌尿外科抗菌药物应用相关指南一、特殊情况下的抗菌药物应用二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用第五节泌尿系感染的随访、预防和患者教育一、尿路感染的随访二、尿路感染的预防三、尿路感染患者教育附录常用抗菌药物名称中英文对照第一节指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。
二、指南制定的方法由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主），经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。
膀胱癌
非肌层浸润性膀胱癌的治疗
Байду номын сангаас
术后辅助治疗 膀胱灌注免疫治疗
卡介苗（BCG）--对于高危患者首选并至少维持1年。低危患 者不建议使用。中危患者酌情使用。肿瘤进展率下降37%。 灌注量：治疗剂量120-150mg；预防剂量：60-75mg 灌注时间:术后两周开始，每周一次，六周1个周期，此后在 3、6、12、18、24、36个月时重复灌注。有血尿、创面时不 能灌注。 免疫调节剂--目前国外多采用IFN 进行膀胱内灌注，推荐使 用剂量为1×10 7U／次一1×108U／次。
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非肌层浸润性膀胱癌的治疗
手术治疗 TUR-BT 切除标准：将肿瘤完全切除直至显露正常膀胱壁肌层。肿瘤 切除后建议基底部组织活检。 对肿瘤切除不全、标本内无肌层、G3和T1期肿瘤，建议术后 2-6周二次电切。 经尿道激光手术—适合于低级别、低分期尿路上皮癌。 光动力学治疗（PDT）-利用膀胱镜将激光与光敏剂结合的治 疗方法。
高危患者，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）
膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿 瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TURBT及膀胱 灌注治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。
2011 CUA Guideline
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•
膀胱癌分期 （UICC 2009 TNM）
T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(扁平癌) T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫、或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁
《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》解读
《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》解读欧洲肿瘤内科学会（ESMO）首次发布了《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》（以下简称《指南》），并于2008年、2010年、2011年分别进行了3次修订。
2014年8月，ESMO进行了第4次修订，并发表在其会刊《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）上。
2014 年版《指南》中，诊治原则针对的是膀胱尿路上皮癌，不包括膀胱鳞癌和腺癌。
现就本版《指南》中的诊治原则及与2011年版相比更新的部分内容与大家逐一分享。
2014年版《指南》全文包括发病率和流行病学、病理诊断、肿瘤的分期和风险评估、局部或局限性膀胱癌的治疗、进展性和转移性膀胱癌的治疗、个性化治疗、随访和远期并发症、注释、利益冲突声明、参考文献，共10部分内容。
发病率和流行病学2014 年版《指南》第1 部分“发病率”中增加了流行病学，简要介绍了膀胱癌的高发年龄和临床症状的特点。
将2008年欧洲膀胱癌发病率数据更新为2012 年的数据。
2012 年欧洲新发膀胱癌患者151297 例，年龄标准化男性膀胱癌发病率为17.7例/10万人口，女性膀胱癌发病率为3.5 例/10 万人口。
2012年欧洲膀胱癌患者死亡52395例，年粗死亡率为7.1例/10万。
病理诊断2014年版《指南》第2部分中将2011年版的“诊断”修改为“病理诊断”。
两版病理分类都推荐采用2004年世界卫生组织（WHO）膀胱癌分类标准。
鉴于1973年WHO膀胱移行细胞癌分级标准的实用性，且应用广泛，2014年版中建议可以分别采用2004 年或1973年WHO膀胱尿路上皮癌分级标准。
