外科学PPT课件 肾上腺疾病的外科治疗

（四）PHA的鉴别诊断
临床上还有一些疾病表现为高血压、低血钾，在确诊和治 疗PHA前需要进行鉴别诊断。
1、继发性醛固酮增多症如分泌肾素的肿瘤、肾动脉狭窄 等；
2、原发性低肾素性高血压：约15%～20% 原发性高血 压患者的肾素是被抑制的，易与IAH混淆，但开搏通试验血 浆醛固酮水平被抑制；
3、先天性肾上腺皮质增生； 4、Liddle氏综合征 又称假性醛固酮增多症，由于肾小 管上皮细胞膜上钠通道蛋白异常，多为蛋白的β,γ亚单位基 因突变，使钠通道常处激活状态，临床表现中除醛固酮低外， 其它与PHA几乎一致。
病理及病理生理
➢ 醛固酮增加，将反馈性抑制肾素及血管紧张素，导致 后者血浆中含量减少。
➢ 过量的醛固酮作用于肾远曲小管，钠–钾交换增加， 钠水潴留、低血钾，导致高血压和碱中毒。
➢ 除肾上腺的病理改变外，肾脏可因长期缺钾引起近曲 小管、远曲小管和集合管上皮细胞变性，严重者散在 性肾小管坏死，肾小管功能重度紊乱。常继发肾盂肾 炎，可有肾小球透明变性。长期高血压可致肾小动脉 硬化。
第二节
皮质醇症
下丘脑—垂体—肾上腺轴
昼夜规律 应激
ACTH释放激素（CRF）
ACTH 皮质醇
定义：
皮质醇增多症（hypercortisolism）：即皮 质醇症，为机体组织长期暴露于异常增高糖皮 质激素引起的一系列临床症状和体征，也称为 库欣综合征（Cushing’s syndrome, CS）。由 于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称之为库 欣病(Cushing’s disease) 。
肾上腺皮质
肾上腺皮质按细胞排列从外向内由 球状带、束状带和网状带三层功能不 同的细胞结构组成。
➢球状带分泌盐皮质类固醇，主要是醛固 酮，调节水盐代谢；
➢束状带分泌糖皮质类固醇，主要是皮质 醇，调节糖、蛋白质和脂肪代谢；
➢网状带分泌性激素，主要是雄激素。
肾上腺皮质镜下结构 HE染色
常见肾上腺外科疾病类型2．手术 Nhomakorabea法：1。 APA推荐首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术或保留肾上腺组 织的手术（adrenal–sparing surgery，ASS），也有主张患 侧肾上腺全切。腹腔镜与开放手术疗效一致。临床上多发性 APA虽不多见，但肾上腺全切标本27%存在多发结节，是ASS 手术或单纯肿瘤切除失败的重要原因。如疑多发性APA者，推 荐患侧肾上腺全切除术。
PHA临床亚型
亚型
特发性醛固酮增多症（IHA） 醛固酮腺瘤（APA） 原发性单侧肾上腺增生（UNAH） 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 家 族 性 醛 固 酮 增 多 症 （FH）
Ⅰ型（糖皮质激素可抑制性，GRA） Ⅱ型（糖皮质激素不可抑制性）
异位醛固酮肿瘤
相对比率（%）
50～60 40～50
1～2 ＜1 ＜1
2. 神经机制：肾交感神经兴奋→去甲肾上腺素→近球细胞 的β肾上腺素能受体→直接刺激肾素释放；反之肾素释 放减少。如：急性失血。
3. 体液机制：血液循环中的肾上腺素、去甲肾上腺素， 肾内生成的PGE2和PGI2→肾素释放增加；ANGⅡ、血管升 压素、心房钠尿肽、内皮素、NO→肾素释放减少。
肾素及其分泌调节(二)
1 原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism） 2 皮质醇症（hypercortisolism）
3 儿茶酚胺增多症
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 （pheochrocytoma/paraganglioma）
肾上腺髓质增生（adrenal medulla hyperplasia)
➢ 慢性失钾致肌细胞蜕变，横纹消失。
➢ 碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁 排出，故可出现肢端麻木和手足抽搐。
临床表现
➢发病年龄高峰为30～50岁 ➢高血压 ➢低血钾 ➢肾浓缩功能下降 ➢可引起心肌损害，心电图呈低血钾表现
诊断
（一）可疑人群的筛查 1．推荐下列高血压人群应行PHA筛查试验： （1）难治性高血压，或高血压2级（JNC）（＞160～ 179/100～109 mmHg）， 3级（＞180/110 mmHg）； （2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）； （3）发病年龄早者（＜50岁）； （4）早发性家族史，或脑血管意外＜40岁者； （5）肾上腺偶发瘤； （6）PHA一级亲属高血压者； 2．推荐血浆ARR为首选筛查试验
❖ 尼尔森综合征（Nelson’s syndrome）：垂体微腺瘤伴双侧肾上腺弥 漫性增生，双侧肾上腺切除术后因缺乏血皮质醇的负反馈抑制，垂体 瘤侵袭性生长，分泌大量ACTH，并使皮肤色素沉着。
CS的病
. 分类
因分% 类
ACTH依赖性
库欣病
70
异位ACTH综合征
10
ACTH来源不明*
5
ACTH非依赖性
第一节 原发性醛固酮增多症
概念
原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 （ primary hyperaldosteronism, PHA）：简称原醛 症。肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素， 引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活 性（plasma rennin activity，PRA）和 碱中毒为主要表现的临床综合征，又称 Conn综合征。
