儿科完整病历(2)

入院日期：2011-12-06 09:00

记录日期：2011-12-06 10:00

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：基本可靠

家长姓名：XXX

联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿 20余日，咳嗽、水肿 8天。

现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿 10余次，每次近100ml ，总量小

于1000ml 。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿 痛，无寒战，无胸

闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详）

，予“消 炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。 11

月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳 嗽、咳痰、发热，再次

于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征” ，予“消炎”治疗，

患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐， 大便稀烂。11月30

日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿 起病以来，精神欠佳，睡眠一般， 纳差，

无消瘦、午后潮热、 盗汗，无头痛、抽搐，

无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。

个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重 3.5kg ，出生时无窒息或产伤， Apgar 评分

不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；

3个月抬头、 会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5 岁乳齿出齐。

既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒” ，有咳嗽、

咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流 行性出血热等传染病

史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按 计划进行预防接种。

家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史， 否认家族中肝炎、结

核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传 染病史，否认地中海贫血、 G-6-PD 缺乏

症、血友病等家族性遗传病史。父母非近

亲结婚。

传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传

染病接触史。

体格检查

T ： 36.0 C P ： 92 次/分 R ： 28 次/分 BP: 110/70mmHg Wt : 15.5kg H ： 96cm 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。

皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素 沉着；皮肤弹性良好，温

暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结 节。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。 头颈部：

头颅及面部：头围48cm ，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形， 无蝶形红斑。头发分

布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。

眼:双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无 充血、苍白、异常分泌

物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃 疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm ，直

完整病历 姓名 XXX 性别 女 年龄 3岁7月 籍贯 广东省罗定市 民族 汉族 住址 广东省罗定市

接与间接对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。

鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛

口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜

斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，乳齿20，无龋齿、

缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。

颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，

气管居中，无甲状腺肿大。

头颈部淋巴结：（如前述）

胸部：

胸廓：胸围52cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。

肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约28次/分，无呼气或吸气困难。

触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。

听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。

触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约 1.5cm，搏动强度中等，无抬举

感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外1cm，右界位于右胸骨线外1cm。

听诊：心率92bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，P2>A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围55cm，双侧对称，无局限性隆起或凹陷，

腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一” 字形，无脐疝。

触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，Murphy征（一）；双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛；有液波震颤，无振水

音。

叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（+）,双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约6次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，

躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，

肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“0”型腿或“ X”型腿，四肢有轻

度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。

外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直

肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。

神经系统：神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、

肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直

或抵抗，Kernig 征（一），Brudz in ski 征（一）；Bab in ski 征、Hoffma nn 征、Oppe nheim

征、Gordon征等病理反射未引出。