急性心梗的10个常见疼痛部位及图解
急性心肌梗死
根据梗死灶占心室壁的厚度将MI分为两型：①区域性MI（regional myocardial infarction），亦称透壁性MI（transmural myocardial infarction），累及心室壁全层，梗死部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，梗死面积大小不一，多在2.5～10cm2之间。
该型梗死远比心内膜下梗死常见。
如梗死未累及全层而深达室壁2/3以上则称厚壁梗死。
②心内膜下MI（subendocardial myocardial infarction），指梗死仅累及心室壁内层1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌。
常为多发性、小灶状坏死，不规则地分布于左心室四周，严重者融合或累及整个左心室内膜下心肌引起环状梗死（circumferential infarction）。
??心肌梗死的原因心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。
心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。
编辑本段病理生理冠状动脉闭塞20～30分钟后，受其供血心肌即因严重缺血而发生坏死，称为急性心肌梗死。
大块的心肌梗死累及心室壁全层称为透壁性心肌梗死，如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心肌梗死。
在心腔内压力的作用下，坏死的心壁向外膨出，可产生心肌破裂，或逐渐形成室壁膨胀瘤。
坏死组织约1～2周后开始吸收，并逐渐纤维化，6～8周形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死。
病理生理的改变与梗死的部位、程度和范围密切相关，可引起不同程度的心功能障碍和血流动力学改变。
包括心肌收缩力减弱、顺应性减低、心肌收缩不协调、左心室舒张末期压力增高、心排血量下降、血压下降、心律增快或心律失常，心脏扩大，可导致心力衰竭及心源性休克。
??急性心肌梗死信号转导图编辑本段发病部位心肌梗死的发病部位部位与冠状动脉供血区域一致。
急性心梗ppt课件
（总分0-7分）
A:TIMI危险评分>4分
时, 以急性胸痛为主诉 的患者其非ST段抬高 ACS诊断可能性较大 B:大部分患者位于3～ 4分之间；且随着评分 值的增加,其复合心血 管事件发生率也逐渐增 高,临床危险性增加
TIMI计分法
鲁祖建，张志翔，郭宁.TIMI危险评分在不稳定心绞痛患者危险分和预后评估中的作用[J].医学理论与实践，2009，22(8) 盛洁等.应用ROC曲线TIMI危险评分对急性胸痛患者中非ST段抬高急性冠状动脉综合征的诊断价值[J].中国医药指南, 2012，10(32)
02 AMI流行病学（3） 05
急诊护士：
•要掌握AMI的典型与非典型症 •具有快速识别心律失常图形的能力 •加强预见性护理
小结
社会目标：
•加快EMS建设 •改进EMS与医院的连接和反应 •提高患者尽早呼救和就医意识
参考文献
• • • • [1] 严家娥，李群笑，李惠.急性心肌梗死患者症状与死亡率相关性观察及护理启事[J].护理研究，2013,20（6A)： 37-39. [2] Rahimi K, Watzlawek S, Thiele H, et al. Incidence, time corse, and predictors of early malignant ventricular arrhythmias after non-ST-segment elevation myocardial infaction in patients with early invasive treatment［J］.Eur Heart J,2006,27(14):1706~1711. [3] 肖艳,苏懿. 急性心肌梗死发病时间和节气规律的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(8)：913-914. [4] 汪学付，宋瑰琦，邹恒娣，等.急性心肌梗死首次发病患者的流行病学分析及护理对策[J] .护理学杂志，2013， 28(13)：57-59. [5] 何明丰，陈景利，刘绍辉，等.430例不同证型急性心肌梗死患者发病节气的圆形分布统计分析[J].中国危重病急 救医学，2010，11(22)：693-695. [6] 任晓红，孙英贤，李晓东，等.女性急性心肌梗死患者临床及冠脉造影特点分析[J].中国医科大学学报，2010， 39(4)：290-300. [7] 李博宇，华琦，李静，等.老年女性急性心肌梗死患者近期死亡的响因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2010 ，12(8)：701-704. [8] 刘本德，韩继媛，徐丽. 年轻人急性心肌梗死的常见诱因分析[J]. 临床心血管病杂志，2011，27(8)：614-615. [9] 李昭，李志忠， 高玉龙，等.青年女性急性心肌梗死的危险因素及冠状动脉病变特点[J]. 中华心血管病杂志， 2012，40(3)：225-230. [10]谢学勤，张秀英，赵冬王，等.