肿瘤的分期和风险评估在《指南》第3部分“肿瘤的分期和风险评估”中，两版都强调要仔细完善病史，进行体格检查、全血及肾功能检查、膀胱超声检查、膀胱镜检查和诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术。
为了解是否有肿瘤超出膀胱或侵及邻近器官必须做双合诊检查。
由于是否伴有原位癌会影响治疗方案及预后，两版都强调当尿细胞学阳性或既往诊断有原位癌时，应对膀胱镜检查时发现略带红色的的区域或有怀疑的区域进行活检或随机活检。
化学治疗是中晚期膀胱癌治疗的重要手段_肖菊香
宗临床试验中显示一般在 36% ~ 48%
[ 2 5]
。分期为
T 3~ T 4 和 / 或有淋巴结阳性的高危患者 5 年生存率 更低, 为 25% ~ 35% 左右。失败原因多归于 初诊时 有微转移灶存在。全身化疗可以清除体内微转移灶、 控制远处转移、 预防复发 , 改善预后。作者将对化疗 在中晚期膀胱癌中的作用及相关的临床试验进行简 要的阐述。 1 新辅助化疗
KEY WORDS: advanced bladder ca nce r; neo adjuv ant chemo ther apy; adjuvant chem othe rapy ; palliative chem other apy
摘要 : 膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤 。尽管在 确诊时只有 20% 的 患者属 晚期 , 但大 多数患 者最终会 发生复 发或转 移。 目前对于浸润性膀胱癌的标准治疗原则以根 治性膀 胱切除 术加区 域淋巴 结清扫为 主 , 配合化 疗与放疗。 但术后 2 年内仍 有约 50% 的患者出现局部复发和转移 , 一旦出现复发和转移 , 多数在 2 年内死亡。目前膀胱癌患者的长期生存率仍较 低 , 化疗 是延长 这些晚期患者生存时间并改善其生活质量的有效治疗方法 , 可使多数患 者的生存时 间由 3 ~ 6 个月 延长至 1 年左右 , 少数 患者 可获得长期生存。因此 , 化疗在中晚期膀胱癌中的地位 越来越得到重视。作者将就化疗对中晚期膀胱癌的生存影响进行综述。 关键词 : 中晚期膀胱癌 ; 新辅助化疗 ; 辅助化疗 ; 姑息性化疗 中图分类号 : R737. 1 文献标志码 : A
膀胱癌诊疗指南
膀胱癌诊疗指南简介膀胱癌是一种常见的泌尿系统肿瘤，其发病率逐年增加。
膀胱癌的早期诊断和治疗对于提高患者的存活率和生活质量至关重要。
本文将介绍膀胱癌的诊断和治疗的指南，以帮助医生和患者更好地理解和管理这一疾病。
诊断膀胱癌的诊断主要依靠以下几个方面的检查：1. 尿液检查：尿液细胞学检查是最常用的初筛方法，可以检测膀胱癌细胞的存在。
2. 膀胱镜检查：膀胱镜检查是确诊膀胱癌的金标准，可以直接观察膀胱内的肿块和病变组织，并进行活检以确定病理类型。
3. 影像学检查：如膀胱超声、CT扫描和MRI等，可以帮助确定肿瘤的大小、位置和侵犯范围。
分期与评估膀胱癌的分期是指根据肿瘤的大小、侵犯深度和转移情况来确定疾病的严重程度。
常用的分期系统是TNM系统，其中T代表肿瘤的大小和侵犯范围，N代表淋巴结转移情况，M代表远处器官转移情况。
根据分期的结果，可以进行更加精细化的治疗方案制定。
治疗膀胱癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等方法。
具体治疗方案的选择需要根据患者的分期、年龄、身体状况和个体差异等因素来决定。
•手术治疗：早期膀胱癌可以选择经尿道膀胱肿瘤切除术，即TURBT手术。
较大的肿瘤或者侵犯肌层的肿瘤需要行部分膀胱切除术，甚至全膀胱切除术。
术后还需要进行尿路重建。
•放疗：对于不能手术切除的患者，或术后出现复发的患者，放疗是一种常用的治疗方法。
可以选择盆腔放疗或全身放疗，以达到控制肿瘤生长和减轻症状的目的。
•化疗：化疗可以通过静脉注射药物或药物灌注膀胱的方式进行。
常用的化疗药物包括环磷酰胺、紫杉醇和顺铂等，可以帮助控制肿瘤的生长和远处转移。
•靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗方法，通过针对肿瘤细胞表面的特定分子进行干预，以达到抑制肿瘤生长和扩散的作用。
常用的靶向药物有埃克替尼和贝伐珠单抗等。
随访与预后膀胱癌治疗结束后的随访和预后评估同样重要。
定期复查尿液细胞学、膀胱镜和影像学检查，以及相关肿瘤标志物的监测，有助于早期发现复发和转移，并及时进行治疗。
BCG膀胱灌注
姜韬
随访3 年, 肿瘤复发率为15. 15%。
吴爱明
BCG 120 mg 加NS40 ml膀胱灌注保 BCG组复发26例, 未复发52 例; 1 年DFS 留2 h，weekly *6 。后改为monthly, 87.4%, 复发率12.6%; 5年DFS 66.7%, 复 共3 年。MMC 组在术后7~ 10 d 开 发率33.3%。MMC组复发12例, 未复发 始膀胱灌注MMC 20 mg, 方法同BCG。13例; 1年DFS 84%, 复发率16%; 5 年 随访12~60月。 DFS 51%, 复发率49%.