病因及病理
1.ACTH依赖性皮质醇症(corticotropin-dependent Cushing’s syndrome)
①Cushing’s病: 最常见病因是垂体ACTH腺瘤（80%～ 90%），少数是垂体 ACTH细胞增生（0～14%）。垂体肿瘤分泌过多ACTH使双侧 肾上腺皮质增生（束状带为主），分泌过量的皮质醇。 ②异位ACTH综合征（ectopic corticotropin syndrome): 引起异位ACTH综合征的肿瘤最多见于小细胞肺癌（50%）， 胰岛细胞肿瘤和胸腺瘤各占10%左右，其它还有支气管类癌、甲 状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、神经节旁瘤、神经母细 胞瘤、胃肠道恶性肿瘤、卵巢或睾丸的恶性肿瘤等。异位ACTH 综合征的肾上腺皮质的病理改变和Cushing’s病相同，但增生程 度更明显。
2.血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）的功能：强烈的血管收缩作用、 醛固酮分泌、促使近端小管重吸收Na+。
3.醛固酮的功能：远端小管和集合管重吸收H2O、Na+，促 使K+的排泌。
4.肾素－血管紧张素－醛固酮系统的组成：肾素（由肾脏 的近球细胞产生）作用于血管紧张素原（肝合成）生成 血管紧张素Ⅰ（ANG Ⅰ），后者在血管紧张素转换酶 （ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ在血 管紧张素酶A（氨基肽酶A）的作用下生成血管紧张素Ⅲ， 血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅲ作用于肾上腺皮质球状带 产生醛固酮。
❖ 假性皮质醇症（pseudo-hypercortisolism）：在一些情况下，下丘脑 –垂体–肾上腺轴可出现功能过度活跃，导致生理性皮质醇升高，伴 或不伴CS的临床症状或体症，可见于妊娠、精神疾病（抑郁、焦虑、 强迫性障碍）、酒精性依赖、糖皮质激素抵抗病态肥胖症、控制不良 的糖尿病、生理应激等。
血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮 的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/ml/h）≥40，提示醛固 酮过多分泌为肾上腺自主性。
（二）PHA的定性诊断
（1）体位试验及血浆18-羟皮质酮(18-OHB)测定： 主要用 于鉴别IHA与APA。
正常人及非原醛症高血压病人站立4小时后肾素活性轻 微增加，醛固酮可增加2～4倍； 特发性皮质增生者（IHA） 比站立前增加至少33％； 腺瘤型（APA）无明显增加 （2）地塞米松抑制试验：怀疑糖皮质激素可抑制的原醛 症，可采用该实验。
2 UNAH推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切。
3 IHA、GRA：以药物治疗为主，双侧肾上腺全切仍难控 制 高血压和低血钾，不推荐手术。但当患者因药物副作用无法 坚持内科治疗时,可考虑手术,切除醛固酮分泌较多侧或体积较 大侧肾上腺。单侧或双侧肾上腺切除术后高血压治愈率仅19%。
（二）药物治疗
主要是盐皮质激素受体拮抗剂，钙离子通 道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）等也具一定疗效。
治疗指征： 1 IHA； 2 GRA； （3）不能耐受手术或不愿手术的APA者。
药物选择：
❖ 螺内酯（安体舒通）：推荐首选。结合盐皮质激素受体, 拮抗醛固酮。
❖ 依普利酮：高选择性醛固酮受体拮抗剂，推荐于不能耐 受螺内酯者。
❖ 钠通道拮抗剂：阿米洛利。保钾排钠利尿剂，能较好控 制血压和血钾，无明显副作用。
治疗
根据病因，选择手术或药物治疗。 （一）手术治疗
利用腹腔镜对诊断明确的病例行肿瘤及肾上腺摘除， 已经成为该病手术治疗的金标准。
1．推荐手术指征： （1）醛固酮瘤（APA）； （2）单侧肾上腺增生（UNAH）； （3）分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤； （4）由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的IHA者。
❖ 钙离子通道阻断剂：抑制醛固酮分泌和血管平滑肌收缩。 如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等。
❖ ACEI和血管紧张素受体阻断剂：减少IHA醛固酮的产生。 常用卡托普利、依那普利等。
❖ 皮质激素：推荐用于GRA。
3．注意事项：
药物治疗需监测血压、血钾、肾功能。螺 内酯和依普利酮在肾功能受损者（GFR＜60 mL/min/1.73m²）慎用，肾功能不全者禁用， 以免高血钾。
病因
原发性醛固酮增多症病因不明， 可能与遗传有关。
分型
➢ 特发性醛固酮增多症（Idiopathic hyperaldosteronism， IHA）
➢ 醛固酮瘤（Aldosterone-producing adenomas，APA） ➢ 肾上腺皮质腺癌 ➢ 单侧肾上腺增生（Unilateral adrenal hyperplasia, UNAH） ➢ 家族性醛固酮增多症（Familial hyperaldosteronism，FH） ➢ 异位分泌醛固酮的肿瘤