2018年新版十八项核心制度[优质ppt]
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18项医疗核心制度课件 PPT
三级医师查房制度
全科大查房
频次——1—2次/周，危重病人随时检查、重点查房。 主持人——科主任或其指定人员
参加人员——全科医师、护士长、责任护士
查房内容——
1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办 法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
会诊制度
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院外会诊制度
会诊对象——本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。
申请人及申请程序——
科主任；填写《会诊邀请函》报医教部后联系相关上级医院。
要求——
1.认真填写《院外会诊单》，除写明简要病史、初步诊断和会
诊目的及要求外，会诊费用支付形式在会诊前与患方谈妥。
2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，
认真记录会诊意见。
卫 生部《医师外出
会诊管理暂行规定》
会诊制度
6
外出会诊制度
会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。
禁止情形——
不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的 医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。
申请程序——
外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教部同意并备案后 方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。
会诊制度
2
科内会诊制度
会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。
召集人——科主任或总住院医师
会诊流程
主管医师报告病历、 会诊目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ等
广泛讨论
明确诊疗方案，提 高医疗质量及科内
十八项核心制度(重要)(PPT课件)
• 高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌 握或主持三级手术。
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病例讨论
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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危重患者抢救制度
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。
2. 一切急救物品、器材及药品必须随时 处于应急状态，并有明显标记，不准 任意挪动或外借。
6
首诊负责制
第一次接诊的医师或科室为首 诊医师和首诊科室，首诊医师对患 者的检查、诊断、治疗、抢救、转 科和转院等工作负责。
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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首诊负责制
• 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的
辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者 应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应 在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师 会诊；
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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会诊制度
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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会诊制度
科内会诊
科间会诊
会诊分类
院内会诊
院间会诊
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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会诊制度
科内会诊
• 由经治医师或主治医师提出，科主任召集 有关医务人员参加。
科间会诊
• 由经治医师提出，应邀医师一般要在24小时内完 成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需 特殊专科检查），可到专科检查。
(四)主任医师
受聘主任医师岗位工作者。
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病例讨论
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危重患者抢救制度
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。
2. 一切急救物品、器材及药品必须随时 处于应急状态，并有明显标记，不准 任意挪动或外借。
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首诊负责制
第一次接诊的医师或科室为首 诊医师和首诊科室，首诊医师对患 者的检查、诊断、治疗、抢救、转 科和转院等工作负责。
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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首诊负责制
• 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的
辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者 应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应 在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师 会诊；
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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会诊制度
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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会诊制度
科内会诊
科间会诊
会诊分类
院内会诊
院间会诊
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
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会诊制度
科内会诊
• 由经治医师或主治医师提出，科主任召集 有关医务人员参加。
科间会诊
• 由经治医师提出，应邀医师一般要在24小时内完 成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需 特殊专科检查），可到专科检查。
(四)主任医师
受聘主任医师岗位工作者。
十八项核心制度(重要)（PPT课件）
十八项医疗核心制度幻灯片
第3项、会诊制度
（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间， 经医务科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室 主任主持，医务科派人参加。
（六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有 困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与 有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主 任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主 任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊。
（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料 整理完善，写出病历摘要。
第6项、疑难病例讨论制度
（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出 本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。
（五）参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主 持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作 概括总结。
（六）经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼， 准确地记录病历中，同时记录于《疑难病例讨论记录 本》中。
（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 （十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执
行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人 和科室的责任。
第2项、三级查房制度
（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、 经治医师。
（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间， 对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。
第3项、会诊制度
（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详 细介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备 和会诊记录。主持人进行小结，认真组织实施。
（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人 员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、 需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。
第4项、分级护理制度
十八项核心制度经典课件(PPT23页)
• 定义：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中 对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作 用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系 列制度。
• 医疗质量安全核心制度可以说渗医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
就诊。
二、三级查房制度
• 医疗质量安全核心制度可以说渗医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
就诊。
二、三级查房制度
十八项医疗核心制度详解ppt课件
事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊,
●申人及申程序
科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期
●要求
●准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报 医务科,由其通知有关科室人员参加, ●主持人：由医务科或申会诊科室主任主持召开,必要时业务副院长参加, ●记录：主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录,