姜韬.齐齐哈尔医学院学报2006 年第27 卷第1期.45. 吴爱明,周兴,唐志忠等.实用医学杂志2001 年第17卷第6期:553-554
13
BCG治疗结果
14
BCG治疗结果
15
BCG治疗结果
C Richard W Lockyer et al.J R Soc Med 2001;94:119-123
8
作用机制-启动阶段
刺激肿瘤细胞表达MHC-Ⅱ BCG胞壁激活TLRs IL-12，GM-CSF）
激活CD4+T细胞。
产生肿瘤因子（INF-γ ,IL-2,IL-7， TH0 转化为TH1。
经BCG 活化的高表达CD1的DC细胞可以充分激活各T细胞 亚群（抗原提呈）。
9
作用机制-效应阶段
2002年我国男性膀胱发病率为3.8/10万，女性为l.4/10万。 2009年我国城市居民膀胱癌死亡率男性为3.79/10万，女性为 1.30/10万;而农村男性居民膀胱癌死亡率为2.42/10万，女性为 0.81/10万。
2
膀胱癌治疗指南解读
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NMIBC治疗推荐意见
1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 2. 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱
灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。
3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注 化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。
4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至 少维持1年）。
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推荐意见
1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细 胞学、IVU或泌尿系CT/MRI检查及胸片。
2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。
3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随 机活检，可选择荧光或NIB膀胱镜。
4．对肌层浸润性膀胱癌疑有骨转移者，可选择骨扫描检查。
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8
尿细胞学及肿瘤标志物检查
➢尿细胞学：是术前诊断和术后随访的主要方法。 ➢尿膀胱癌标志物：尿荧光原位杂交技术（FISH）具 有较高的敏感性和特异性，已应用于临床。 ➢到目前为止，仍然没有一种更理想的标志物能够取 代膀胱镜和尿细胞学检查。
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9
内镜检查
❖ 膀胱镜：最可靠的方法，用软性膀胱镜更佳。 ❖ 对非肌层浸润性膀胱癌，在尿细胞学阳性而膀胱粘 膜正常，怀疑有原位癌时，应考虑随机活检。 ❖ 诊断性经尿道电切术（TUR）：影像学发现膀胱肿 瘤，可直接行TUR，省略膀胱镜检查。注意尽量避免 烧灼。
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组织病理学—恶性程度分级
WHO 1973
WHO 2004
乳头状瘤
乳头状瘤
低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好
膀胱癌切除术后治疗方案
一、引言膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势。
膀胱癌的治疗方法主要包括手术治疗、放疗、化疗和靶向治疗等。
其中，膀胱癌切除术后治疗方案的选择对患者的预后具有重要意义。
本文将对膀胱癌切除术后治疗方案进行详细介绍。
二、膀胱癌切除术后治疗方案1. 化学治疗（1）术后辅助化疗：膀胱癌切除术后，根据病理分期、分级和患者身体状况，可考虑术后辅助化疗。
术后辅助化疗的目的是降低肿瘤复发和转移的风险。
常用的化疗方案包括：1）M-VAC方案：甲氨蝶呤（MTX）、长春新碱（VCR）、阿霉素（ADM）和顺铂（DDP）；2）GC方案：吉西他滨（GEM）和顺铂（DDP）；3）MVAC方案：美罗华（Rituximab）联合M-VAC方案。