北京市居民冠心病住院率及其变化趋势[J].中华心血管病杂志，2012，40(3)： 926-928. [11]吴晓新，陈墩帆，闫春江，等. 813例急性胸痛患者的临床分析[J].中国中西医结合急救杂志，2013，20(6)： 366-368. [12] 李广运.以特殊部位疼痛为首发症状的急性心肌梗死临床分析[J]. 临床合理用药，2012，5(6A)：127. [13] 何汉康，杨坚毅，陈剑，等.不同年龄段急性心肌梗死患者临床特点分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2013 ，11(8)：926-928. [14] 张二箭，田福利，张宾. 以心外表现为首发症状的急性心肌梗死25 例早期诊断体会[J].中西医结合心脑血管病杂 志，2014，12(6)：691-623. [15] 袁永杰，贾家宝，罗祺.以急性心肌梗死症状起病的动脉瘤性蛛网膜下腔出血一例[J].中国脑血管病杂志，2012 ，9(2)：92-93. [16] 胡敏芝，苏若琼.不同部位急性心肌梗死并发心律失常病人的监测和护理[J].护理研究，2014，26(3)：714-715. [17] 郭晓岚，卢少平，吴学勤，等.青年急性心肌梗死患者的临床特点及护理对策[J].护理学报，2010，17(9B)：2931.
急性心肌梗死
心肌再灌注--介入治疗
冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后 根据情况进行PTCA治疗
所谓经皮腔内冠状动脉成型术 （PTCA）是指经皮腔内冠状动脉成形术， 是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将 前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部 位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从 而改善心肌血供，缓解症状。
排便方式改变等有关。
4．恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于
陌生的监护室环境有关。
六、护理措施
（一）一般护理
1.休息和活动：
急性期12小时卧床休息，若无并发症，24
小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血
压，第3天就可在病房内走动，梗死后第4-5天， 逐步增加活动直至每天3次步行100-150米
2.饮食： 前1～3天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、 软食、普食 余同心绞痛。 3.吸氧： 2-4 L / min 4.监护：入CCU监护心电、血压5－7d, 备好抢救用 物及药品。 5.排便护理 ：所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防 止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、 心力衰竭。 6.心理护理：消除紧张
引起相应部位心肌梗死的病理过程
闭塞后 20-30分钟 1-2小时 2小时以后 1-2周后 6-8周 心肌少数坏死 心肌凝固性坏死 肌溶→肉芽组织形成 坏死组织吸收 心肌纤维化 → 瘢痕愈合
发病原因 1、 冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化不稳定粥 样斑块破裂和糜烂，继而出血和 管腔内血栓形成造成冠脉血管部 分或完全急性闭塞，而侧支循环 未充分建立，冠脉相应供血部位 心肌严重而持久地急性缺血达 20-30分钟以上，即可发生心肌 梗死。这是心肌梗死发生最常见 的原因，大约70%的致死性事件 都是由斑块破裂引起。
斑块破裂引起急性严重事件
内科学：急性心肌梗死诊断及治疗
5、10~20%病例于发病后1－2天出 现心包摩擦音
6、血压常有降低
心电图
1、心肌坏死：宽而深的Q波。 2、心肌损伤：ST段弓背向上型抬高。 3、心肌缺血：T波倒置 4、心内膜下心肌梗塞：无病理性Q 波。 5、背向梗塞区的出现相反的改变。
心电图动态性改变-STEMI
病理生理
➢ 血流动力学障碍：坏死心肌收缩力减弱 及不协调，左室顺应性减低，舒张末压 增高，舒张和收缩末期容量增多，射血 分数减低，心搏量下降，心率增快或有 血压下降，出现心衰或心源性休克。梗 塞区心室壁薄弱，早期发生心脏破裂， 后期产生室壁瘤，
➢ 电生理学改变：梗塞区心电图的特异性 变化及各种心律失常的发生。
以突然晕厥为起始症状
见于下后壁心梗急性期，迷走 神经张力增高者
以猝死为起始症状
发病即为心室颤动，表现为猝死， 多发生于院外，经心肺复苏后证 实
以急性左心衰为突出表现
1、原因：梗塞后心脏收缩力显著减 弱且不协调
2、最初几天易发生，发生率 32%~48% 3、症状：呼吸困难、咳嗽、烦躁、 不能平卧等，严重者发生急性肺水 肿：紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰
急 性 心 肌 梗 死诊 断 及治疗
概念
