心血管疾病的诊治进展(蓝)

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慢性心力衰竭并发肌少症和心脏恶病质的诊治进展

基金项目：新疆维吾尔自治区青年科技拔尖人才项目（２０２２ＴＳＹＣＣＸ０１０１）通信作者：芦颜美，Ｅｍａｉｌ：ｇｒａｃｙ＠１８９．ｃｎ慢性心力衰竭并发肌少症和心脏恶病质的诊治进展高亮　芦颜美（新疆医科大学第一附属医院心脏起搏电生理科，新疆乌鲁木齐８３００５４）【摘要】肌少症和心脏恶病质是慢性心力衰竭常见的并发症。

在慢性心力衰竭患者中，心输出量减少和全身充血状态会导致食物摄入量不足、运动能力下降、大量促炎因子释放、交感兴奋反射活动增强、机体免疫激活等一系列病理生理进程，从而导致骨骼肌减少及恶病质。

目前的临床研究对治疗这两种综合征有潜在益处的药物包括睾酮、促生长激素释放多肽、重组人生长激素、必需氨基酸和β２受体激动剂等，另外运动锻炼及营养支持等辅助治疗措施亦被证实有效。

现总结慢性心力衰竭患者肌肉减少的病理生理机制，并探讨治疗策略的新进展。

【关键词】慢性心力衰竭；肌少症；心脏恶病质【ＤＯＩ】１０１６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４３９３４２０２３０７００６ＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＣｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈＳａｒｃｏｐｅｎｉａａｎｄＣａｒｄｉａｃＣａｃｈｅｘｉａＧＡＯＬｉａｎｇ，ＬＵＹａｎｍｅｉ（ＣａｒｄｉａｃＰａｃｉｎｇＥｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉｎｊｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｕｒｕｍｑｉ８３００５４，Ｘｉｎｊｉａｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｓａｒｃｏｐｅｎｉａａｎｄｃａｒｄｉａｃｃａｃｈｅｘｉａａｒｅｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ（ＣＨＦ）．ＩｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＨＦ，ｒｅｄｕｃｅｄｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎｌｅａｄｔｏａｓｅｒｉｅｓｏｆｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｓｓｅｓｓｕｃｈａｓｉｎａｄｅｑｕａｔｅｆｏｏｄｉｎｔａｋｅ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄｅｘｅｒｃｉｓｅｃａｐａｃｉｔｙ，ｍａｓｓｉｖｅｒｅｌｅａｓｅｏｆｐｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｆａｃｔｏｒｓ，ｉｎｃｒｅａｓｅｄｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｅｘｃｉｔａｔｏｒｙｒｅｆｌｅｘａｃｔｉｖｉｔｙ，ａｎｄｉｍｍｕｎｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｏｒｇａｎｉｓｍ，ｒｅｓｕｌｔｉｎｇｉｎｓｋｅｌｅｔａｌｍｕｓｃｌｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｃａｃｈｅｘｉａ．Ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ，ｄｒｕｇｓｗｉｔｈｐｏｔｅｎｔｉａｌｂｅｎｅｆｉｔｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍｕｓｃｌｅｌｏｓｓｉｎｂｏｔｈｓｙｎｄｒｏｍｅｓｉｎｃｌｕｄｅｔｅｓｔｏｓｔｅｒｏｎｅ，ｇｒｏｗｔｈｈｏｒｍｏｎｅｒｅｌｅａｓｉｎｇｐｏｌｙｐｅｐｔｉｄｅ，ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｇｒｏｗｔｈｈｏｒｍｏｎｅ，ｅｓｓｅｎｔｉａｌａｍｉｎｏａｃｉｄｓ，ａｎｄβ２ａｄｒｅｎｅｒｇｉｃｒｅｃｅｐｔｏｒａｇｏｎｉｓｔｓ，ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎｔｏａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅａｓｕｒｅｓｓｕｃｈａｓｅｘｅｒｃｉｓｅａｎｄｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔ，ｗｈｉｃｈｈａｖｅａｌｓｏｂｅｅｎｓｈｏｗｎｔｏｂｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｍｕｓｃｌｅｌｏｓｓｉｎＣＨＦｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｄｉｓｃｕｓｓｎｅｗａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｓａｒｃｏｐｅｎｉａ；Ｃａｒｄｉａｃｃａｃｈｅｘｉａ慢性心力衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ＣＨＦ）是各种心血管疾病的终末阶段，是目前所有心血管领域里治疗难度最大、风险最高的疾病。

冠心病诊疗进展

Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325
弥漫性心内膜下缺血
缺血成点状散布于小面积范围内
Group1：无症状 Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄
(1-49%的狭窄)
合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、 BMD≥30、SBP>140mmHg 复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡
1VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系
Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6
1.心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞吗?
应用传统的年龄、性别以及基于心绞痛典型表现的方法对将行冠脉CT血管造影的患者预估冠状动脉疾病的可能性CONFIRM（多国冠脉CT血管造影评估
临床预后：一项国际多中心注册研究）研究结果
Park SJ, et al. Circulation. 2011;124:951-957.
FFR:血流储备分数 MLA:minimal lumen area,最小管腔面
1VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系

心血管疾病诊治的最新进展与未来趋势

心血管疾病是全球范围内的主要死因之一，针对心血管疾病的诊断和治疗一直是一个研究热点。

以下是近年来心血管疾病诊治的进展和未来趋势：
1. 疾病诊断方面的进展：
-基因检测：现代生物技术的发展，使得基因检测成为了临床诊断的重要手段。

基于基因检测可以更早地发现患者存在心血管风险因素，及时采取干预措施。

-磁共振成像：相比于传统的X线检查和心脏超声检查，MRI检查更加准确无创，可以提供更多信息支持诊断和治疗决策。

2. 疾病治疗方面的进展：
-个体化治疗：根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，包括用药、手术或介入治疗等方法，以最大程度地提高疗效并降低并发症的发生率。

-药物治疗：包括降压药物、降脂药物、抗凝药物等，现代药物治疗能够精确地靶向心血管疾病的发病机制，提高治疗效果并减少副作用。

-心脏介入治疗：包括冠脉支架植入、心脏起搏器植入、房颤消融术等，使得治疗更加精准和安全。

3. 未来趋势：
-应用人工智能和大数据：通过利用人工智能技术对海量医学数据和临床信息进行分析和挖掘，可以更好地预测风险和制定治疗方案。

-发展心血管干细胞治疗：干细胞治疗是一种新兴的治疗模式，可以在不同程度上修复受损的心血管组织，改善病情和预后。

-推广健康生活方式：心血管疾病的大多数风险因素与个人的生活方式有关，包括饮食、运动习惯等。

推广健康生活方式将成为未来预防和治疗心血管疾病的重要策略。

综上所述，心血管疾病诊治的进展和未来趋势将致力于个性化治疗、全面预防和科技应用的深度融合，以提高治疗效果、降低并发症和提高生活质量。

我院心血管学科进展建议

我院心血管学科进展建议作为一名奋战的临床一线的中心医院人，在尽力完本钱职工作的同时，我常常试探当下临床工作中存在的一些问题，所面临的一些困难，和我院心血管病学科建设的以后方向。

