百草枯中毒的临床处理(傅宝华 2015-30)

关于血液净化问题
血液净化： 多数报道有效，也有不少实验数据表明确能 清除血中的百草枯。 血液净化包括：血液灌流、血液滤过、血液 透析和血浆置换以及联合应用。 急性百草枯中毒的临床研究的结论：血液净 化可以清除血中的百草枯。
血液净化标准
所有病例均给予尿中百草枯半定量测定 应用先正达（中国）投资有限公司生产的 百草枯检测试剂盒 凡尿液检测百草枯呈阳性反应且大于每毫 升５微克均施行血液净化 或血中检测到百草枯均施行血液净化。 原则是及早、尽快清除血中毒物，以减少 毒物向组织转移。
中国百草枯生产企业产品管理与社会责任关怀工作组
中国百草枯生产企业产品管理与社会责任关怀工作组 于2011年6月16日正式筹办成立，在中国农药行业内 率先实施社会责任关怀事业。 协助“百草枯安全科学用药培训”预防出现百草枯被非 正常使用； 协助“百草枯中毒急救技术培训”提高中毒救治率； 协调进行百草枯水剂替代剂型研究工作。
百草枯中毒的发病机制
作用于细胞内的氧化还原反应，在细 胞内活化为自由基是毒作用的基础。
由于百草枯对肾小管的直接毒性作用和血 液动力学改变可引起肾功能衰竭。肾功损 伤常出现在中毒的早期，多可恢复。保持 肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重 要，同时也可减少百草枯在肺细胞的累积。
百草枯中毒的发病机制
大剂量,多脏器功能衰竭可导致患者很快死 亡。 在中等剂量下，最初肺部表现为对损伤的 修复，后转化为纤维化过程。表现为发展 迅速的过度增生及纤维化样改变。造成肺 形态的改变和影响气体交换功能。肺泡表 面活性物质的异常和感染也可加重其毒性。
（紫绀） 对症处理。 除草醚中毒可用美蓝（小剂量、缓慢）1%美蓝4-
10ml（1-2mg/kg) 加入25%葡萄糖液20-40ml，1015分钟内缓慢静注，1小时后可重复使用。
常见的除草剂
5、氨基甲酸酯类 燕麦敌（中等毒） 燕麦灵、禾大壮、杀草丹等（低毒） 一般毒性低，有的对皮肤粘膜有刺激作
用。此类除草剂不抑制胆碱酯酶 对症处理
后期治疗
防治继发感染 根据临床表现，选用适 当的抗 生素；
针对脏器损伤给予相应的保护剂，并维持 其生理功能。
加强支持营养治疗。消化道腐蚀性损伤严 重，胃肠道功能衰竭时应禁食，可给予深静 脉高营养。
其他可用疗法
加速百草枯的排出 血液透析或血液灌流
对出现急性肾功能衰竭的患者可使用血液透 析以改善肾功能，但血液透析清除百草枯的效果 较差。 –尽早开始血液净化，争取在12小时以内应用； –可重复灌流。最好血液透析和血液灌流合用。
关于洗胃
未给服吸附剂而进行洗胃疗法不具任何临床功效 若需洗胃，应参考WS 387.2-2012 临床常用急救操作技 术 第2部分：催吐、洗胃 注：
治疗
补液 — 肾脏是百草枯排出的主要器官，所
以应严密监测肾功能状况，使其保持在一个良 好的状态
补充电解质，保持水电解质和酸碱平衡。
止痛剂使用 — 因口腔、食道和胃的腐蚀性损 伤可引起剧烈的疼痛，可以使用强的止痛药 物，如吗啡等。
抢救治疗原则是： 阻止毒物继续吸收 清除体内的毒物 使用解毒剂 对症、支持治疗
院前急救
口服且无呕吐的患者采取下列急救措施
–立即催吐 — 迅速 反复 送医院 –活性炭 — 成人100克；儿童公斤体重2克，配成
20%混悬液口服或通过胃管灌入。或 –漂白土 — 配成15%的溶液，成人1升，儿童公斤体
重15毫升，直接口服或通过胃管灌入。 –同时使用甘露醇、硫酸镁等泻药。 必要时重复使用，直到吸附剂从粪便中排出
呼吸系统（症状最突出）：呼吸困难、 紫绀、肺 部湿罗音等。大量口服者，24小时内 肺水肿、出血，1-3天死于ARDS。 此间经抢救存活者，部分病人在10-14 天可出现迟发性肺纤维化，进行性呼吸 困难，呼衰死亡。非大量吸收者，开始肺 部症状可不明显，1-2周发生肺纤维化， 肺不张、炎症、渗出、肺功能异常。
成，肺泡上皮细胞脱落，致肺泡腔狭小；肾、肝等脏器
充血、水肿。
理化性质及药代动力学
理化性质：无色结晶，不易挥发，易溶于水，3000C
以上分解，硷性条件下不稳定;
接触：生产与使用中可通过呼吸道与皮肤吸收；严
重中毒多因口服引起;
毒代动力学：
吸收后迅速经血液分布到全身，以肺脏与肾脏含 量较高，且维持时间较久。肝脏、肌肉次之，脑与脊 髓含量很低。在体内可部分降解。主要以原形经肾脏 排出。肺组织内蓄积时间较长。