指冠状动脉血供急剧减少或中断， 所引起的局部心肌的缺血性坏死， 临床表现可有持久的胸骨后疼痛、 休克、心律失常和心力衰竭，并有 血清心肌酶增高以及心电图的动态 改变。
分类
❖透壁性心梗：又称Q波性心梗，心梗 累及心室壁厚度的全层或大部分。 心内膜下心梗：又称无Q波性心梗， 心梗呈灶性分布而仅累及心室壁的 内层，不到心室壁厚度的一半
放射性核素检查
（一）静脉注射99m锝－焦磷酸盐： 血液中的99m锝－焦磷酸与坏死心肌 细胞中钙离子结合，坏死区心肌显 象，正常心肌不显象。为“热点” 扫描
如何识别急性心肌梗死前兆
如何识别急性心肌梗死前兆关键信息项：1、急性心肌梗死的常见症状胸痛：＿___________________________呼吸困难：＿___________________________心悸：＿___________________________恶心呕吐：＿___________________________出汗：＿___________________________乏力：＿___________________________2、可能出现的不典型症状上腹部疼痛：＿___________________________牙痛：＿___________________________颈部疼痛：＿___________________________肩部疼痛：＿___________________________背部疼痛：＿___________________________3、症状的特点发作时间：＿___________________________疼痛程度：＿___________________________缓解方式：＿___________________________4、高危人群老年人：＿___________________________有心血管疾病家族史者：＿___________________________高血压患者：＿___________________________糖尿病患者：＿___________________________高血脂患者：＿___________________________吸烟者：＿___________________________肥胖者：＿___________________________5、识别方法自我观察：＿___________________________定期体检：＿___________________________关注身体异常信号：＿___________________________11 急性心肌梗死的常见症状急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，往往起病急骤，病情凶险。
急性ST段抬高型心肌梗死
6、抗血小板聚集：
1）阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所 有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B）， 继以75～100 mg/d长期维持（Ⅰ，A）。 2）氯吡格雷（P2Y12受体抑制剂）：干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药 物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。STEMI静脉溶栓 患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。 如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。 3）替罗非班（血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂） 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体 拮抗剂（Ⅱb，B）。 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗 非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。
♥ 时间就是心肌 ♥
一.一般治疗
1. 休息：急性期卧床休息，保持环境安静。减少探 视，防止不良刺激，解除焦虑，保持大便通畅。 2. 心电监护：观察心律、心率、血压和心功能的变 化（电极片黏贴空出除颤部位，以利于患者突然出 现室颤时除颤所需） 3. 吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初 几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。 4. 建立静脉通道：保持给药途径畅通。 5、止痛：吗啡 可减轻患者交感神经兴奋和濒死感。
