十八项核心制度ppt课件
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十八项护理核心制度 ppt课件
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目录
13 疑难病例讨论制度 14 患者身份识别管理制度 15 健康教育制度 16 消毒隔离管理制度 17 危重患者风险评估制度 18 “危急值”报告制度
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一、护理质量管理与持续改进制度
为全面贯彻落实年初护理工作计划，应用先 进的护理管理理念，指导护理质量管理工作，促 进护理质量持续改进与提升，进一步完善护理质 量控制管理制度。
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患者入院后应根据患 者病情严重程度确定 病情等级。
根据病情等级和（或） 自理能力等级，确定 患者分级护理。
采用Barthel指数评定量表，对 日生活活动进行评定，根据患者 Barthel指数总分，将自理能力 分为重度依赖、中度依赖、轻度
依赖和无需依赖四个等级。 （见附表1、2）
2、护 理分级 方法
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十八项护理核心制度
护理量管理与持续改进制度 02 护理分级管理制度 03 查对制度 04 护理交接班制度 05 危重患者抢救制度 06 用药指导制度
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目录
07 护理查房制度 08 护理会诊制度 09 护理安全管理制度 10 病区护理管理制度 11 护理不良事件报告制度 12 护理文件书写管理制度
一、护理质量管理与持续改进制度 L
一、实行二级质量控制方式，具体为： （一）二级质量控制每季度一次，由护理质量 管理委员会负责。各质量考评小组分别在3、6、 9、12月份的26日将考评结果由各考评组组长负 责报护理部，护理部进行汇总、分析，并形成 分析报告。
一、护理质量管理与持续改进制度 L
（二）一级质控由护士长负责，科室分为四个质控小组：护理 服务组、病区管理组、护理文书组、安全管理组。采取日常质
因素的 分析及
数）、危重患者人 预警：
十八项医疗安全核心制度ppt课件
遗憾的是病人还是挂了
•
（15.死亡病历讨论制度），
•
16、这个时候天亮了，交班了
•
（16.值班和交接班制度），
•
17、交完班还得写病历
•
（17.病历书写规范和管理制度），
• 18、看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）
3
（一）首诊负责制
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进 行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必 须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀 请科室医师书面交待。 4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科 室须有执业医师以上人员参加会诊。
b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患 者；
c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖理 的患者。
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（四）护理分级
3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无 需依赖的患者，可确定为三级护理。 4、自理能力分级 4.1 分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进 行评定，根据Barthel 指数总分，确定自理能力等级。
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（四）护理分级
根据国家卫生计生法制司发布《护理分级》卫生行业标准的通告 （国卫通[2013]6号），编号WS/T431-2013，标准自2014年5月1 日起施行。
1.范围
本标准规定了医院住院患者护理分级的办法、依据各实施要求。
2、术语与定义
2.1护理分级
是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力
《十八项核心制度要点》解读 ppt课件
一、医疗质量安全核心制度定义
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保 障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医 疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
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二、医疗质量安全核心制度十八项要点内容
(1)首诊负责制度
(10)查对制度
(2)三级查房制度
(11)手术安全核查制度
(3)会诊制度
(12)手术分级管理制度
（3）临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情 况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
（4）抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主 持抢救的人员应当审核并签字。
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（八）术前讨论制度
1、定义：
指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实 施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、 手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
（2）医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。 （3）医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术 管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
（4）新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预 案。
（5）各级值班人员应当确保通讯畅通。
（6）四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
（7）值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
（8）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
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（六）疑难病例讨论制度
1、定义：
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难 问题的病例进行讨论的制度。
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束 前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗 机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
十八项医疗核心制度幻灯片
第3项、会诊制度
（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间， 经医务科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室 主任主持，医务科派人参加。
（六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有 困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与 有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主 任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主 任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊。
（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料 整理完善，写出病历摘要。
第6项、疑难病例讨论制度
（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出 本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。
（五）参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主 持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作 概括总结。