②接到外院会诊邀后,由医务科安排能代表本院、本专业水平医师 参加院外外出会诊,外出会诊前后,会诊医师应到医务科办理相关手 续, ③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊,未经批准私自 外出会诊者,按医院有关规定处理,
5.危重患者抢救制度
1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢 救技术规范,并建立定期培训考核制度, 2、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医 师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况如主管医师手术、门诊 值班或假等由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科或 院领导参加组织, 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属或随从人员进行沟通, 口头抢救时或书面告知病危并签字,
6.手术分级管理制度
●总则
1.为了确保手术安全和手术质量,加强各级医师的手术管理,根据国务院医 疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求,结合我院工作实际,特制 订我院手术分级管理制度, 2.各科室要组织全科人员认真进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学 界定各级人员手术范围,
3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围, 所称手术范围,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术, 4.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人不得擅自开 展超出相应范围的手术治疗活动, 5.若遇特殊情况例如：急诊、病情不允许等,医师可超范围开展与其职称、 级别不相称的手术,但应及时报上级医师,给予指导或协助诊治,
●申人及申程序
科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期
●要求
●准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报 医务科,由其通知有关科室人员参加, ●主持人：由医务科或申会诊科室主任主持召开,必要时业务副院长参加, ●记录：主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录,
②接到外院会诊邀后,由医务科安排能代表本院、本专业水平医师 参加院外外出会诊,外出会诊前后,会诊医师应到医务科办理相关手 续, ③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊,未经批准私自 外出会诊者,按医院有关规定处理,
5.危重患者抢救制度
1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢 救技术规范,并建立定期培训考核制度, 2、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医 师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况如主管医师手术、门诊 值班或假等由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科或 院领导参加组织, 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属或随从人员进行沟通, 口头抢救时或书面告知病危并签字,
6.手术分级管理制度
●总则
1.为了确保手术安全和手术质量,加强各级医师的手术管理,根据国务院医 疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求,结合我院工作实际,特制 订我院手术分级管理制度, 2.各科室要组织全科人员认真进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学 界定各级人员手术范围,
3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围, 所称手术范围,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术, 4.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人不得擅自开 展超出相应范围的手术治疗活动, 5.若遇特殊情况例如：急诊、病情不允许等,医师可超范围开展与其职称、 级别不相称的手术,但应及时报上级医师,给予指导或协助诊治,
2018年新版十八项核心制度-医学课件
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幸运
四、分级护理制度
• （一）定义
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指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制 度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。
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幸运
六、疑难病例讨论制度
• • • • （一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制 度。 （二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者： 没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。 3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审 核并签字。讨论的结论应当记入病历。 4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
•
•
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
幸运
三、会诊制度
• • • • （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊 疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当 由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊 请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录 。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
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• 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗， 休息时应当在指定的地点休息。
• 5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 • 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 • 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 • 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 • （二）基本要求 • 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 • 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 • 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 • 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构
•6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
• （一）定义 • 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊
疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 • （二）基本要求 • 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当
• 多年以来，医疗核心制度缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核 心制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内 容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟需从全国层面进行统一 。
• 2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，进一 步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促 进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• 5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 • 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 • 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 • 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 • （二）基本要求 • 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 • 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 • 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 • 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构
•6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
• （一）定义 • 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊
疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 • （二）基本要求 • 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当
• 多年以来，医疗核心制度缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核 心制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内 容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟需从全国层面进行统一 。
• 2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，进一 步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促 进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
十八项护理核心制度 ppt课件
PPT课件 6
一、护理质量管理制度
• 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处 理的程序。 • 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各 类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 • 9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量 标准与质量保证措施，如急诊科、重症监 护病房、血液净化室、手术室、供应室等 。
PPT课件 7
8
二、病房管理制度
