膀胱癌诊疗指南(

常用尿液膀胱癌标记物
膀胱镜检查和活检
诊断膀胱癌最可靠的方法
膀胱镜检查和活检
粘膜表现异常时，建议行选择性活检； 尿细胞学阳性而膀胱粘膜表现正常、怀疑原位癌 时，应随机活检。 膀胱肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱 三角区或颈部时，并发前列腺部尿道癌的危险性 增加，建议行前列腺部尿道活检，尿细胞学阳性 或前列腺部尿道粘膜表现异常时，也应行该部位 的活检。
不同分期膀胱癌的预后
膀胱癌的诊断
临床表现 间歇全程无痛性血尿；
膀胱癌的诊断
临床表现 膀胱刺激症状； 盆腔疼痛； 腰胁部疼痛、下肢水肿、 盆腔包块、尿潴留； 体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛；
体格检查
膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展 性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴 道指检和双合诊等，但体检在Ta、T1期膀 胱癌中的诊断价值有限。
膀胱癌诊断治疗指南（2014）
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非肌层浸润性膀胱癌
2008年世界膀胱癌年龄标准化发病/死亡 率
(1/10M)
(1/10M)
发病率
死亡率
CA Cancer J Clin, 2011,61:69-90.
2013年美国膀胱癌新发/死亡病例数
新发病例数
死亡病例数
CA Cancer J Clin, 2013,63:11-30.
经尿道膀胱肿瘤切除术
基本方法： 1、顺行切除法； 2、逆行切除法； 3、垂直切除法；
4、弧形切除法；
不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧
1、三角区肿瘤；
2、膀胱前壁：手在耻骨联合上方下压 膀胱、改变手术台的高低和倾斜度、 及时排气。 3、输尿管口周围：可以切除管口、不 应超过壁内段的1/3，避免电凝。 4、膀胱顶壁：将电切环由直角改成钝 角、然后侧向或上下移动切除。 5、多发肿瘤：体积小、位置隐蔽； 体积大、侧壁肿瘤；
20-60mg/40-50ml 81-150mg/50-60ml
30-50mg/40-50ml 30-50mg/40-50ml 10-20mg/20-40ml 50-80mg/40-50ml
50 75
47 — — —
5-50 90
35-60 15-50 15-40 10-20
58 72
— 56 — 69
卡介苗（BCG）
BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答， 再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应, 需维持BCG灌注1~3年(至少维持灌注1年)， 肿瘤进展概率下降37%。方案可从10次/18周 到27次/3年不等。
国外给药方案
BCG治疗结果
不良事件
673
微生物学免疫学进展;2003 年第31 卷第1 期26~30
对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿
瘤和T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行TUR-BT。
P=0.017
P=0.033
J Urol, 2006, 175:16411644.
荧光电切镜
5-ALA(5-氨基乙酰丙酸) 407um 给药途径：静脉-膀胱灌注 150ml
非肌层浸润性膀胱癌的治疗--手术治疗 经尿道激光手术；
• 低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿 瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再 继续进行膀胱灌注治疗。
术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗
对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌， 建议继续膀胱灌注化疗 。 维持膀胱灌注化疗可以降低复发率但不能 预防肿瘤进展。 方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；≤1年。
膀胱粘膜随机活检
荧光膀胱镜检查
2-3h
407um
肿瘤、可疑病变、正常粘膜
窄谱光成像膀胱镜
膀 胱 肿 瘤
原 位 癌
Int Urol Nephrol,2012,44(2):451-457.
诊断性经尿道电切术
如果肿瘤较小（<1cm），将肿瘤与其基 底的部分膀胱壁一起切除送病理检查； 如果肿瘤较大，先将肿瘤的突起部分切除， 然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包 含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域， 将这三部分标本分别送病理。 TUR时尽量避免烧灼。
膀胱癌的危险因素
吸烟 30%-50% 职业因素 20% 其他因素
慢性感染 环磷酰胺、非那西丁 放疗暴露
不良饮食、遗传因素
膀胱癌的组织学类型
3%˂x˂7% ˃90%
其他：小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移癌等
膀胱癌的组织学分级
Eur Urol 2007 Apr;51(4):889-98.