（六）经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼， 准确地记录病历中，同时记录于《疑难病例讨论记录 本》中。
（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 （十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执
行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人 和科室的责任。
第2项、三级查房制度
（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、 经治医师。
（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间， 对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。
第3项、会诊制度
（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详 细介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备 和会诊记录。主持人进行小结，认真组织实施。
（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人 员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、 需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。
第4项、分级护理制度
十八项核心制度经典课件(PPT23页)
• 定义：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中 对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作 用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系 列制度。
• 医疗质量安全核心制度可以说渗医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
就诊。
二、三级查房制度
• 医疗质量安全核心制度可以说渗医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
就诊。
二、三级查房制度
十八项核心制度汇编PPT(共 39张)
15、抗菌药物分级管理制度
抗菌药物分级：非限制使用、限制使用与特 殊使用三级
授权：医师和药师经过抗菌药物临床应用知 识和规范化管理的培训，经考核合格后，方 可获得相应抗菌药物处方权或调剂资格
临床医生的抗菌药物使用权限分三级：非限 制使用（住院医师）、限制使用（主治医师） 与特殊使用（副主任医师以上或科主任）
手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全
核查制度的第一责任人。
17 临床用血审核制度
要点
严格指征，掌握适应症、禁忌症； 输血前评估； 填写输血同意书，交代输血副反应； 完成输血前检查；输血前2次核对； 观察患者反应:输血中及输血后； 熟悉用血不良事件监测报告制度； 写好病程记录：输血前评估、输血中及结束后
⑤院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂
行规定》执行，医务科做好登记。
5 分级护理制度 特级护理
一级护理 二级护理 三级护理
分级护理制度注意护理级别
特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病
情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种 复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（严密观察)
后转院。 拥有权利：组织会诊+收入院。
2 三级医师查房制度
副主任 以上医师
三级医师
主治医师
住院医师
2 三级医师查房制度
要点
频率：副主任以上2次/周，主治 1次/日，住院 早晚查房。 危急重患者：随时观察、处理，请示上级。 新入院患者：住院医师 8h内→主治48h内→副主任以上医师
六、站姿：双手轻握放在腹部下方，不要东张西望、交头接耳、嚼口香 糖等不礼貌行为。将手机设置静音或震动，不允许当场接听手机。交班 者站姿优美大方，手臂呈90度持交班本，身体挺直。
十八项医疗核心制度培训(共26张PPT)
七、急危重患者抢救制度
（一）定义 指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患
者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不 稳定并有恶化倾向等。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度
（一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病 例进行讨论的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下 情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期 内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命 或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由 科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参 加。
3. 统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核 并签字。讨论的结论应当记入病历。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任 职资格。
5. 明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规
范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
（一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗 意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊 应当由医疗管理部门组织。
十八项护理核心制度最新PPT课件
? 12、建立质量可追溯机制，有年、季、月
质量分析，信息反馈，整改措施，效果评
价，每年定期与不定期对护理质量标准进
行效果评价，并体现在持续改进的过程中
。
PPT课件
8
二、病房管理制度
? 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任 及住院总医师积极协助，病房其他工作人 员应积极配合。班外时间由值班医师和值 班护士共同管理，遇到重要问题应及时向 科主任、护士长或医院总值班人员报告。
PPT课件
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? 4、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和 抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使 用方法。
? 5、参加抢救人员应一切以患者为中心，发 扬协作精神，分工明确、紧密配合。
? 6、值班护士按照分级护理要求对危重症患 者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视 。
PPT课件
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? 7、遇有抢救患者，充分利用现有人力。当 班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先给 与给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸 、胸外心脏按压、配血、止血等初步紧急 处理措施，同时通知值班医师。
? 5、医护人员及工勤人员出入病房时要穿戴 工作服帽，着装整洁，精神饱满，举止端 庄，不穿拖鞋，佩带胸牌上岗，操作时戴 口罩。
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? 6、医护人员应坚守岗位，明确职责，上班 时间不会客、不办私事、不聊天，手机调 为震动，上午查房治疗时间不接私人电话 （特殊情况例外），离开病房要向上级医 师和护士长说明原因和去向。
? 14、每月由护士长召开病人座谈会一次， 广泛征求意见，积极改进病房工作。
PPT课件
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三、抢救工作制度
? 1、各科室的抢救工作由科主任、护士长负 责组织和指挥，由有丰富工作经验和较高 技术水平的医师和护士承担。遇重大抢救 应立即报医务科、护理部，并上报院领导 。根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠 纷要报告有关部门。
18项医疗核心制度(PPT课件)
核心词——
“责任制”“负责到底”
4
首诊负责制度
核心——责任主体的划分
责任主体
首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或 转院工作，直到有患者转科、转院情形发生 并完成。
责任主体
收入专科或转入其他医院。 接替首诊医师（科室）职责