此刻，我把自己的观点向您作一次详细的汇报。

一、我国心血管疾病的流行现状。

当下，心血管疾病已经成为我国最严峻的公共卫生挑战。

2016年6月国家发布了“2021年中国心血管病报告”，报告指出我国心血管病危险因素流行趋势明显，冠心病发病人数持续增加，以后10年这一趋势仍将取得持续。

目前我国共有心血管疾病患者2.9亿，心肌梗死患者280万，心衰患者450万，心血管疾病占城乡总死亡缘故的首位，2021年统计数据显示心血管死亡占农村居民死亡总数的44.6%，城市居民死亡总数的42.5%，意味着每5例死亡就有2例死于心血管疾病。

这还仅仅是全国平均数据，东北地域因气候严寒，居民普遍高盐饮食，其实际发病率和致死率估量将显著高于全国平均水平。

心血管疾病的多发病率、高住院率、高死亡率致使社会公共卫生支出的快速增加。

2004年以来我国每一年急性心肌梗死的住院费用年均增速达32.02%，2021年急性心肌住院费用达到133.75亿元。

心血管疾病的社会经济负担已成为重大的公共卫生问题，随时我国人口的老龄化，能够预见以后这一负担将会进一步加重。

二、我市当前心血管病学科建设的格局我院是鞍山市较早开展心血管介入诊疗的单位之一，过去长期走在救治心血管病危重患者的前列。

心血管介入技术是救治急性心肌梗死、心源性休克等危重患者最有利的武器，能快速有效地拯救濒临死亡患者的生命，代表了一家医院心内科的高水平。

最近几年来随时其他医院医治技术的快速进展，我院的技术优势正面临严峻挑战。

目前鞍钢总医院为我市唯一的胸痛中心，2017年鞍钢总医院一共完成各类冠状动脉介入手术（PCI）1004例，急性支架置入手术350例。

我院两个心内科病房去年一共完成PCI共300余例，咱们病房去年完成急诊手术70余例。

2024年医疗卫生行业继续教育-心肾综合征的诊治进展课后练习答案

2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-心肾综合征的诊治进展课后练习答案目录一、心肾综合征定义及分类 (1)二、心肾综合征病理生理 (3)三、心肾综合征的诊断和管理 (5)四、血液净化在II型心肾综合征中应用 (7)五、心肾综合征非药物治疗 (9)六、心肾综合征药物治疗 (11)七、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》解读 (13)八、中西医结合治疗慢性心衰新进展 (15)九、SGLT2抑制剂心肾保护作用探讨 (17)十、糖尿病心肾并发症的管控（三） (18)十一、糖尿病心肾并发症的管控（一） (20)十二、糖尿病心肾并发症的管控（二） (22)十三、糖尿病合并心肾疾病的患者管理 (24)十四、糖尿病心肾并发症的指南变迁及综合管控 (26)十五、心肾综合征及血液净化治疗 (29)十六、人工心脏与心室辅助 (31)一、心肾综合征定义及分类1.CRS-5型的病理生理特点为心脏和肾损伤同时存在，病因不包括（）A.败血症B.感染C.药物、毒素D.毒血症E.结缔组织病参考答案：D2.慢性心功能不全导致慢性肾脏病的机制不包括（）A.肾脏灌注不足B.RAAS激活减少C.一氧化氮（NO）与反应性氧自由基（ROS）比例失衡D.炎性反应的影响E.医源性因素参考答案：B3.心肾性贫血可进一步加速心脏和肾功能障碍，下列哪一项不可以导致贫血（）A.血红蛋白减少B.铁减少C.EPO的减少D.胎球蛋白A的减少E.锌的减少参考答案：E4.急性心功能不全的原因不包括（）A.急性心力衰竭B.感染性心内膜炎C.肺栓塞D.心包积液，心肌炎E.乳头肌破裂参考答案：B5.急性肾损伤引起急性心功能不全的机制不包括（）A.肾小球滤过率减少B.容量负荷增加C.RAAS系统的激活D.高钾血症和酸中毒E.静脉压降低参考答案：E二、心肾综合征病理生理1.根据CRS分型，由AKI引起急性心力衰竭属于（）型A.1型B.2型C.3型D.4型E.5型2.CRS-5型的病理生理特点为心脏和肾损伤同时存在，病因不包括（）A.败血症B.感染C.药物、毒素D.毒血症E.结缔组织病参考答案：D3.心肾综合征根据不同的生理病理表现以及疾病脏器损伤方向可以分为五种类型，不包括（）A.急性心肾综合征B.慢性心肾综合征C.急性肾心综合征D.慢性肾心综合征E.原发性心肾综合征参考答案：E4.心肾综合征的病理生理机制不包括（）A.血流动力学障碍B.？交感神经系统过度兴奋C.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活D.炎性反应E.迷走神经兴奋机制参考答案：E5.CRS分型表述不正确的是（）A.1型CRS：主要是急性心功能损害，如心源性休克或者急性心力衰竭造成的急性肾脏损害B.2型CRS：由慢性心力衰竭导致出现CKDC.3型CRS：急性肾心综合征，急性肾损伤导致急性心力衰竭D.4型CRS：由于慢性肾脏损害导致心脏疾病E.5型CRS：综合型，原因未明参考答案：E三、心肾综合征的诊断和管理1.评估心室容积和功能的金标准是（）A.心脏彩超B.心脏MR成像C.PET-CTD.心脏ECT检查E.Holter检查参考答案：B2.以下诊断心肾综合征的生物学标志物不正确的是（）A.肮抑素ＣB.肾损伤分子－１C.脑利钠肽D.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白E.乳酸脱氢酶参考答案：E3.心肾综合征的分型一共（）A.1型B.2型C.3型D.4型E.5型参考答案：E4.心肾综合症影像学检查不包括（）A.核医学单光子发射计算机断层显像（SPECT）B.肾脏超声C.肾脏BOLD功能磁共振成像D.肾脏磁共振DWI成像E.肾上腺CT检查参考答案：E5.胸部X线评估血容量的缺点不包括（）A.不能追求确定脱水量B.滞后性C.易多种因素影响D.不能评估心脏大小E.和肺部感染难以区分参考答案：D四、血液净化在II型心肾综合征中应用1.II型心肾综合征的独立危险因素不包括（）A.年龄B.高血压C.糖尿病D.急性冠脉综合征E.脓毒血症参考答案：E2.血液净化的方式不包括（）A.血液透析B.血液灌流C.腹膜透析D.肾移植E.血浆置换参考答案：D3.下列那种型心肾综合征为继发性心肾综合征（）A.I型B.II型C.III型D.IV型E.V型参考答案：E4.下列哪项不是CRRT的模式（）A.SCUFB.血液灌流C.CVVHDFD.CVVHE.CVVHD参考答案：B5.下列哪项不是急性肾衰竭行血液净化的适应症（）A.无尿6小时以上B.血钾≥6.5mmol/LC.肌酐≥442umol/LD.严重肺水肿E.意识障碍参考答案：A五、心肾综合征非药物治疗1.RRT肾脏替代疗法不包括（）A.CVVHB.CVVHDC.CVVHDFD.SCUFE.CHD参考答案：E2.心肌收缩调节器（Cardiaccontractilitymodulation，CCM）是治疗心力衰竭的一种新型植入性电子装置，通常有（）根电极A.1B.2C.3D.4E.无电极参考答案：C3.右心室的Impella英文缩写为（）A.ImpellaRPB.ImpellaRBC.ImpellaRAD.ImpellaRVCE.ImpellaPR参考答案：A4.心力衰竭机械辅助装置不包括（）A.ECMOB.IABPC.临时起搏器D.IMPELLAE.CPS参考答案：C5.