（2）新辅助化疗：对于局部晚期或伴有远处转移的膀胱癌患者，可考虑新辅助化疗。
新辅助化疗的目的是缩小肿瘤体积，提高手术切除率，降低肿瘤复发和转移的风险。
2. 放疗（1）术后辅助放疗：对于局部晚期膀胱癌患者，切除术后可考虑辅助放疗。
放疗的目的是消除残留肿瘤细胞，降低肿瘤复发和转移的风险。
放疗方式包括外照射和近距离放疗。
（2）放疗联合化疗：对于局部晚期膀胱癌患者，放疗联合化疗可提高治疗效果。
放疗联合化疗的方案包括：1）M-VAC方案联合放疗；2）GC方案联合放疗。
3. 靶向治疗（1）表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂：EGFR抑制剂是近年来研究较多的靶向治疗药物，如西妥昔单抗（Cetuximab）和帕尼单抗（Panitumumab）。
EGFR抑制剂主要用于治疗晚期膀胱癌。
（2）血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：VEGF抑制剂如贝伐珠单抗（Bevacizumab）和索拉非尼（Sorafenib）等，可抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤生长。
4. 免疫治疗（1）免疫检查点抑制剂：免疫检查点抑制剂如PD-1抑制剂（Pembrolizumab）和CTLA-4抑制剂（Ipilimumab）等，可激活患者自身的免疫系统，攻击肿瘤细胞。
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肌层浸润性膀胱癌治疗
尿流改道 放疗与化疗 生活质量、预后与随访 膀胱非尿路上皮癌
一、前 言
2006年，Evidence-Based-Medicine
《吴阶平泌尿外科学》
Campbell’s Urology 国外的指南：EUA；AUA；NCCN
前 言
版本更新
2007年版
2009年版
膀胱灌注化疗 膀胱灌注免疫治疗（BCG、免疫调节剂）
术后膀胱灌注化疗
即刻（24h）
—— 单次（低危） 维持（6-12M）
早期（4-6W）——
化疗药物的选择
丝裂霉素 表柔比星 个体化
BCG灌注禁忌症
术后辅助治疗
3. 4.
膀胱原位癌的治疗 T1G3膀胱癌的治疗
BCG或者灌注化疗，TURBT, 二次TURBT，化疗 或者根治性切除。
膀胱癌诊断治疗指南
"Together it is possible"
意义
对膀胱癌的四个“有利于”
诊疗方式的选择与统一
治疗方式的结果判定
不同地区诊疗结果的比较
提高诊疗水平，维护患者的利益
内容
1.
前言
5.
非肌层浸润性膀胱癌治疗
2.
3. 4.
流行病学和病因学
组织病理学 诊断
6.
7. 8. 9. 10.
Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential
Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential is a papillary urothelial lesion with an orderly arrangement of cells within papillae with minimal architectural abnormalities and minimal nuclear atypia irrespective of the number of cell layers. The urothelium in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential is much thicker than in papillomas and/or the nuclei are significantly enlarged and somewhat hyperchromatic. Mitotic figures are infrequent in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential, and usually confined to the basal layer.
四、诊断
1. 2. 3. 4. 5.
早期检测与症状 体格检查 影像学检查 尿细胞学其它标记物 尿液膀胱癌标记物
6. 7. 8. 9. 10.