一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为 胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或 剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下 壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢 大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧 灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大 于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。 少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及 心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况： ①伴有糖尿病的病人； ②老年人； ③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗塞者； ④伴有脑血管病的病人； ⑤脱水、酸中毒的病人。
心肌梗塞的前兆和表现有哪些？
心肌梗塞的前兆和表现有哪些？心肌梗塞又叫心肌梗死，是冠状动脉急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死。
在临床上心肌梗塞的患者会发生剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息或者舌下含服硝酸酯的药物不能使症状完全缓解。
在医院检查的过程中会发现患者伴有血清心肌酶活性增高，以及进行性心电图的缺血改变。
在心肌梗塞的过程中，可并发多种心律失常甚至是恶性心律失常，以及休克、心力衰竭的发生，严重者将危及生命，临床的研究显示高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和早发的冠心病家族史都是心肌梗塞发生的危险因素。
一、心肌梗塞的危害心肌梗死是风险最高的致死致残性疾病之一，因此它的最大的危害可以说就是死亡，具体可以分为三个方面：第一，心功能下降，心肌梗死会导致一定面积的心肌坏死，从而心脏功能受损引起急性或者慢性心力衰竭；第二心律失常，心肌梗死后由于心肌坏死，心脏电传导紊乱，可以出现室性心律失常，严重者如室速、室颤的致死性的恶性心律失常；第三，机械性并发症，就是心肌坏死后，这一部位的心肌就变薄了，但心脏收缩的压力还会传到这个部位，就可能会出现心脏破裂、心脏室间隔的穿孔或者心室壁向外突出，形成室壁瘤。
心脏破裂救治的难度就非常大，需要紧急外科手术，而室壁瘤容易形成血栓，导致一系列的栓塞事件，以上就是心肌梗死的主要危害，严重可以表现猝死，因此需要积极的防治。
二、心肌梗塞发病原因1、冠脉血栓：冠状动脉血流突然中断主要是冠状动脉斑块在某些诱因下不稳定、破裂，形成局部血栓，完全堵塞血管引起心肌梗死，如果前降支堵塞表现为广泛前壁心肌梗死；2、血栓脱落：即血凝块不是在冠状动脉内形成，但脱落后栓塞冠状动脉，比如房颤患者的心房血栓脱落引起心肌梗死；3、白血病细胞团：患者血液系统中异常细胞过多，细胞团局部堵塞冠脉所致；4、心内膜炎赘生物脱落：堵塞冠脉引起心肌梗死；5、其他：比如严重感染、休克，患者心肌负担过重，可能也会引起局部心肌坏死。
三、心肌梗死前兆和表现心肌梗死的前兆，主要还是由于心肌缺血所引起的心绞痛。
急性心肌梗死的诊
心电图特征性改变（2）
非ST段抬高性心梗的心电图有两种类型 1、无病理性Q波，有普遍性ST段压低
≥0.1mv，但aVR导联（有时还有V1导联） ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下 心肌梗死所致。 2、无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T 波倒置改变。
（二）心电图动态改变（1）
ST段抬高性心梗： 1、超急性期改变：起病数小时内，可尚无异常或
1-5、急性前间壁心肌梗死：入院后第四天上午复查 图（病后第七天）。此图与前图对比V1-V3导联r波 基本消失，倒置T波进一步变浅。
2-1、不典型性急性下壁心肌梗死（初1-2天不典 型） ：男42岁，胸痛1小时记录图。此患者心肌梗 死首次图无明显异常。因胸痛未缓解收入院观察。
2-2、急性下壁心肌梗死：第二天复查图。此图与 首次图对比肢导联QRS电压发生改变。II、III、 aVF导联R波降低0.3-0.5mV,额面电轴由正60°转 为+30 ° ,Q波加深0.05mV。各导联T波电压也相 应降低，其中III导联由正向转为双向。
出现异常高大两肢不对称的T波。 2、急性期改变：数小时后，ST段明显抬高，弓背
向上，与直立的T波连接，形成单向曲线。数小时 至2日内出现病理性Q波，病理性Q波70-80%永久 存在。 3、亚急性期改变：ST段抬高持续数日至两周左右， 逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。 4、愈合期改变：数周至数月后，T波呈V形倒置， 两肢对称，波谷尖锐。 T波倒置可永久存在，也可 恢复。
二、症状（2）
（二）、全身症状 一般在疼痛发生后24-48小时出现：难以
形容的不适、发热、白细胞增高、心动过 速、血沉增快。 （三）、胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死 患者更常见。
急性心梗PPT课件
确诊AMI。