心力衰竭的手术治疗不包括（）A.ICDMC.CRRTD.CABGE.CRT参考答案：C六、心肾综合征药物治疗1.生物标志物可以提示早期心肾功能损伤，以下哪项生物标志物是肾小管损伤指标（）A.sST2B.半乳糖凝集素-3C.血NGALD.Cys-CE.SCr参考答案：C2.CRS分型表述不正确的是（）A.1型CRS：主要是急性心功能损害，如心源性休克或者急性心力衰竭造成的急性肾脏损害B.2型CRS：由慢性心力衰竭导致出现CKDC.3型CRS：急性肾心综合征，急性肾损伤导致急性心力衰竭D.4型CRS：由于慢性肾脏损害导致心脏疾病E.5型CRS：综合型，原因未明参考答案：E3.对AKI或CRS危重患者启动紧急RRT的决定是基于标准的“AEIOU”适应症不包括（）A.酸中毒B.电解质紊乱C.中毒D.心律失常E.容量超负荷参考答案：D4.β-受体阻滞剂不包括（）A.美托洛尔B.比索洛尔C.卡维地洛D.阿罗洛尔E.伊伐布雷定参考答案：E5.一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益，这类药物有（）A.钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂B.磺脲类C.双胍类D.非磺脲类胰岛素促泌剂E.α糖苷酶抑制剂参考答案：A七、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》解读1.急性心力衰竭的病人监测分两种，下列哪项属于有创监测（）A.动脉内血压监测B.收缩压C.舒张压D.心排出量参考答案：A2.正性肌力药物使用的注意事项的描述错误的是（）A.血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用B.药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗C.因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用D.用药期间应持续心电、血压监测血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者可以使用参考答案：D3.血管扩张剂中，适用于ACS伴心衰的患者的是（）A.硝普钠B.重组人利钠肽C.硝酸甘油与硝酸异山梨酯D.乌拉地尔参考答案：C4.下列不属于AHF主要临床表现的是（）A.呼吸困难B.液体潴留（外周水肿）C.产生幻觉D.乏力（活动耐量受限）E.严重时发生心源性休克参考答案：C5.NT-proBNP在诊断急衰时应根据年龄确定不同的起点值，下列正确的是（）A.50岁以下NT-proBNP＞350ng/LB.50岁以上NT-proBNP＞1000ng/LC.50岁以上NT-proBNP＞900ng/LD.75岁以上NT-proBNP＞1500ng/L参考答案：C八、中西医结合治疗慢性心衰新进展1.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可（）HFpEF患者的E/A 的比值、（）E/e’的比值A.提高，提高B.提高，降低C.降低，提高D.降低，降低参考答案：B2.芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究中，不良事件发生率比较高的是（）A.感冒B.头晕、恶心C.便血D.高血钾参考答案：A3.2019的一项前瞻性研究结果显示，我国心衰最主要的病因为（）A.扩心病B.冠心病和高血压C.瓣膜性心脏病D.心房颤动参考答案：B4.芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究的结果正确的是（）A.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高心衰患者6MWTB.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高慢性心衰患者的心脏功能（NYHA评分）C.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高慢性心衰患者的心脏功能（MLHFQ评分）D.与对照组相比，芪参益气滴丸组的复合终点事件的发生趋势更低E.以上都正确参考答案：E5.心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的严重和终末阶段，也是21世纪最重要的心血管疾病之一，下面描述错误的是（）A.心衰在全球总体患病率为1%-2%B.我国35岁以上居民心衰患病率达5%C.近年来，我国心衰总体住院死亡率呈下降趋势，但同期老年患者病死率较成年患者明显升高D.随着我国人口老龄化加剧，未来老年人心衰患病率将继续攀升参考答案：B九、SGLT2抑制剂心肾保护作用探讨1.达格列净片适用于下列哪类病人（）A.血管性水肿B.终末期肾病C.尿路感染D.糖尿病E.过敏反应参考答案：D2.安达唐的主要活性成分是（）A.卡格列净B.恩格列净C.达格列净D.西格列汀E.坎格列净参考答案：C3.SGLT2抑制剂对肾脏保护机制错误的是（）A.调节管球反馈，改善肾小球高滤过B.活化自噬，纠正缺氧C.改善炎症反应，延缓肾脏纤维化D.纠正心肾能量代谢，改善多重代谢因素E.调节管球反馈，改善肾小管高滤过参考答案：E4.葡萄糖在肾脏内主要的吸收部位（）A.集合管B.远曲小管C.近曲小管D.髓袢E.肾小球参考答案：C5.2型糖尿病患者死亡主要原因（）A.心血管疾病B.慢性肾脏病C.癌症D.低血糖E.感染参考答案：A十、糖尿病心肾并发症的管控（三）1.CREDENCE研究结果显示，卡格列净显著降低白蛋白尿（UACR）达（）A.31%B.38%C.40%D.47%E.53%参考答案：A2.对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物，如（）A.利拉鲁肽B.甘精胰岛素C.沙格列汀D.格列齐特E.瑞格列奈参考答案：A3.（）事件成为评估降糖药物心血管安全性的导火索A.罗格列酮B.3P-MACEC.二甲双胍D.沙格列汀E.瑞格列奈参考答案：A4.CREDENCE研究结果显示，卡格列净显著降低终末期肾病（ESKD）发生风险达（）A.53%B.45%C.36%D.32%E.25%参考答案：D5.DECLARE研究的关键结果是（）A.恩格列净明显降低心血管事件风险，增加截肢风险B.使用达格列净组，已患心血管病人群的CV死亡或HHF复合终点显著下降17%，降低CV死亡或HHF复合终点C.卡格列净不增加心血管风险D.卡格列净增加心血管风险E.恩格列净可明显降低心血管综合结局和全因死亡率参考答案：B十一、糖尿病心肾并发症的管控（一）1.大多数糖尿病患者的HbA1c控制目标是（）A.＜8.5%B.＜7.5%C.＜7.0%D.＜8.0%E.＜7.3%参考答案：C2.2019ADA指南推荐，急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂）（）是合理的A.6个月B.12个月C.10个月D.15个月E.18个月参考答案：B3.T2DM合并ASCVD患者应采取综合管理策略，首先要进行（）A.降压治疗B.生活方式干预C.调脂治疗D.抗血小板治疗E.