膀胱镜检查和活检 诊断性电切 荧光膀胱镜检查 二次经尿道电切术 窄带光成像
Stenzl A, et al. European Association of Urology, 2011,14-20
4.
5.
膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多 次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等）， 则建议行膀胱根治性切除术。
六、肌层浸润性膀胱癌治疗
根治性膀胱切除术
适应症
相关事项 生存率
保留膀胱治疗
根治性膀胱切除术
浸润性肿瘤（T2a-T4a,
N0-X, M0）
影像学检查
1. 2.
超声检查 KUB+IVP
3.
4. 5. 6. 7.
CT
胸部检查 MRI检查 骨扫描 PET
诊断性电切
主要目的：
1.
明确病理诊断
2.
治疗
酌情省略膀胱镜
ห้องสมุดไป่ตู้
方法：肿瘤、基底部、周边区域
推荐意见
1. 2. 3. 4. 5.
膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B 超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。 对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检 或诊断性TUR。 诊断性TUR应包括肿瘤基底的膀胱肌层。 对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常 者应考虑随机活检。 对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔 CT/MRI、骨扫描。
2011年版
引用文献：总393条，我国学者论文38条， 占9.67%。
二、流行病学和病因学
流行病学
发病率和死亡率 自然病程
致病的危险因素与病 因学
Jemal A, et al. Global cancer statistics 2008. CA Cancer J Clin, 2011,61:69-90
高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）
其他
相关事项
手术范围 切除方式
WHO/ISUP 2004
乳头状瘤
乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤
乳头状尿路上皮癌，低级
乳头状尿路上皮癌，高级
Grade - EUA
Papillary Hyperplasia
Papillary hyperplasia is characterized by slight “tenting”, undulating, or an elevated configuration of the urothelium of varying thickness, lacking nuclear atypia. The lesion often has one or a few small, dilated capillaries at its base but it lacks a welldeveloped fibrovascular core.
epithelium）
鳞状细胞癌
腺细胞癌 其他：小细胞癌、混合细胞癌、癌肉瘤以及转
移性癌
Fleshner NE, et al. Cancer, 1996,78:1505-1513
组织学分级（Grade）
WHO 1973
乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 尿路上皮癌 2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良
5.
复发肿瘤的灌注治疗
推荐意见
1. 2.
TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化 疗（而无需维持膀胱灌注治疗）。
3.
对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后， 应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。
对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维 持1年）。
High-grade papillary urothelial carcinomas
High-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by a predominantly or totally disorderly appearance at low magnification. The disorder results from both architectural and cytologic abnormalities. Architecturally, cells appear irregularly clustered and the epithelium is disorganized. Cytologically, there is a spectrum of pleomorphism ranging from moderate to marked. The nuclear chromatin tends to be clumped and nucleoli may be prominent. Mitotic figures, including atypical forms, are frequently seen at all levels of the urothelium. There is an option in the diagnosis of high-grade papillary urothelial carcinoma to comment on whether there is marked nuclear anaplasia.
五、非肌层浸润性膀胱癌治疗
危险因素
低危：单发、Ta、G1、直径<3cm（同时具
备）。
高危：多发或高复发、T1、G3、Tis。 中危：多发、Ta-T1、G1-G2、直径>3cm等。
非肌层浸润性膀胱癌治疗
手术治疗
TUR-BT
经尿道激光手术
光动力学治疗
术后辅助治疗
1. 2.
病因学
癌基因
HER-2、Bcl-2、H-Ras
p53、Rb、p21
SYK、CAGE-1 EGFR 上尿路尿路上皮肿瘤病史
三、组织病理学
分级：WHO 1973，1998，2004分级标准 浸润深度：UICC TNM分期法
组织学类型
尿路上皮细胞癌
（Urothelium/transitional
分 期
UICC 2002年第6版 UICC 2009年第7版（推荐）
非浸润性
（Tis, Ta, T1）
浸润性（T2以上）
推荐意见
1.