• 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任 及住院总医师积极协助，病房其他工作人 员应积极配合。班外时间由值班医师和值 班护士共同管理，遇到重要问题应及时向 科主任、护士长或医院总值班人员报告。 • 2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，注 意通风，不得大声喧哗，避免噪音，工作 人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作 轻，病房内严禁吸烟、喝酒、赌博。
PPT课件 4
一、护理质量管理制度
• 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全 教育。 • 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。 • （1）实施基础护理质量评价标准，基础护理 合格率≥90％。 • （2）实施专科护理质量标准，落实专科护理 常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管 理，专科护理到位。 • （3）危重病人有具体护理措施，记录完整规 范，危重病人护理合格率 ≥90％。 5 PPT课件
• 8、病人入住后，当班护士必须热情向病人 介绍病区情况和住院病人须知，主管医生 也要主动向病人自我介绍。住院病人要穿 统一的病员服，出院时清点回收，按医院 规定清洁床位、更换床上用品。 • 9、病人住院期间不得随意外出，查房、治 疗时间不离开病房。如要外出，必须征得 主管医生或值班医生同意并填写《病人离 院责任书》，此单存放于病历。
十八项护理核心制度
消化内科
PPT课件
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十八项护理核心制度
一、护理质量管理制度
• 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处 理的程序。 • 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各 类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 • 9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量 标准与质量保证措施，如急诊科、重症监 护病房、血液净化室、手术室、供应室等 。
PPT课件 7
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二、病房管理制度
• 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任 及住院总医师积极协助，病房其他工作人 员应积极配合。班外时间由值班医师和值 班护士共同管理，遇到重要问题应及时向 科主任、护士长或医院总值班人员报告。 • 2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，注 意通风，不得大声喧哗，避免噪音，工作 人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作 轻，病房内严禁吸烟、喝酒、赌博。
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一、护理质量管理制度
• 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全 教育。 • 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。 • （1）实施基础护理质量评价标准，基础护理 合格率≥90％。 • （2）实施专科护理质量标准，落实专科护理 常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管 理，专科护理到位。 • （3）危重病人有具体护理措施，记录完整规 范，危重病人护理合格率 ≥90％。 5 PPT课件
• 8、病人入住后，当班护士必须热情向病人 介绍病区情况和住院病人须知，主管医生 也要主动向病人自我介绍。住院病人要穿 统一的病员服，出院时清点回收，按医院 规定清洁床位、更换床上用品。 • 9、病人住院期间不得随意外出，查房、治 疗时间不离开病房。如要外出，必须征得 主管医生或值班医生同意并填写《病人离 院责任书》，此单存放于病历。
十八项护理核心制度
消化内科
PPT课件
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十八项护理核心制度
18项护理核心制度 ppt课件
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二、病房管理制度
1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。 2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、 说话轻、操作轻。 3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有 使用要求并专人保管，不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工 作。 5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。 7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定 期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需 离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。 10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续 后清点回收，如数退回押金
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目标五：严格执行手部卫生 1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原 则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范 措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。 2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注 意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应 当直接放入耐刺、防渗漏的利 器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或 锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心， 以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。 3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。 4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器 物。禁止手持锐器物指向他人。 5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当 而引起交叉感染。 6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染 的发生。 7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、 生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止 流入社会引起危害。
二、病房管理制度
1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。 2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、 说话轻、操作轻。 3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有 使用要求并专人保管，不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工 作。 5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。 7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定 期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需 离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。 10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续 后清点回收，如数退回押金
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目标五：严格执行手部卫生 1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原 则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范 措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。 2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注 意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应 当直接放入耐刺、防渗漏的利 器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或 锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心， 以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。 3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。 4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器 物。禁止手持锐器物指向他人。 5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当 而引起交叉感染。 6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染 的发生。 7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、 生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止 流入社会引起危害。
2018年最新修订十八项医疗质量安全核心制度
一、首诊负责制度（一）目的保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。
（二）适用范围全院各临床科室、执业医师。
（三）定义首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（四）基本要求1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
（五）内容1、原则（1）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。
（2）首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
2、门诊：（1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。
（2）诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。
（3）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。
（4）诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至对应科室就诊。
（5）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。
（6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。
（7）危重患者：首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。
（8）交接：对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。