减重参考答案：B4.2019ADA指南推荐，心血管事件风险较低的糖尿病和高血压患者（10年心血管风险<15%），血压控制目标为<（）mmHgA.130/90B.140/90C.130/80D.130/85E.140/85参考答案：B5.以下哪项不是糖尿病的慢性并发症（）A.微血管病变B.大血管病变C.糖尿病酮症酸中毒D.神经系统并发症E.糖尿病足参考答案：C十二、糖尿病心肾并发症的管控（二）1.以下哪类降糖药物可通过增加尿钠排出和渗透性利尿作用，减轻容量负荷（）A.DPP-4抑制剂B.SGLT2iC.噻唑烷二酮类D.GLP-1受体激动剂E.胰岛素参考答案：B2.eGFR在15-29ml/min/1.73m2，为慢性肾脏病的第（）期A.2B.3C.4D.5E.6参考答案：C3.对伴高血压且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml/min/1.73m2的糖尿病患者，首选（）类药物治疗A.ACEI或ARBB.噻嗪类利尿剂C.保钾类利尿剂D.β受体阻滞剂E.钙通道阻滞剂参考答案：A4.以下哪种降糖药物可通过多种分子通路抑制氧化应激，保护内皮细胞（）A.胰岛素B.噻唑烷二酮类C.GLP-1受体激动剂D.DPP-4抑制剂E.SGLT2i参考答案：C5.2019ADA指南推荐，病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每（）定量评估尿白蛋白A.半年B.1年C.3个月D.2年E.3年参考答案：B十三、糖尿病合并心肾疾病的患者管理1.在合并糖尿病的CKD患者的管理要点中，接受透析治疗者的蛋白质摄入量应保持在（）A.0.8g/kd/dB.1.0-1.2g/kd/dC.1.0g/kd/dD.1.2g/kd/dE.0.8-1.2g/kd/d参考答案：B2.T2DM合并心力衰竭（HF）患者的HbA1c目标范围控制在（）A.5.0-6.0%B.6.0-7.0%C.7.0-8.0%D.7.0-7.5%E.6.5-7.5%参考答案：C3.对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，应做到早期血糖控制达标并长期维持，同时全面管理好其他心血管危险因素，具体措施包括（）A.生活方式干预B.降压C.调脂D.抗血小板治疗E.以上都是参考答案：E4.T2DM患者每年至少检测1次（），以早期发现CKDA.尿常规B.尿白蛋白/肌酐比值C.血清肌酐D.以上都是参考答案：D5.四项指标可简单预测糖尿病前期的心衰风险，下面哪项指标是错误的（）A.高敏心脏肌钙蛋白B.心电图检查发现的右心室肥大C.高敏C反应蛋白D.N末端B型利尿钠肽原参考答案：B十四、糖尿病心肾并发症的指南变迁及综合管控1.2019ADA指南关于抗血小板药物的推荐，不正确的是（）A.确诊ASCVD的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75-162mg/d）作为一级预防治疗B.确诊ASCVD但对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷C.急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂）一年是合理的D.心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，在与患者沟通获益与出血风险之后，可以考虑阿司匹林一级预防E.以上都正确参考答案：A2.2019ADA指南关于高血压/血压控制的A类推荐是（）A.糖尿病患者每次就诊时均应测量血压B.所有高血压糖尿病患者都应该在家监测自己的血压C.心血管事件风险较低的糖尿病和高血压患者（10年心血管风险＜15%），血压控制目标为＜140/90mmHgD.心血管高危患者（确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或10年心血管风险＞15%）的糖尿病和高血压患者，如果可以安全达标，＜130/80mmHg的血压目标可能是合适的E.糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为120-160/80-105mmHg参考答案：C3.糖尿病心血管极高危患者LDL-C的目标值为小于（）A.1.8mmol/LB.2.0mmol/LC.2.1mmol/LD.2.5mmol/LE.2.6mmol/L参考答案：A4.大多数T2DM合并ASCVD患者的HbA1c控制目标为（）A.＜8.5%B.＜8.0%C.＜7.5%D.＜7.0%E.＜6.5%参考答案：D5.如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，每年至少监测一次（）A.血肌酐B.eGFRC.血钾D.血肌酐/ eGFR和血钾E.血脂参考答案：D十五、心肾综合征及血液净化治疗1.下列关于利尿剂抵抗的机制说法错误的是（）A.肠道水肿影响口服利尿剂的吸收B.肾血流下降，利尿剂的滤过减少C.低白蛋白血症增加袢利尿剂（布美他尼除外）在远端肾小管分泌至管腔发挥作用D.当利尿剂的浓度降低到阈值以下，尤其当细胞外液减少，流经远端肾小管的钠又被重吸收E.激活RAAS或有肾功能不全，血尿素氮水平增高，肾小管竞争性抑制利尿剂的作用参考答案：C2.下列关于利尿剂治疗1型CRS的说法错误的是（）A.袢利尿剂能消除1型CRS患者的水肿和充血状态，但最佳剂量和给药方式（持续静脉输注与间歇给药）仍在探讨B.许多研究证实袢利尿剂持续静脉输注比弹丸式给药效果显著和安全，但也有相反报道C.目前提倡袢利尿剂与作用远端肾单位的口服利尿剂联合应用D.氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利，这些药物的半衰期较短，每日3-5次即可E.在肾功能明显受损时，氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利这类药要慎用参考答案：D3.下列关于1型CRS的治疗目标说法错误的是（）A.降低心输出量和有效循环量B.防止低血压C.防止血管内充盈不良D.减轻容量超负荷E.保持良好的肾灌注参考答案：A4.下列关于利尿剂抵抗的处理，说法错误的是（）A.严格限钠，避免使用非甾体抗炎药B.改用易吸收的袢利尿剂，如布美他尼和托拉噻米C.静脉注射转变为口服药物D.静脉注射高渗生理盐水后使用利尿剂E.考虑醛固酮受体拮抗剂参考答案：C5.心肾综合征共分为（）个亚型A.3B.4C.5D.6E.7参考答案：C十六、人工心脏与心室辅助1.下列选项中那一个不是第一代左室辅助装置的缺点（）A.装置外置或置入腹腔B.搏动血流C.溶血、血栓问题多D.噪音大E.耐久性差参考答案：B2.不属于LVAD远期效果的主要并发症是（）A.出血B.感染C.肾功能衰竭D.卒中E.再次更换装置参考答案：C3.不属于心室逆重估中的有利条件的是（）A.年轻患者B.非缺血性心肌病C.心衰持续时间较短D.较重的心肌肥厚E.较少心肌纤维化参考答案：D4.LVAD的治疗目的正确的是（）A.移植过渡B.治愈心脏衰竭C.支持脑供血D.减少医疗费用E.恶性心律失常的辅助治疗参考答案：A5.第三代左室辅助装置的特点（）A.体积更小，易植入B.血流通道更窄C.转子驱动，机械轴承D.血液破坏多E.容易溶血参考答案：A。