患 者
诊断明确
到
门 急
诊断不明确
请示上级医师或 请相关专科会诊
诊 就 诊
特殊三无人员
门 急 诊 治 疗
医生亲自或 指定护士护送
转收 入入 其其 他他 医专 院科 诊诊 疗疗
5
首诊负责制度
聚 焦
诊疗过程中，首诊医师或科室具有医
点 疗行为决定权，任何科室、任何个人不得
以任何理由推诿或拒绝。
收治有困难时，应 向医教部或院总值 班报告，协调处理
医师、责任护士及相关人员
查房内容—— 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重
病人的诊疗计划； 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。
例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；
输 ： 血 临床用血审核制度； 准 入：新技术准入制
度；告书信：病历书写规范及管理制度、信息安全管理制度
。
3
1.首诊负责制度
在具有随机性、 变化的医疗环境 中，明确医疗责 任主体的制度。
目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝 “踢皮球”现象
适用范围——
一般适用门、急诊患者的诊疗过程
2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作 要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。
“责任制”“负责到底”
4
首诊负责制度
核心——责任主体的划分
责任主体
首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或 转院工作，直到有患者转科、转院情形发生 并完成。
责任主体
收入专科或转入其他医院。 接替首诊医师（科室）职责
患 者
诊断明确
到
门 急
诊断不明确
请示上级医师或 请相关专科会诊
诊 就 诊
特殊三无人员
门 急 诊 治 疗
医生亲自或 指定护士护送
转收 入入 其其 他他 医专 院科 诊诊 疗疗
5
首诊负责制度
聚 焦
诊疗过程中，首诊医师或科室具有医
点 疗行为决定权，任何科室、任何个人不得
以任何理由推诿或拒绝。
收治有困难时，应 向医教部或院总值 班报告，协调处理
医师、责任护士及相关人员
查房内容—— 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重
病人的诊疗计划； 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。
例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；
输 ： 血 临床用血审核制度； 准 入：新技术准入制
度；告书信：病历书写规范及管理制度、信息安全管理制度
。
3
1.首诊负责制度
在具有随机性、 变化的医疗环境 中，明确医疗责 任主体的制度。
目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝 “踢皮球”现象
适用范围——
一般适用门、急诊患者的诊疗过程
2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作 要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。
十八项核心制度.ppt课件
有制度才有质量，核心制度是医疗质量最基本的保障
办法第47条明确提出了《医疗质量安全核心制度》，建立了医疗安全需遵循的十八项军规。该制度明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量的法律责任。 制度保障患者安全，也保障医务人员安全 如何巧记并理解这18项纷繁复杂的医疗质量安全核心制度呢？我们先听个故事吧。
5.急危重患者抢救制度
7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。 9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。
4.2院内会诊
分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、请院外会诊、远程会诊。
4.2.1科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
4.2.3急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。
办法第47条明确提出了《医疗质量安全核心制度》，建立了医疗安全需遵循的十八项军规。该制度明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量的法律责任。 制度保障患者安全，也保障医务人员安全 如何巧记并理解这18项纷繁复杂的医疗质量安全核心制度呢？我们先听个故事吧。
5.急危重患者抢救制度
7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。 9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。
4.2院内会诊
分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、请院外会诊、远程会诊。
4.2.1科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
4.2.3急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。
十八项护理核心制度 ppt课件
PPT课件 6
一、护理质量管理制度
• 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处 理的程序。 • 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各 类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 • 9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量 标准与质量保证措施，如急诊科、重症监 护病房、血液净化室、手术室、供应室等 。
PPT课件 7
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二、病房管理制度
• 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任 及住院总医师积极协助，病房其他工作人 员应积极配合。班外时间由值班医师和值 班护士共同管理，遇到重要问题应及时向 科主任、护士长或医院总值班人员报告。 • 2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，注 意通风，不得大声喧哗，避免噪音，工作 人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作 轻，病房内严禁吸烟、喝酒、赌博。
PPT课件 4
一、护理质量管理制度
• 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全 教育。 • 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。 • （1）实施基础护理质量评价标准，基础护理 合格率≥90％。 • （2）实施专科护理质量标准，落实专科护理 常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管 理，专科护理到位。 • （3）危重病人有具体护理措施，记录完整规 范，危重病人护理合格率 ≥90％。 5 PPT课件
• 8、病人入住后，当班护士必须热情向病人 介绍病区情况和住院病人须知，主管医生 也要主动向病人自我介绍。住院病人要穿 统一的病员服，出院时清点回收，按医院 规定清洁床位、更换床上用品。 • 9、病人住院期间不得随意外出，查房、治 疗时间不离开病房。如要外出，必须征得 主管医生或值班医生同意并填写《病人离 院责任书》，此单存放于病历。
十八项护理核心制度
消化内科
PPT课件
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十八项护理核心制度
一、护理质量管理制度
• 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处 理的程序。 • 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各 类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 • 9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量 标准与质量保证措施，如急诊科、重症监 护病房、血液净化室、手术室、供应室等 。
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二、病房管理制度
• 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任 及住院总医师积极协助，病房其他工作人 员应积极配合。班外时间由值班医师和值 班护士共同管理，遇到重要问题应及时向 科主任、护士长或医院总值班人员报告。 • 2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，注 意通风，不得大声喧哗，避免噪音，工作 人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作 轻，病房内严禁吸烟、喝酒、赌博。
