外伤证明

网格员：
经办人： 经办人电话：
村支书：
村主任：
பைடு நூலகம்
村委会（盖章）
年
月日
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字人愿承担相应的法律责任。
村卫生员证
实情况
村卫生员签字：
年月
日
包证 村实 工情 作况 组 乡证 合实 医情 办况
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字人愿承担相应的法律责任。
3、患者家庭成员不得作为见证人。
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，经办人员及签字人员对外伤原因证明负责 。该患者此次外伤非因交通事故（有公安或法院出具无能力承担证明方可进行补偿，摩托车出具外伤调查表方 能进行补偿，不包括酒后驾车）、工伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪等引起，签字人及经办人员愿承担 相应的法律责任。
包村工作组组长签字：
年月
日
经办人：
（盖章）
年月日
说明：1、申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、受伤部位、原因及过程，对有意隐瞒事实真象骗取新农合补偿基金者 应承担责任。
2、见证人、网格员、村支两委、村卫生员、包村工作组应核实外伤原因，出具真实的外伤证明意见，在不能确定外 伤原因的情况下，不得出具虚假证明，核实有伪证行为查处属实将追究相关人的责任。
淤泥乡新型农村合作医疗参合人员外伤情况调查表
姓名 住址
性别
年龄
合作医疗证
号 联系电话
就诊医院
身 份证号
外伤发生的时间：
年
月
日 时 分。
陈 述 外 伤 原 因 及 承 诺
最主 近签 邻名 居并 五按 至手 十印 户证 家实 庭情
村 委 会 证 实 情 况
外伤发生的地点：
。（到村组）
外伤原因及过程：
。
。
外伤受伤部位：
。
有无第三方单位及个人承担相关医疗费用：
。
申请人承诺：以上陈述完全属实，若经核实有不实之情，自愿退还全部补偿款、取消当年参保补偿资格，，并
以骗取医保基金承担相关的法律责任。
申请人：
年月日
证明人承诺：申请人所述的外伤原因及过程是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字证明人对证明负责。如 经核实有伪证行为，自愿以骗取新农合基金承担相应的法律责任。 证明人（签名按手印）：