《心衰的诊治进展》课件

《心衰的诊治进展》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 心衰概述 • 心衰的诊断方法 • 心衰的治疗方法 • 心衰的最新研究进展 • 心衰的预防与保健
01
心衰概述
心衰的定义与分类
总结词
心衰是指心脏无法充分泵血以满足身体需要的一种状态，通常分为急性和慢性心衰。
详细描述
心衰是由于心脏结构和功能异常导致的心脏泵血能力下降，无法满足全身组织器官的血液需求。根据病程长短，心衰可分为急性和慢性两种类型。
滑肌细胞等，促进心肌再生和血管生成，改善心脏功能。
干细胞治疗已在一些临床试验中显示出初步疗效，但仍需要进一步的研究和临床验证来确定其安全性和有效性。
心衰的免疫治疗研究
目前，心衰的免疫治疗主要包括抑制炎症反应和调节免疫平衡等策略。一些药物已被证实能够减轻心衰患者的炎症反应和改善心脏功能。此外，免疫细胞疗法和免疫调节疗法等新型治疗方法也正在研究中。
心脏移植和人工心脏
生活方式的改变
对于严重心衰患者，移植健康的心脏或植入人工心脏是治疗手段。
包括饮食调整、运动康复、心理支持等，有助于改善心衰患者的生存质量。
心衰的康复治疗
运动康复
在专业指导下进行适度运动，提高心肺功能，
增强体质。
心理干预
减轻焦虑、抑郁等心理问题，有助于改善心衰
症状和生活质量。
ACE抑制剂和ARBs
扩张血管，降低血压，改善心脏功能。
正性肌力药物
增强心肌收缩力，提高心输出量，用于心衰伴有低心排出量的患者。
心衰的非药物治疗
心脏再同步治疗（CRT）
通过植入电子装置，使心脏各部位同步收缩，提高心脏泵血效率。
机械通气和体外膜氧合（ECMO ）

心血管内心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿).

《心血管内科疾病诊疗指南(第3版)》《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》重点介绍各种心脏病和临床综合征的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

在特殊检查和治疗篇，简要地介绍了心电图、食管心房调搏、心导管检查、心脏病介入治疗、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压、经皮主动脉瓣置换术、基因诊断和分型应用等临床常用的检查、治疗技术和新方法。

《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》各章节均参考了国内外当前最新的诊断与治疗指南，并增加了线条图、疾病诊治流程图和表格，内容翔实、新颖，简便实用，编排规范，可作为心血管内科医师的工具书。

目录第一篇心血管病各论第一章先天性心血管病第一节总论第二节常见的先天性心脏病各论一、房间隔缺损二、室间隔缺损三、动脉导管未闭四、右心室流出道梗阻五、法洛四联症六、三尖瓣下移畸形七、完全性大血管转位八、肺静脉畸形引流九、主动脉缩窄十、乏氏窦瘤破裂十一、艾森门格综合征第二章急性风湿热第三章瓣膜性心脏病一、二尖瓣狭窄的诊断与治疗二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全五、三尖瓣狭窄六、三尖瓣关闭不全七、肺动脉瓣狭窄八、肺动脉瓣关闭不全九、多瓣膜病第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病一、动脉粥样硬化二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、心绞痛四、心肌梗死五、急性冠脉综合征六、缺血性心肌病七、冠心病猝死八、无症状性心肌缺血九、X综合征第五章高血压第一节高血压的诊断及治疗第二节继发性高血压的诊断和治疗一、原发性醛固酮增多症二、肾动脉狭窄三、嗜铬细胞瘤四、库欣综合征五、睡眠呼吸暂停六、先天性主动脉缩窄七、肾性高血压八、醛固酮相关高血压九、单基因遗传性高血压第三节高血压危象的诊断及治疗第六章心律失常一、窦性心律失常二、房性心律失常三、房室交界性心律失常四、室性心律失常五、心脏传导异常六、病态窦房结综合征七、预激综合征八、长QT间期综合征九、Brugada综合征十、宽QRS波心动过速的鉴别诊断及处理第七章感染性心内膜炎第八章心肌疾病第一节原发性心肌病一、扩张型心肌病二、肥厚型心肌病三、限制型心肌病第二节特异性心肌病一、风湿性心肌炎二、围生期心肌病三、糖尿病性心肌病四、病毒性心肌炎第九章心包疾病一、急性心包炎二、心脏压塞三、缩窄性心包炎第十章肺血管疾病一、特发性肺动脉高压二、肺栓塞三、深静脉血栓形成第十一章心血管神经症第二篇临床综合征第十二章心力衰竭一、慢性心力衰竭二、急性心力衰竭第十三章晕厥第十四章休克第十五章高脂血症第十六章心房颤动的诊疗进展一、心房颤动的诊断进展二、心房颤动的治疗进展第三篇特殊检查和治疗第十七章心电图一、常规心电图二、心电图运动负荷试验三、动态心电图四、心率变异性五、心室晚电位六、直立倾斜试验第十八章食管心房调搏第十九章超声心动图一、超声心动图基本图像二、心脏功能的超声评价三、主要心脏疾病的超声表现第二十章心导管检查一、心导管检查的基本设备二、右心导管检查三、左心导管术四、选择性冠状动脉造影五、心内膜心肌活检术第二十一章冠状动脉血管内检查进展一、血管内超声二、光学相干断层扫描技术三、冠状动脉血流储备分数检查第二十二章心内电生理检查第二十三章磁共振与心血管疾病诊断一、磁共振(MRI)在心血管病诊断中的优点与缺点二、MRI在心血管疾病检测中的应用第二十四章心血管疾病的介入治疗一、冠心病的介入治疗二、主动脉夹层的介入治疗三、腹主动脉瘤的介入治疗四、先天性心脏病的介入治疗五、经导管主动脉瓣置入术六、房间隔穿刺技术七、经皮二尖瓣球囊成形术八、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压九、梗阻性肥厚型心肌病的化学消融及起搏治疗第二十五章心律失常的射频消融治疗第一节室上性心动过速的射频消融第二节心房扑动的射频消融第三节心房颤动的射频消融治疗一、心房颤动导管消融的适应证二、心房颤动的导管消融策略和设备三、心房颤动的导管消融方法四、心房颤动的外科消融第四节室性期前收缩的射频消融第五节室性心动过速的射频消融第六节心室颤动的导管消融治疗第二十六章人工心脏起搏器与植入型心脏复律除颤器第一节人工心脏起搏器一、人工心脏起搏器的临床应用二、永久起搏器第二节植入型心脏复律除颤器第二十七章心力衰竭的介入治疗一、心脏再同步治疗二、功能性二尖瓣反流的介入治疗第二十八章血流动力学监测第二十九章主动脉内气囊反搏第三十章体外膜肺氧合第三十一章电击复律与除颤第三十二章基因诊断与分型在心血管疾病中的应用附录一病史采集一、完整病史二、心血管专科病史要点三、住院病史记录要点四、病例示范五、专科症状及体征附录二国际疾病分类标准编码[ICD-10]-循环系统疾病附录三心脏内科常规检查正常参考值一、血液学二、血液生化三、内分泌检查四、血流动力学检查正常参考值五、心电生理检查六、超声心动图主要测量值的正常范围。