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一、护理质量管理制度
• 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全 教育。 • 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。 • （1）实施基础护理质量评价标准，基础护理 合格率≥90％。 • （2）实施专科护理质量标准，落实专科护理 常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管 理，专科护理到位。 • （3）危重病人有具体护理措施，记录完整规 范，危重病人护理合格率 ≥90％。 5 PPT课件
• 8、病人入住后，当班护士必须热情向病人 介绍病区情况和住院病人须知，主管医生 也要主动向病人自我介绍。住院病人要穿 统一的病员服，出院时清点回收，按医院 规定清洁床位、更换床上用品。 • 9、病人住院期间不得随意外出，查房、治 疗时间不离开病房。如要外出，必须征得 主管医生或值班医生同意并填写《病人离 院责任书》，此单存放于病历。
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消化内科
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十八项护理核心制度
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18项核心管理制度分别是什么？
一、首诊医师负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、急危重患者抢救制度 六、手术分级分类管理制度 七、术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度 十、病历书写与管理制度 十一、值班与交接班制度 十二、分级护理制度 十三、新技术和新项目准入制 度 十四、危急值报告制度 十五、抗菌药物分级管理制度 十六、手术安全核查制度 十七、信息安全管理制度 十八、临床用血审核制度
建立国家医疗质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ管理相关制度。
建立国家医疗质量管理与控制制度。确定各级卫生计生行政部 门依托专业组织开展医疗质量管控的工作 机制, 充分发挥信息化 手段在医疗质量管理领域的重要作用。二是建立医疗机构医疗质 量管理评估制度。 完善评估机制和 方法， 将医疗质量管理情 况纳入医疗机构考核指标体系。三是建立医疗机构医疗安全与风 险 管理制度。鼓励医疗机 构和医务人员主动上报医疗质量（安全） 不良事件，促进信息共享和持续改进。四是建立 医疗质量安全核 心制度体系。总结提炼了 18 项医疗质量安全核心制度，要求医疗 机构及其医务人员在临床诊疗工 作中严格执行。
18项核心管理制度
疑难病例讨论制度
疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅 助检查有 重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内 感染者；疑难重大手术。 重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师 均参加。 2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料， 住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充 汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副 主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科， 由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。 4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨 论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。 5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过 由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医 师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
18项核心管理制度
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师 对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检 查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提 出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及 时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及 需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医 院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首 诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限， 需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相 关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、 任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检 查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实 际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、 各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。 （8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊 检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 （9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 （10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见， 协助护士长搞好病房管理。 3、一级医师查房规定 （1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一 次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变 化及时处理。 （2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 （3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。 （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、 手术步骤及分析检查结果的临床意义。 （5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护 理和管理方面的意见。 （6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。
十八项核心制 度
《医疗质量管理办法》
为什么要制定 《医疗质量管理办法》？
为进一步规范医疗 服务行为，更好地 维护人民群众健康 权益，保障医疗质 量和医疗安全，
于2016年7月26日 经国家卫生计生委 委主任会议讨论通 过颁布，自2016 年11月1日起施行。
《医疗质量管理办法》主要内容是什么？
《办法》共分8章48条。在高度凝练 总结我国改革开放以来医疗质量管理 工作经验的基础上，充分借鉴国际先 进做法，重点进行了以下制度设计:
18项核心管理制度
三级医师查房制度
查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医 师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录， 一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前 应查阅有关 文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治 疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺 陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以 提高管理水平。 2、二级医师查房规定 （1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有 本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病 情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必 要时进行晚查房。