近年来，国际上已将心肌酶学的异常升高为必备标准。但在 STEMI，一旦ECG有ST段上抬，就应当尽早给与再灌注治疗，
切不可因等待心肌酶学的结果确诊而延误了冠状动脉再痛治
疗。因此，临床上患者只要有典型的症状，ECG连续2个或以 上导联ST段抬高>=1mm（或压低），或新出现CLBBB，则STEMI
6
10-24
24
10-
5-10
5-14
3-4
2-4
其他检查
胸片 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全
放射性核素
心肌显象/血池扫描
AMI诊断
传统国际标准：只要符合上述持续胸痛>30分钟典型缺血症状、 ECG动态演变和心肌酶学的异常升高三项指标中任何两条就可
转运至可行PCI的医院实施直接PCI（I，B）
治疗
治疗原则
1）尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩 大或缩小心肌缺血范围（到达医院后30分钟内开始溶 栓或90分钟内开始介入治疗）
2）保护和维持心脏功能
3）及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死
使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
1）上述心脏周围特定部位“轻度不适”
2）某些老年或糖尿病患者可无疼痛症状，仅有周身不 适、疲乏等非特异性症状，但如果突然出现恶心、呕 吐、出冷汗、面色苍白等症状和体征则是“非常特异” 的临床表现。
3）某些老年AMI患者可以急性左心衰、高度房室传导
阻滞、反复晕厥，甚至心源性休克为首发表现，往往 伴有恶心、呕吐、满色苍白和大汗淋漓等特征性症状 和体征。
急性心肌梗死发病0.5小时
急性心肌梗死PPT课件(共28张PPT)
是特异和敏感的指标。
●
6小时内↑，24小时达峰，
3～4日恢复正常。CK-MB特异性最高。
● 天门冬酸氨基转移酶（AST） 6 ～ 12小时
后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。
● 乳酸脱氢酶（LDH） 8～10小时后↑，2～
3日达峰，1～2周恢复正常。LDH1特异性最高。 WBC ↑ ，ESR ↑ 。
● 护理 第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周 可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。
哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。 阿司匹林、氯吡格雷等。
普通肝素、低分子肝素。
心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持 续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能 缓解。
少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即
表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可
表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。
●
多发生在1～2周内，尤以24 小时最
多见。多为室性心律失常，频发（＞ 5次/分）、
● 有Q波心梗（累及室壁全层或大部分） ● 无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）
病理生理
主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取
决于梗死部位、程度和范围。
EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩 大、心力衰竭、心源性休克。
右室梗死少见，可导致右心衰、心排量↓ 、血压↓。
急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。 可按 Killip 分级：
多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常
为室颤先兆。
下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房
室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。
●
发热（吸收热，38 0C左右，持续约
● 肌酸激酶（CK） 6小时内↑，24小时达峰，
(医学课件)急性心梗诊断演示课件
急性心梗诊断演示课件xx年xx月xx日CATALOGUE目录•急性心梗概述•急性心梗的病理生理机制•急性心梗的临床表现与辅助检查•急性心梗的诊断和鉴别诊断•急性心梗的治疗与预防•急性心梗的临床病例讨论01急性心梗概述急性心肌梗死（acute myocardial infarction，简称心梗）是一种由于冠状动脉急性狭窄或闭塞导致心肌缺血、坏死和功能障碍的疾病。