主要业绩和论著

主要业绩和论著
1.在医院工作期间，参与完成了多个科研项目，包括疾病诊治方案的制定、药品研究和临床试验等，取得了一定的研究成果。

2. 在临床工作中，积极探索新的治疗方法和手段，取得了一些
令人满意的治疗效果，赢得了患者的信任和好评。

3. 在医疗管理方面，参与了多个重要项目的策划和实施，对医
院的管理和服务水平做出了积极的贡献。

论著：
1. 《心血管疾病的诊治进展》，发表于《中国心血管病杂志》，
收到了较好的反响。

2. 《抗生素联合治疗对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的影响》，发表于《中华医学杂志》，被列为该杂志的重点论文。

3. 《基于医院信息系统的医疗管理与研究》，发表于《医院管理杂志》，获得了该杂志的推荐和好评。

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心血管病介入治疗进展

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③ 中国介入界已成为国际PCI中不可缺少的一员，国际地位日益提高，结束了过去国际学术交流“一边倒” 的局面，国际著名学术组织ACC、TCT、EoroPCR等相继落户在中国的CIT、GW-ICC等学术会议中。与此同时，我国PCI手术也已走出了小小的导管室，通过卫星转播在 TCT、EuroPCR、日本、新加坡、韩国等国际会议的大屏幕上频频亮相，展示了中国PCI的技术实力，引世人注目，成为真正的国际性双边交流，为中国PCI事业注入了极大活力。 ④ 经过中国介入界廿余年全方位努力、普及教育和技术推广，各种心血管介入治疗已日益在中国深入人心并得到社会认同，成为心血管疾病的重要治疗手段，拯救了数以万计的患者，亦日益显示着介入治疗的强劲优势。

因为在心导管检查方面卓越的成就, Conrad、Richards 和Forssmann在1956年共同获得了诺贝尔生理医学奖。
介入心脏病学发展史上具有划时代意义的是1977年9 月15日在瑞士苏黎世由 Gruentzig 开创的经皮冠脉球囊成形术（PTCA）。Gruentzig是值得每一位介入心脏病学医师永远尊崇的学者。1974-1977年间，他用自制的球囊先后在外周血管上进行扩张实验，取得了一定的成功。之后，他决定自制一个微型的球囊导管用于冠脉的扩张，但是，他当时所在的Zurich大学没有给他任何支持，他的老师及大学教授批评他的设想不具有科学性。即使1976年他在狗冠脉进行的实验已经取得成功，不少人还嘲笑他精神异常。面对这样的阻力及嘲弄，Gruentzig依然执着地追求着。

目前国内心血管内科介入治疗项目有：冠状动脉造影术，经皮冠状动脉腔内成形及支架臵入术(包括择期及急诊)，冠状动脉内超声检查术，心脏瓣膜成形术，二尖瓣球囊扩张成形术，房间隔缺损及动脉导管未闭封堵术，心律失常的心内电生理检查及射频消融术，各类型人工心脏起搏器植入术，自动复律除颤器臵入术，主动脉夹层带膜支架植入术，股-髂动脉肾动脉狭窄腔内成形及支架臵入术，腔静脉滤器植入术，主动脉内气囊反搏术,经挠动脉冠脉介入治疗，外周动脉血管瘤栓塞术，心内膜心肌活检术，肥厚梗阻型心肌病化学消融术，心力衰竭心脏再同步化 (CRT)治疗术等。浙江省人民医院引进冷冻消融术进一步提高了心律失常消融术的安全性，处于国际先进水平。

