胰腺癌临床实践指南2010

胰腺癌

一诊断和分期原则

1 关于诊断性治疗和肿瘤可切除性的判断应该由多学科医生共同决定，并参照合理的影像检查来判断肿瘤的范围。胰腺癌切除术应该由每年至少能进行15~20例胰腺切除术的治疗机构进行。

2 影像学检查应包括胰腺CT扫描。应依据规定的胰腺专用规程进行扫描，比如三期断层成像加薄层扫描。

3 如果CT结果模棱两可，可考虑PET扫描。

4 在分期方面，内镜超声检查（EUS）可作为CT的补充手段。

5 对于肿瘤可切除的患者，EUS引导下的细针穿刺（FNA）活检优于CT引导下的FNA，因为EUS-FNA相当于经皮方式活检的腹膜播种风险更低。当临床高度怀疑胰腺癌时，手术前并不一定需要获得恶性的活检结果而且非诊断性的活检也不应该延误手术时机。

6 在一些治疗机构中，诊断性分期腹腔镜手术被常规在术前或花放疗前用于排除放射学检查无法发现的转移灶（尤其是胰体和胰尾的病灶），或是在一些有更高肿瘤播散风险的患者（肿瘤有可能切除、显著增高的CA19-9或原发肿瘤较大）中选择性地使用。

7 剖腹手术或腹腔镜手术中腹腔冲洗液的细胞学阳性结果等同于M1。如果患者已经接受了切除手术，应该按照M1肿瘤进行治疗。

8 重视胰腺癌高危人群的筛查工作，建立胰腺癌诊治绿色通道，优化诊治流程。

二胰腺癌可切除的判定标准

可切除

胰头/胰体/胰尾

无远处转移

腹腔干和肠系膜上动脉周围有清晰的脂肪层

肠系膜上静脉/门静脉通畅

有可能切除

胰头/胰体

严重的单侧或双侧肠系膜上静脉/门静脉侵犯

肿瘤围绕腹腔干小于180º（适用于胰体）

肿瘤围绕肠系膜上动脉小于180º

肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建

肠系膜上静脉闭塞，但仅一小段受累，而且可以重建

胰尾

肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干小于180º

无法切除

胰头

有远处转移

肿瘤围绕肠系膜上动脉大于180º，或侵犯腹腔干（任何度数）肠系膜上静脉/门静脉闭塞且无法重建

肿瘤侵犯或围绕腹主动脉

胰体

有远处转移

肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干大于180º

肠系膜上静脉/门静脉闭塞且无法重建

肿瘤侵犯腹主动脉

胰尾

有远处转移

肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干大于180º

淋巴结状态

淋巴结转移范围超出手术所能切除范围视作不可切除

三姑息和支持治疗原则

治疗目的：预防并缓解痛苦，同时保证获得理想的生活质量

胆管梗阻

内镜下胆管支架置入（首选方法）

经皮胆管引流及随后的内引流

开腹胆-肠旁路术

胃出口梗阻

体力状态良好

胃空肠吻合术（开腹手术或腹腔镜手术）±J-管

考虑肠道支架置入

体力状态差

胆道支架置入

经皮内镜胃造口（PEG）置管

严重的肿瘤相关性腹痛

EUS引导下的腹腔神经丛毁损术（条件不允许可使用X线或CT引导）

抑郁、疼痛、营养不良

适当时候进行正规的姑息医学服务评估

胰腺功能不全

胰酶替代治疗

胰腺内分泌替代治疗

血栓栓塞性疾病

低分子量肝素优于华法林

四胰腺癌分期

美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2002）

原发肿瘤（T）

TX 原发肿瘤无法评估

T0 没有原发肿瘤证据

Tis 原位癌（还包括PanIn III）

T1 肿瘤局限于胰腺内，最大直径≤2cm

T2 肿瘤局限于胰腺内，最大直径＞2cm

T3 肿瘤侵犯至胰腺外，但未累及腹腔干或肠系膜上动脉

T4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉（原发肿瘤不可切除）区域淋巴结（N）

NX区域淋巴结无法评估

N0无区域淋巴结转移

N1有区域淋巴结转移

远处转移（M）

MX 远处转移无法评估

M0 无远处转移

M1 有远处转移

分期分组

0期Tis N0 M0

IA期T1 N0 M0

IB期T2 N0 M0

IIA期T2 N0 M0

IIB期T1~2 N1 M0

III期T4 N0~1 M0

IV期T1~4 N0~1 M1

适用于所有起源于胰腺的外分泌肿瘤；并不适用于内分泌源性肿瘤（起源于胰岛），也不包括类癌肿瘤。

五胰腺癌组织学分类

90%以上的胰腺恶性肿瘤为外分泌肿瘤，包括以下类型：

重度导管内不典型性增生/原位癌（PanIn III，胰腺上皮内瘤变）

导管腺癌

粘液性非囊腺癌

印戒细胞癌

腺鳞癌

未分化癌（梭形和巨细胞型；小细胞型）

混合性导管内分泌癌

破骨样巨细胞癌

浆液性囊腺癌

粘液性囊腺癌

导管内乳头粘液癌伴或不伴浸润（IPMN）

腺泡细胞癌

腺泡细胞囊腺癌

混合腺泡-内分泌癌

胰母细胞癌

实性假乳头状癌

交界性（恶性潜能未定）肿瘤（粘液囊性肿瘤伴中度不典型增生；导管内乳头粘液瘤伴中度不典型增生；实性假乳头状瘤）

其他

组织病理学分级（G）

GX 分化程度无法评估

G1 高分化

G2 中分化

G3 低分化

G4 未分化