定义常见症状包括突发胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸等，部分患者可伴有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道症状。
症状定义与症状病因主要病因包括冠状动脉粥样硬化、冠状动脉栓塞、冠状动脉炎等。
风险因素高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、饮食不合理等。
病因与风险诊断标准：根据患者的临床症状、心电图和心肌标志物检测结果进行综合诊断。
诊断流程 1. 初步评估：详细询问病史、进行体格检查和心电图检查。
2. 进一步检查：进行心肌标志物检测、超声心动图、冠状动脉造影等。
3. 确诊与治疗方案制定：根据检查结果，确定心梗的诊断，并制定相应的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或外科手术治疗等。
诊断标准与流程010*******02急性心梗的病理生理机制心肌需氧与供氧失衡心肌需氧量增加、冠状动脉痉挛或栓塞导致心肌缺血。
心肌缺血的细胞损伤自由基产生、乳酸堆积、细胞内钙离子超载等导致心肌细胞损伤。
心肌缺血的病理生理机制心肌缺血导致心肌细胞死亡心肌缺血导致心肌细胞凋亡、坏死等。
心肌梗死的病理生理机制心肌梗死与炎症、氧化应激等病理生理机制密切相关。
心机梗死的病理生理机制急性心梗病程发展急性心梗病程分为超急性期、急性期、近期和远期。
急性心梗预后影响因素急性心梗预后受多种因素影响，如年龄、性别、病史等。
急性心梗的病程发展和预后03急性心梗的临床表现与辅助检查急性心梗最常见的症状是胸痛，常为压迫性、闷胀性或窒息性疼痛，可伴有向左肩、左上肢或后背的放射痛。
剧烈胸痛急性心梗患者常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、眩晕等其他症状。
心肌梗塞
（一）缺血性变化：表现为T波倒置 一 缺血性变化：表现为 波倒置
用止血钳轻轻钳住狗的冠状动脉，阻断血流 数分钟后，心电图上可出现T波倒置，此时如立即 松钳，倒置的T波可很快转为直立。 其主要特点是： 1、只影响心肌的复极过程，使T波倒置；故心肌损 伤是暂时的，无组织学改变。
（二）损伤性改变：ST段明显抬高 损伤性改变： 段明显抬高
伤，受损的细胞膜电阻性能降低，在复极后的静止期， 细胞外的正电荷仍可进入细胞内，因膜外正电荷数目减 少，与健康心肌相比电位较低，这样在静止期使电流 （正电荷由高电位处向低电位处流动）由健康部位流向 受损部位的心肌，于是在两部分心肌之间产生电位差， 这时的在损伤侧的探查电极测得负电位，其曲线T-P段 T-P 低于等电位线。[当心肌细胞进行除极时，不论受损的 心肌还是健康心肌细胞膜当除极完毕时的正电荷全部均 匀进入细胞内，这样两者之间不存在电位差]等到复极 后，再次出现损伤电流T-P段又回到等电位线以下，在 阅读心电图时习惯以T-P段为等电位线，那么处于正常 等电位线的ST与压低的T-P段相比显得抬高。
波或QS波 （三）坏死性Q波或 波： 坏死性 波或
冠状动脉某一支发生闭塞后，心肌细胞迅速坏(45′至 几小时）。坏死的心肌细胞失去电动力。以梗塞对侧心 肌激动产生的电动力占优势。除极综合向量背离梗塞区， 故面对梗塞区的导联出现宽大的Q波或QS波。 （1）向量学说 心肌坏死后，坏死心肌不能产生心电 向量学说： 向量学说 向量，因此心室除极产生的瞬间综合向量，特别是起始 向量必定背离这个区域，而指向相反的方向，在相对应 的导联上出现起始部负向Q波如下壁心梗，起始向量指 向上方；前壁心梗起始向量指向后方。但侧壁心梗是因 为梗塞部位不参与QRS初始向量的形成，故用向量学 说难以解释，这时可以应用“窗学说”解释。 。
急性心肌梗塞【中医医院培训课件】 ppt课件
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C〖心律失常〗
75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以 室性心律失常最多。
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D〖心力衰竭〗
梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰 竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。
异构酶CPK－MB 更具有特异性敏感性。 谷草转氨酶（AST，GOT） 6－12小时开始升高，
20－48小时高峰，3－5日恢复正常。因该酶也存 在于肝细胞中，所以特异性较差， 乳酸脱氢酶 8－10小时开始上升，约持续8－ 14日方恢复正常。
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（三）心肌特异蛋白的测定
血肌红蛋白 2－4小时开始上升，4小时高峰，较血清酶 出现早，持续3－5日恢复正常。
竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏 死范围扩大。
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【临床表现】
〖一、梗塞先兆〗 〖二、症状〗 〖二、体征〗
Hale Waihona Puke ppt课件7〖一、梗塞先兆〗