2024年华医网继续教育答案-多学科联动影像指导下脑血管病的诊疗进展

2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-神经内科学-多学科联动影像指导下脑血管病的诊疗进展课后练习答案目录一、降脂类药物在脑血管病的应用及进展 (1)二、血管壁高分辨磁共振成像在颅颈血管病变中的应用 (3)三、烟雾病的现状及未来 (5)四、抗癫痫药物治疗 (7)五、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并冠心病诊治 (9)六、帕金森病药物治疗进展 (11)七、椎基底动脉延长扩张症 (13)八、急性缺血性卒中动脉取栓术后管理 (15)九、脑卒中相关睡眠障碍 (17)十、症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗 (19)十一、脑卒中后癫痫 (22)十二、中国血管性认知障碍诊疗指导规范 (23)十三、颅内动脉瘤介入治疗弹簧圈选择 (25)十四、颈动脉狭窄的治疗 (27)一、降脂类药物在脑血管病的应用及进展1.下列关于胆固醇吸收抑制剂说法有误的是（）A.轻度肝功能不全或轻至重度肾功能不全患者均无须调整剂量B.不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状C.与他汀类药物联用也可发生转氨酶增高和肌痛等不良反应D.可用于妊娠期E.禁用于哺乳期参考答案：D2.核酸化学修饰造就了Inclisiran独特的“胞内缓释系统”，从而实现（）的超长药效A.一年一针B.一年两针C.一年三针D.两年一针E.两年三针参考答案：B3.下列关于脑卒中说法有误的是（）A.LDL-C与心脑血管疾病关系密切，可引起心梗、脑梗等严重后果B.缺血性脑卒中复发率较高，二级预防可降低复发率C.LDL-C不是缺血性卒中的独立危险因素D.降低LDL-C水平可降低卒中新发/复发风险E.降脂治疗始终是缺血性卒中二级预防的重要基石之一参考答案：C4.《中国血脂管理指南（2023年）》明确指出依折麦布与中-高强度他汀类药物联用时，LDL-C降幅可>（）%，且不增加他汀类药物的不良反应A.30B.40C.50D.60E.70参考答案：C5.国内外权威指南将（）药物作为降脂治疗的首选治疗方案A.他汀类B.胆固醇吸收抑制剂C.PCSK9抑制剂D.贝特类E.烟酸类参考答案：A二、血管壁高分辨磁共振成像在颅颈血管病变中的应用1.根据CAS评分系统，斑块＜（）mm，为低风险斑块A.0.5B.1C.2D.3E.4参考答案：C2.典型的颅内动脉粥样硬化斑块会导致局部管壁偏心增厚，其定义是：动脉断面上管壁最厚处的厚度大于最薄处厚度的（）倍A.1.5B.2C.2.5D.3E.3.5参考答案：B3.大脑仅占体重约（）%A.1B.2C.5D.6E.8参考答案：B4.颅内管壁MRI技术的优势不包括（）A.缩短扫描时间B.提高空间分辨率C.减少图像信噪比D.增加图像信噪比E.可实现高质量三维成像参考答案：C5.对颈动脉狭窄程度＜（）%的隐源性卒中患者行MRI管壁成像，发现部分患者存在偏心性斑块，且易损A.30B.40C.50D.60E.70参考答案：C三、烟雾病的现状及未来1.下列关于烟雾病的说法有误的是（）A.又称脑底异常血管网症B.是一种病因尚不完全明确的进行性脑血管疾病C.发病机制尚不明确，其发生与遗传、免疫、炎症等因素有关D.出血型及缺血型烟雾病的发病年龄不存在差异E.目前尚未发现可以延缓或者逆转病情进展的特效药参考答案：D2.下列关于烟雾状血管的病理改变说法有误的是（）A.弹力膜的降解B.中膜变厚C.纤维蛋白的沉积D.继发性形成微动脉瘤造成出血E.继发性形成血栓，造成管腔狭窄导致脑缺血进一步加重参考答案：B3.烟雾病好发地区是（）A.亚洲B.非洲C.欧洲D.美洲E.大洋洲参考答案：A4.烟雾病主要累及的血管是（）A.颈内动脉系统B.眼动脉C.大脑静脉系统D.椎基底动脉系统E.豆纹动脉参考答案：A5.下列哪项属于烟雾病的典型症状（）A.认知功能障碍B.癫痫C.偏瘫D.眼底改变E.舞蹈样运动参考答案：C四、抗癫痫药物治疗1.下列关于拉考沙胺的药代动力学特征说法有误的是（）A.生物利用度低B.达峰快C.半衰期长D.血浆蛋白结合率低E.无活性代谢产物参考答案：A2.下列关于苯巴比妥说法有误的是（）A.出现最早的一个抗癫痫药物B.是一个广谱AEDsC.主要不良反应是嗜睡、镇静、攻击性、抑郁、认知障碍、注意力缺D.适合儿童使用E.儿童主要不良反应是多动症参考答案：D3.癫痫的首选治疗方法是（）A.药物治疗B.手术治疗C.生酮饮食D.中医治疗E.心理治疗参考答案：A4.下列关于左乙拉西坦说法有误的是（）A.最有应用前途的新型AEDsB.适用于各年龄人群，所有类型的局灶性发作、全面性发作、自发性或继发性癫痫综合征C.是局灶性发作联合用药的首选药物D.不良反应很少E.不良反应主要是消化道症状参考答案：E5.下列不属于抗癫痫药的是（）A.卡马西平B.拉莫三嗪C.丙戊酸钠D.左乙拉西坦E.保泰松参考答案：E五、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并冠心病诊治1.根据动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病的危险分层，有≤2个危险因素，且10年风险<10%，属于（）风险A.低危B.中危C.高危D.很高危E.极高危参考答案：B2.动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病根据病因和临床特点可以分为（）类A.两B.三C.四D.五E.六参考答案：B3.下列关于ACS相关IS/TIA的诊断要点说法有误的是（）A.有危险因素B.确诊的ACSC.表现为动脉粥样硬化性IS/TIA的典型临床症状，且与ACS发病间隔≤4周D.符合动脉粥样硬化性IS/TIA的MRI和MR血管壁成像特点E.静脉血可呈低凝状态参考答案：E4.世界卒中组织脑-心工作组指出，卒中-心脏综合征主要分为（）类A.3B.4C.5D.6E.7参考答案：C5.下列对于ACS相关IS/TIA的急性期治疗说法有误的是（）A.治疗方案的选择应基于治疗实施的紧迫性和时机、患者个体特征、心脑血管闭塞部位以及就诊医疗单位专业水平B.对于同时出现IS和AMI的患者，以适当剂量的rt-PA静脉注射，然后进行PCI和支架置入术（如有必要）是合理的C.对于同时出现IS和AMI的患者，在出现基底动脉闭塞或NSTEMI时，PCI优先于机械取栓D.ACS一旦诊断明确，建议尽早行PCI或CABG，尤其是那些同时合并TIA或视网膜缺血症状，而无AIS者E.对于异时性CCI患者，应先积极处理AMI，而后处理IS/TIA参考答案：C六、帕金森病药物治疗进展1.（）是治疗帕金森病的“金标准”，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物A.金刚烷胺B.左旋多巴C.司来吉兰D.恩他卡朋E.普拉克索参考答案：B2.下列关于帕金森病药的说法有误的是（）A.是常见的运动障碍病B.临床症状包括运动症状和非运动症状C.根据目前治疗手段，可以治愈D.一旦早期诊断，即应开始早期治疗E.治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益参考答案：C3.下列关于帕金森病药物治疗原则说法有误的是（）A.早期诊断，早期治疗B.遵循剂量滴定C.尽可能以小剂量达到满意临床效果D.强调个体化特点E.能突然停药参考答案：E4.下列属于MAO-B抑制剂的是（）A.罗匹尼罗B.托卡朋C.雷沙吉兰D.罗替高汀E.金刚烷胺参考答案：C5.帕金森病在中医中属于“震颤”、“颤证”的范畴，其发病多因（）所致A.肝肾不足B.气血两虚C.筋脉失养D.虚风内动E.以上均是参考答案：E七、椎基底动脉延长扩张症1.下列关于VBD合并症的说法正确的有（）A.可合并代谢综合征B.可合并合并免疫相关性疾病C.可合并其他血管畸形、动脉瘤D.可合并合并感染性疾病E.以上均正确参考答案：E2.下列干预VBD说法有误的是（）A.是一种后循环血管变异性疾病B.VBD 的出血风险与动脉扩张的程度和速度有关C.VBD相关脑神经疾病为多个脑神经受累D.临床上发现VBD患者合并其他疾病的情况并不罕见，可以合并许多其他疾病E.VBD起病隐匿，可无任何症状参考答案：C3.VBD的CTA诊断标准是当基底动脉超出斜坡或鞍背范围，或基底动脉分叉点超出了鞍上池层面，即可诊断为过度延长，基底动脉任意一点的直径大于（）mm，即可诊断为扩张A.2B.2.5C.3D.4.5E.6参考答案：D4.椎基底动脉延长扩张症最常见的临床表现是（）A.缺血性脑卒中B.出血性脑卒中C.脑干及颅神经受压症状D.梗阻性脑积水E.基底动脉型偏头痛参考答案：A5.VBD并发梗阻性脑积水较罕见，一般认为主要是延长、扩张的血管压迫了中脑导水管或（）底部，引起脑脊液循环通路受阻形成梗阻性脑积水A.左侧脑室B.右侧脑室C.第三脑室D.第四脑室E.蛛网膜下腔参考答案：D八、急性缺血性卒中动脉取栓术后管理1.脑水肿最危险的阶段在发病后48-72h内，且高达30%的患者在发病（）h内出现症状加重A.6B.12C.24D.48E.72参考答案：C2.大脑中动脉1/3供血区低密度影，MR扩散加权成像提示脑梗死体积超过（）ml，或中线移位等早期影像学征象提示发病6h内较多脑组织受累，预测可出现严重脑水肿A.40B.60C.80D.100E.120参考答案：C3.再灌注损伤临床表现包括（）A.头痛B.高血压C.癫痫发作D.局灶性神经功能缺损E.以上均是参考答案：E4.从术后血压管理应该重视的时间点上来看，诸多研究提示MT术后血压与长期预后主要决定于前（）小时A.4C.12D.24E.48参考答案：D5.下列不属于脱水药物的是（）A.葡萄糖B.甘露醇C.高渗盐D.利尿剂E.人血白蛋白参考答案：A九、脑卒中相关睡眠障碍1.对于RLS诊断需同时满足的条件说法有误的是（）A.有活动双下肢的强烈愿望，常伴随双下肢不适感或不适感导致了活动欲望B.强烈的活动欲望及不适感出现在休息或不活动时，或在休息或不活动时加重C.活动过程中，强烈的活动欲望及不适感可得到部分或完全缓解D.强烈的活动欲望及不适感在傍晚或夜间加重，或仅出现在傍晚或夜E.身体不适能单纯由一种疾病或现象解释参考答案：E2.对于卒中相关失眠非药物治疗描述不正确的是（）A.积极处理卒中患者的失眠症状，以改善卒中患者预后，并提高卒中患者的生活质量B.睡眠卫生教育在卒中相关失眠治疗中作用不大C.认知行为疗法不仅有利于改善卒中患者失眠，而且有助于卒中患者疲劳、抑郁症状的缓解D.经颅磁刺激可以改善卒中失眠患者的睡眠质量，且安全性良好E.个体化护理对卒中相关失眠有改善作用参考答案：B3.PSG监测是PLMS的主要诊断手段。