3、留院观察（1）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写，制定诊疗计划。
（2）诊断明确的患者：积极办理出观手续转相应科室或上级医院治疗。
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。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
十八项核心制度
2018-5-23
• 2018年4月21日，国家卫生健康委员会官网发布《关于印发医疗质量安全核 心制度要点的通知》（以下简称《要点》），要求各级各类医疗机构应当根 据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训
。 、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
• 多年以来，医疗核心制度缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核 心制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内 容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟需从全国层面进行统一 。
• 2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，进一 步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促 进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。
•6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
• （一）定义 • 会诊是指出于诊疗需要，本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊
疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 • （二）基本要求 • 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当
就诊。
二、三级查房制度
（一）定义 •指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制 度。 •（二）基本要求 •1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主 任医师-主治医师-住院医师。 •2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 •3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 •4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师 每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 •5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 • （二）基本要求 • 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 • 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 • 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 • 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构
• 在《办法》的基础上，为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制 度，保障医疗质量和患者安全，卫健委对《办法》提出的18项核心制度的定 义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点 》。因此，以后在医疗质量安全核心制度方面，我国有了全国统一的标准。
一、首诊负责制度
• （一）定义 • 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程
一、什么是医疗质量安全核心制度？
• 定义：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中 对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作 用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系 列制度。
• 医疗质量安全核心制度可以说渗透在医疗机构每 一位医务人员每一天的工作当中，只有严格遵守 医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
由医疗管理部门组织。 • 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊
请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 • 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 • 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
• 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗 位职责并保证常态运行。
• 2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班 人员需接受相应的培训并经考核合格。
• 3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患 者诊疗相关的所有岗位和时间。
• 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗， 休息时应当在指定的地点休息。
• 5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 • 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 • 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 • 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
十八项核心制度
2018-5-23
• 2018年4月21日，国家卫生健康委员会官网发布《关于印发医疗质量安全核 心制度要点的通知》（以下简称《要点》），要求各级各类医疗机构应当根 据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训
。 、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
• 多年以来，医疗核心制度缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核 心制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内 容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟需从全国层面进行统一 。
• 2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，进一 步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促 进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。
•6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
• （一）定义 • 会诊是指出于诊疗需要，本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊
疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 • （二）基本要求 • 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当
就诊。
二、三级查房制度
（一）定义 •指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制 度。 •（二）基本要求 •1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主 任医师-主治医师-住院医师。 •2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 •3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 •4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师 每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 •5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 • （二）基本要求 • 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 • 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 • 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 • 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构
• 在《办法》的基础上，为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制 度，保障医疗质量和患者安全，卫健委对《办法》提出的18项核心制度的定 义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点 》。因此，以后在医疗质量安全核心制度方面，我国有了全国统一的标准。
一、首诊负责制度
• （一）定义 • 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程
一、什么是医疗质量安全核心制度？
• 定义：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中 对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作 用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系 列制度。
• 医疗质量安全核心制度可以说渗透在医疗机构每 一位医务人员每一天的工作当中，只有严格遵守 医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
由医疗管理部门组织。 • 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊
请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 • 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 • 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
• 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗 位职责并保证常态运行。
• 2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班 人员需接受相应的培训并经考核合格。
• 3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患 者诊疗相关的所有岗位和时间。
• 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗， 休息时应当在指定的地点休息。
• 5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 • 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 • 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 • 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。