多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休
息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心
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五、心肌梗塞后综合征
10％，梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可 有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可 反复发生。每次发作持续一周左右。原因是机体对坏死心 肌产生的自身免疫性反应。
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【治疗】
原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供 应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理 并发症防止猝死。
急性心肌梗死ppt课件
心电向量图 可显示心肌梗死的部位和范围。
心室晚电位 可预测室性心动过速和心室颤动等恶性心律失常 的发生。
3
心脏磁共振成像（MRI） 可显示心肌梗死的部位、范围和心功能状态。
04
急性心肌梗死治疗策略及药物治疗
早期再灌注治疗策略选择
静脉溶栓治疗
针对ST段抬高型心肌梗死，通过溶解 冠状动脉内血栓，恢复心肌再灌注。
抗凝治疗
使用普通肝素、低分子肝素等药物，防止血 液凝固，保证血液流动性。
调脂稳定斑块治疗
使用他汀类药物，降低血脂水平，稳定冠状 动脉斑块。
并发症预防和处理措施
心律失常
密切监测心电图变化，及时处理各种 心律失常，尤其是室性心律失常。
心力衰竭
控制液体入量，使用利尿剂、ACEI 等药物，改善心功能。
休克
亚急性期
ST段逐渐回落，T波倒置逐渐加 深。
恢复期（陈旧期）
ST段恢复正常或压低，T波倒置 或低平。
血清酶学指标变化特点
肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）
在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常。
乳酸脱氢酶（LDH）
在起病后8～10小时开始升高，2～3天达高峰，1～2周恢复正常。
再灌注现象
冠脉再通后，缺血心肌得 到再灌注，部分可逆性损 伤得到恢复。
再灌注损伤
再灌注过程中产生的自由 基、钙超载等因素可导致 心肌进一步损伤。
03
急性心肌梗死临床检查方法
心电图检查及演变规律
早期（超急性期）
T波高耸，ST段斜型抬高，无Q 波。
急性期
出现异常Q波，ST段弓背向上抬 高，T波倒置。
心肌缺血、损伤及坏死过程
01
急性心肌梗死(共76张PPT)
What—what is indication and contraindication?适应症和禁忌症？
why we have to thrombolysis?
为什么溶栓治疗？
when do wei give thrombolitic agent?再
diabetes treatment exercise
( 4 ）过敏反应：常见于链激酶等； 乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁。
肌红蛋白（MB） 2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续24－48小时恢复正常。 2、血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。 急性前壁心肌梗死（图3）
灌注治疗的最佳时间？
what is indication and contraindication? 适应症和禁忌症？
适应证（indication）
两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸 导联≥，肢体导联≥0.1mV)，或提示
AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起 病时间<12h，年龄<75岁。（尽早进
四、临床表现
（一）梗塞先兆
乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、 烦躁。
原有心绞痛近日发作频繁，程度加重， 持续时间较久，休息或硝酸甘油不能 缓解等。
（二）症状
1、胸骨后疼痛 2、低血压和休克
3、心律失常 4、心力衰竭
1、胸骨后疼痛
（1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。 （2）部位：典型的疼痛部位为胸骨体上段或
( 3 ）低血压：多发生在下后壁合并或不合并 临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、血清心肌坏死标记物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
10种疼痛部位介绍带你认识急性心梗