故意的服用是植保行业面临的一个主要问题
其他严重中毒疾病的控制
使得百草枯成为最受关注的品种
农业部、工业和信息化部、国家 质量监督检验检疫总局公告 第1745号（2012年）
农业部、工业和信息化部、国家质量监督检验检疫总局公告第 1745号 自2014年7月1日起，撤销百草枯水剂登记和生产许可、停止生 产，保留母药生产企业水剂出口境外使用登记、允许专供出口 生产，
吩噻嗪类止吐剂，如丙氯拉嗪甲哌氯丙嗪。
不要使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因此类药物中 的多巴胺会削弱肾支持治疗的作用。
给药
–活性炭 — 成人100克；儿童公斤体重2克， 配成20%混悬液口服或通过胃管灌入。或
–漂白土 — 配成15%的溶液，成人1升，儿童 公斤体重15毫升，直接口服或通过胃管灌入。
–需同时使用甘露醇、硫酸镁等泻药。 – 未给服吸附剂而进行洗胃疗法不具任何临床功效
2、均三氮苯类
西马津、扑草净、扑灭津、莠去津等（低毒） 呼吸道刺激症状；重者支气管炎、肺水肿、肺出血及肝 肾功能损害 对症处理，保护脏器
3、取代脲类
灭草隆、非草隆、伏草隆、敌草隆、除草一号等（低毒） 毒性低，有些品种对皮肤粘膜有刺激作用 对症处理
常见的除草剂
4、二苯醚类 除草醚、草枯醚（低毒) 皮肤粘膜刺激、除草醚可引起高铁血红蛋白血症
治疗
保护口咽部、食道黏膜 对口腔溃疡和感染的处理。 对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食，可用
思密达（Smecta），口服一袋，一日三次，保护 胃黏膜。 除非出现严重缺氧，否则不要进行辅助供氧。 （仅在PaO2<5.3kPa或出现ARDS时才用>21%氧气吸入。 必要时可用机械通气）
给氧有增加自由基形成的作用，增强百草枯的毒性，原 则上禁用氧疗。除非出现严重的缺氧外，要避免使用氧气； 必须用时，尽量低浓度、低流量、短时间应用；禁用高压氧。
百草枯是世界除草剂市场上第二大灭草剂 在100多种作物上使用，已在100多个国家登记注册
如玉米、水稻、大豆、小麦、马铃薯； 主要的水果： 苹果、橘子、香 蕉；饮料：咖啡、茶、可可；以及在加工作物：棉花、棕榈油、甘蔗、 橡胶。
背景
百草枯 速效触杀型除草剂 喷洒后能够很快发挥作用 接触土壤后迅速失活,在土壤中无残留 正常使用情况下对野生动物和环境无危害 正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响
常见的除草剂
6、杂环类 百草枯（对草快）、杀草快、野燕枯（中等
毒） 苯达松（灭草松）（低毒） 皮肤粘膜接触性皮炎，结膜角膜灼伤。 百草枯可引起肺水肿及迟发性肺纤维化，导
致严重肺功能损害 经口中毒催吐、洗胃；百草枯中毒忌用氧疗
百草枯中毒的临床处理
毒性
属中等毒类。大鼠经口LD 为100-262mg/kg，经皮LD
百草枯 –正确使用
中毒
不是致敏物 不会沉积 不会引起诱变 不是致癌物 不致畸 不毒害神经 不破坏内分泌
50年的经验证明 百草枯可以并且已 经很安全的使用。
90年代以来，除草剂也进入我国，随之能够自行生 产后，使用已遍布全国十几个省市 用量增长, 广泛的在多种作物上使用与之同时中毒 和死亡病例也不断增加，病死率达30-50%，甚至于 高达70%左右
百草枯中毒的发病机制
一般认为百草枯为一种电子受体，吸收后可分 布于各组织器官，特别富积于肺脏的I型和II型 肺泡细胞（由于百草枯的结构和多胺相似而被 肺泡细胞摄取）。 高浓度的百草枯富积于肺和肾的细胞，影响其 氧化还原反应的进程，产生对组织产生有害作 用的氧。可破坏细胞的防御机制，导致肺损伤 （急性或亚急性）和肾小管坏死。
。
临床表现与分型
中到重型：摄入百草枯离子的量大于20-30毫克/公
斤体重，但小于40-50毫克/公斤体重。 即现：呕吐 数小时后：出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡； 一至四天：可出现肾功能衰竭、肝损伤改变、低血
压和心动过速； 一至二周：出现咳嗽、咳血、胸腔积液；随着肺纤
维化加重，肺功能逐渐恶化； 部分患者可存活，但多数患者2-3周内死于肺衰竭
泌尿系：膀胱炎、急性肾衰。
中毒的临床表现与分型
3、其他：
如发热、血压下降，中毒性心肌损 害，也可发生神经精神症状；贫血或血小 板减少这也有报道；个别病例有高铁血红 蛋白症。