膀胱灌注常用药物
Drug Mol. wt Dose Efficiency(%) LUTS(%) 1-year-RFR(%)
Mitomycin BCG
Doxorubicin Pirarubicin Hydroxycamptothecine Epirubicin
334.34 —
579.99 664.10 364.37 579.99
2009年我国膀胱癌发病/死亡率
(1/10M)
(1/10M)
发病率
死亡率
癌症进展，2013,1.
2009年我国膀胱癌发病/死亡率对比
(1/10万)
(1/10万)
发病率
死亡率
癌症进展，2013,1.
发病率随年龄增长而增加
(1/10M) 65岁以下
(1/10M) 65岁以上
http://www.seer.cancer.gov/
Urology,2005,53(4):709-719.
术后膀胱灌注免疫治疗
卡介苗（BCG）
BCG可预防肿瘤复发，又可降低肿瘤的进展风险。 绝对适应症：高危非肌层浸润性膀胱癌+CIS； 相对适应症：中危非肌层浸润性膀胱癌； 对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌不建议 行BCG灌注治疗。
百度文库
首次灌注：术后2周； 标准剂量：81-150mg;中危患者应用1/3标准剂量;
骨扫描
患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。
PET-CT
一般不用于诊断,主要应用于肌层浸润性膀 胱癌术前分期。
尿细胞学
尿标本的采集:自然排尿；膀胱冲洗。 敏感性为13%～75%，特异性为85%～ 100%。 敏感性与癌细胞恶性分级密切相关。分级 低的膀胱癌敏感性较低，一方面肿瘤细胞分 化较好，其特征与正常细胞相似，另一方面 由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多 的癌细胞脱落到尿中而被检测到。
THE END
影像学检查
超声检查 途径：
经腹、经直肠、经尿道
经直肠超声显示膀胱三 角区、膀胱颈和前列腺 较清楚。
超声检查-鉴别诊断：
KUB+IVP
可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤
CT
CT可判断浸润深度及范围，增强强化明显
CT
MRI 、MRU
MRU：肾功能差者
胸部检查 胸部X线片、胸部CT 。
非肌层浸润性膀胱癌的治疗
10% 30% 20% 70% 70%
Ro et al,1992.
肿瘤复发相关的因素
复发相关因素
肿瘤数目、大小
肿瘤的复发频率
肿瘤进展相关的因素
肿瘤进展 相关的因素
病理分级
肿瘤分期
原位癌
非肌层浸润性膀胱癌的治疗--手术治疗
经尿道膀胱肿瘤切除术
既是诊断方法，也是治疗手段； 建议进行基底部组织活检；
电切方案
电切方案
TUR术中意外情况的处理
1、出血：创面出血、电凝止血；如因闭孔神 经发射导致盆腔血管出血，立即开放； 2、穿孔（腹膜内）：穿孔小、未伤及肠管、 立即终止手术、置尿管引流；如穿孔较大、 立即开放手术。 3、闭孔神经反射：A：静脉应用琥珀酰胆碱 B：术前闭孔神经阻滞
二次经尿道电切术
尿细胞学
移行细胞癌细胞大小不等，形态异常，胞质嗜碱，核 大且高度畸形，核边不规则呈锯齿状，核染色质增多 是重要指征，核染色质致密粗大或颗粒重叠，不透明 浓染，核质比明显增大。
尿液膀胱癌标记物
敏感性高； 特异性却普遍低于尿细胞学检查； 没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和 尿细胞学检查 。
光动力学治疗(663um)；
原理：肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产 生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。 指征：膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多 次复发、不能耐受手术治疗等情况。
膀胱部分切除术--膀胱憩室内肿瘤； 根治性膀胱切除术--BCG治疗失败者。
术后辅助治疗
术后即刻膀胱灌注化疗
• 术后24小时内膀胱灌注化疗可以使复发率降低 39%，但术中有膀胱穿孔或术后明显血尿时不 宜采用。
原位癌
特点：分化差；恶性高；基层浸润率高；常与TA、
T1同在；预后不佳；易复发进展。 建议：TUR术后行BCG免疫治疗。 注意事项： 定期复查膀胱镜； 定期复查脱落细胞； 术后9M如未完全缓 解或复发进展则行 根治性切除术。 若累及前列腺则予 TURP+BCG。
随访
所有NMIBC患者应在术后3个月接受第一次复查。 低危患者如果第一次膀胱镜检阴性，则术后一年 进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。 高危患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始 每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终 身。 中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体 的预后因素决定。