10种疼痛部位介绍带你认识急性心梗急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。
临床上多有剧烈而持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，可并发心律失常、休克或心力衰竭危及生命。
上海远大心胸医院张大东院长表示，急性心梗起病快速，而且部分患者发病症状不典型，有时患者表现是后肩胛疼，也有时是激烈的牙疼、胃痛等，若不仔细辨别，极易造成误诊而错过最佳救治时机。
了解急性心梗发病常见的10个疼痛部位，做到及早发现、及时治疗。
（图片来源于网络）（1）典型的胸骨后或心前区压榨性疼痛：常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，休息和含服硝酸甘油不能缓解。
（2）前胸、左肩、左腋下、右上肢痛：左肩是心脏的放射点之一，但是有时因为其定位不精确的特点，也有可能会出现左臂或是左前臂的疼痛，尤其是伴有胸闷、气紧时，更要警惕心肌梗塞。
（3）胸骨后、颈部痛。
是指颈与胸廓下缘（胸部正中或偏侧）之间疼痛：冠心病患者出现这种疼痛，往往呈阵发性的胀闷痛，有明显的胸部紧迫感，并可牵引或放射至肩臂部等处。
常见于中老年人，应警惕是急性心梗。
（4）后背痛：以腰部、背部、肩部的放射性疼痛为主。
（5）上腹部疼痛：也可以说是胃痛。
如果患者出现出虚汗、呕吐甚至晕厥时，要考虑急性心肌梗塞的可能性。
（6）颈部、咽喉：因为咽喉和心脏的神经受到同一节段脊神经的支配，当心肌缺血、缺氧时，产生的乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质及多肽类物质，会刺激神经产生疼痛，并扩散至咽部的迷走神经，诱发咽喉疼痛症状。
如果出现咽喉痛，又找不到明确原因，并伴有胸闷、出汗或恶心症状时，要警惕心肌梗死的发生。
（7）下颌痛、牙痛：可能表现为颈部、下颌疼痛，甚至是牙齿疼痛，尤其是与运动相关的颈部、下颌、牙齿疼痛，即这些部位静止状态并不痛，但是走路就会疼痛，或是疼痛不止，并伴有头晕冷汗等症状时，那么很有可能是急性心肌梗塞。
（8）偏头痛：发生机制：有人认为是由于心肌梗死前，血管痉挛期伴发脑血管痉挛所致；也可通过自主神经反射性引起颅内外血管舒缩障碍引起。
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急性心梗的10个常见疼痛部位及图解！
急性心肌梗死，有20%～30%的病人症状不典型，首发症状表现为胸外非典型部位疼痛，这种情况极易忽视，导致误诊或漏诊…
众所周知，急性心肌梗死疼痛的部位在心前区和或胸骨后，表现为突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛，可放射至左颈根部、背部或左上肢，持续半小时以上，休息和含服硝酸甘油无效，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，不敢继续工作或活动。
但有20%～30%的病人症状不典型，首发症状表现为胸外非典型部位疼痛，这种情况极易忽视，导致误诊或漏诊。
当有急性心梗高危因素的患者，突发下面这些部位的疼痛应该警惕AMI可能。
1、典型的胸骨后或心前区压榨性疼痛
常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，休息和含服硝酸甘油不能缓解。
2、前胸、左肩、左腋下、左上肢痛
左肩是心脏的放射点之一，但是有时因为其定位不精确的特点，也有可能会出现左臂或是左前臂的疼痛，尤其是伴有胸闷、气紧时，更要警惕心肌梗死。
3、胸骨后、颈部痛，是指颈与胸廓下缘（胸部正中或偏侧）之间疼痛
冠心病患者出现这种疼痛，往往呈阵发性的胀闷痛，有明显的胸部紧迫感，并可牵引或放射至肩臂部等处。
常见于中老年人，应警惕是急性心梗。
4、后背痛
以腰部、背部、肩部的放射性疼痛为主。
5、上腹部疼痛
也可以说是胃痛。
如果患者出现出虚汗、呕吐甚至晕厥时，要考虑急性心梗的可能性。
6、颈部、咽喉
因为咽喉和心脏的神经受到同一节段脊神经的支配，当心肌缺血、缺氧时，产生的乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质及多肽类物质，会刺激神经产生疼痛，并扩散至咽部的迷走神经，诱发咽喉疼痛症状。
如果出现咽喉痛，又找不到明确原因，并伴有胸闷、出汗或恶心症状时，要警惕心肌梗死的发生。
7、下颌痛、牙痛
可能表现为颈部、下颌疼痛，甚至是牙齿疼痛，尤其是与运动相关的颈部、下颌、牙齿疼痛，即这些部位静止状态并不痛，但是走路就会疼痛，或是疼痛不止，并伴有头晕冷汗等症状时，那么很有可能是急性心梗。
8、偏头痛
有人认为是由于心肌梗死前，血管痉挛期伴发脑血管痉挛所致；也可通过自主神经反射性引起颅内外血管舒缩障碍引起。
9、左下肢、左腹股沟
突然左下肢剧烈地疼痛，出现胸闷、憋气及出汗，应警惕急性心梗。
10、无痛性心梗
患者仅表现出轻微的胸闷，上腹部堵闷、不适、恶心、憋气等症状。
糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰的老年病人易出现无痛性心梗，容易漏诊。
参考文献：
余云华. 以特殊部位疼痛为首发症状的急性心肌梗死32例临床分析[J]. 临床误诊误治，2011，24(2)：64-65.。