临床表现与分型
轻型：摄入的量小于20-30毫克百草枯离子/
公斤体重（成年人口服20%溶液少于5毫 升） 无临床症状或仅出现呕吐、腹泻； 无肝肾损害或低程度损害； 初期可出现肺扩张能力降低。 预期可完全恢复。
中毒的临床表现与分型
临床表现
1、局部刺激反应：皮肤、眼、呼吸道、
口服（口腔、食道等） 皮肤----接触性皮炎 红斑 水疱 溃疡 眼------结膜、角膜灼伤 呼吸道--鼻出血 口服----口腔、咽腔烧灼感、口腔、食道
糜烂、溃疡、消化道出血等
中毒的临床表现与分型
2、全身中毒表现（任何途径吸收）
消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 便血、肝大、黄疸等
2016年7月1日停止水剂在国内销售和使用。
已在市场上流通的原标签产品可以销售至2013年12月31日。 各生产企业要严格按照标准生产百草枯产品，添加足量催吐剂、 臭味剂、着色剂，确保产品质量。 生产企业应当加强百草枯的使用指导及中毒救治等售后服务， 鼓励使用小口径包装瓶，鼓励随产品配送必要的医用活性炭等 产品。
常见的除草剂
世界范围内应用的除草剂有100余种 1、苯氧羧酸类
2,4-滴、2,4,5-涕（中等毒) 2,4-滴丁酯、二甲四氯（低毒） 经口中毒可有呕吐、步态不稳、抽搐、瞳孔缩 小、昏迷、休克及肝肾损害 经口中毒可用10%硫酸亚铁10ml口服，每15-30 分钟一次，连服3-4次；对症治疗。
常见的除草剂
百草枯中毒的 临床处理
河南省职业病防治研究院 主任医师
中国百草枯生产企业产品管理与社会责任关怀工作组
医生顾问 傅宝华 电话：13703719289
背景
百草枯（克芜踪，对草快）联吡啶类除草
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剂，化学名1，1 -二甲基-4，4 -联吡啶阳离子盐。
二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用首次被发现
1962年市场上开始百草枯产品
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为80-90mg/kg。急性中毒5-6天死亡的大鼠，肺部呈水
肿、淤血、肺泡内出血;如存活10天以上，肺部主要呈
纤维化；
人经口致死量20-40 mg/kg （20%溶液克无踪5-15ml）。
人经口致死量5-15ml（20%溶液）。中毒死亡者多系口
服自杀或误服所致；
人中毒24天死亡者可见肺泡壁弥漫性纤维化及透明膜形
临床表现与分型
急性暴发型：摄入的量大于40-55毫克百草枯
离子/公斤体重。 –即现：呕吐； –数小时至数天：腹泻、腹痛、肝衰竭和肾衰
竭、胃十二指肠溃疡、胰腺炎、中毒性心肌 炎、难治性低血压、昏迷、惊厥； –1-4天内多数死于心源性休克和多脏器功能 衰竭
中毒救治的原则
中毒的诊断一经确立，不论致病毒物是否明确，均应 积极的组织抢救。对于急性中毒，可以说时间就是生命。
医院初治
检查生命指证，呼吸、循环、神经系统 状况； 检查口周、口腔内、咽部，是否有变色、 溃破、出血，是否有残留物； 保持呼吸道通畅，确保呼吸、循环功能 正常； 用棉签和清水清除口腔内的残留物。
对长时间、剧烈呕吐者可采取以下措施：
应用5-羟色胺拮抗剂，如奥坦西隆8毫克（儿童5毫克
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/m 体表面积）缓慢静脉注射或静脉输液时间不少于 15分钟。或
关于胃肠道净化问题
胃肠道净化有必要，要求“早、快、彻底” 胃肠道净化包括：催吐、洗胃、导泻和清洁 灌肠。
关于胃肠道净化国内很少有反对意见，但国 外报道有不支持的意见，也有提出接触毒物1 小时内可以洗胃，1小时后不再洗胃的报道。 根据临床试验和观察，胃肠道净化是必须的、 有效的。
胃肠道净化方案
凡发病12小时内入院者或仍有必要洗胃者，均给 予15%漂白土混悬液或15%活性炭混悬液洗胃。 所有病例均给予15%漂白土混悬液或15%的活性炭 混悬液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸镁100ml 顿服导泻，3-6h一次，也可交替进行,直至粪便中 无蓝色百草枯为止，争取快速完成。 因口咽部疼痛不能口服者，谨慎插胃管鼻饲导泻。 在洗胃时加入2-5%的碳酸轻钠效果更好。