CKD患者心血管疾病的诊治进展

Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｉｎｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ
・３６４・
中国血液净化２０１７￣６月第１６卷第６期ＣｈｉｎＪＢｌｏｏｄＰｕｒｉｆ，Ｊｕｎｅ，２０１７，Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．Ｄ患者心血管疾病的诊治进展
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ（ＣＶＤ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｉｍｐｏｒｔａｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｐｒｉｍａｒｙ
传统因素（与肾脏损害相关的危险因素）。ＣＫＤ患者的ＣＶＤ防治一方面在于早期诊断，选择适当的检查评估患者是否已存在心血管病变或是伴发心血管并发症的危险程度；另一方面，需要从延缓ＣＫＤ的进展、控制ＣＶＤ的危险因素和治疗终末期肾脏病的各种并发症几方面着手。
ｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＣＫＤ．Ｈｅａｒｔａｎｄｋｉｄｎｅｙａｒｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏ１ｏｇｉｃａ１ｌｙｉｎｔｅｒａｃｔｅｄｅａｃｈｏｔｈｅｒ．Ｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒ

心血管疾病诊治的研究进展与问题分析

心血管疾病诊治的研究进展与问题分析心血管疾病是一种常见的、严重的疾病，其包括各种类型的心脏病、脑血管病和外周血管病等，它们的发病率在全球范围内都在不断增加。

针对这些问题，近年来心血管疾病诊治的研究取得了一些进展，但也存在着一系列的问题。

本文将从科学研究和临床实践两方面，对心血管疾病的诊治进展及问题做出分析。

一、科学研究方面的进展1.分子医学水平的提高在分子医学方面的研究得到了不断的提高，心血管疾病的诊治技术也在不断地发展和更新。

如今，利用DNA测序技术、蛋白质组学分析等方法，不但可以确定心血管疾病发生的机理，也可以识别出病理和治疗上的新靶点。

此外，基因测序技术的发展，也让群体病理学借助大数据实现了，可以通过对大量基因数据的收集，来预测个体患慢性心血管疾病的风险，为临床诊断提供了依据。

2.新型影像技术的应用近年来，随着影像技术的性能不断提高和更新，新型影像技术在心血管疾病诊治中的应用也得到了迅速发展。

例如，心脏CT成像技术，非侵入式地对心血管系统进行完整的、全面的检测，获得高质量的三维重建图像，这大大增加了诊断的准确性和有效性。

同时，心脏核磁共振（MRI）技术被广泛使用于心血管疾病的病理诊断和治疗计划的规划。

二、临床实践方面的问题1.心血管疾病预防的不完善心血管疾病的预防问题仍然是重要的问题之一。

目前，预防措施仍依赖于控制高危因素，例如戒烟、正常饮食、定期锻炼、减轻压力等，但实施不到位，因此预防措施的有效性无法全面实现。

2.诊疗技术的应用不够普及尽管诊疗技术的新型运用不断更新，但是一些基础设施尚未普及。

例如，一些医院的诊疗设备不能进行专业的心电图和血压记录；还有一些药物在药价层面上过高，使得在使用时出现了一定的困难。

所有这些局面，都让延迟、错诊、漏诊等问题在临床实践中发生。

3.医疗体系中的信息流程不畅同时，目前的医疗体系中，信息流程也不够畅通。

例如，各大医院之间的传送电子病历的速度较慢，因此患者在异地就医时，发生的延误很多，且影响了医疗系统的正常运行。

心血管内科疾病诊疗指南

家庭血压监测指南
家庭血压监测的重要性
家庭血压监测是评估和管理高血压的关键手段，有助于及时发现异常波动，减少心脑血管事件的风险，为医生提供更全面的诊治依据。
正确测量血压的方法
为了确保血压读数的准确性，应遵循正确的测量步骤：安静放松、坐姿端正、袖带位置正确、避免交谈和肢体活动，每次测量至少进行两次并记录结果。
选择和使用利尿剂。
基层诊疗指南
高血压病因学
诊断与风险分层
治疗与疾病管理
高血压的病因学涉及遗传、环境和生活方式因素。该指南详细列出了导致高血压的各类原因，帮助基层医生从根源上理解与识别高血压问题。
本部分指导如何正确诊断高血压，并根据患者情况做出合理的风险分层。这有助于医生为不同风险等级的患者提供个性化的治疗方案和管理建议。
室上性心动过速的诊疗更新
2
和视角，为临床医生提供了最新的诊断和管理策
ESC/AEPC发布的管理指南针对各种室上速类型，
略，以改善患者预后。
提供了详细的诊断流程和治疗方案，反映了最新
的医学研究成果。 3 心衰中利尿剂的应用
ESC立场声明明确了利尿剂在充血性心衰治疗中的
关键作用，并指导医生如何根据患者的具体情况
β受体阻滞剂的药理特点
β受体阻滞剂在临床中的应用与研究
β受体阻滞剂主要通过阻断心脏和血管中的β-肾上腺素能受体，降低心率和心肌收缩力，减少心脏输出量，从而起到降低血压的效果。
β受体阻滞剂具有负性肌力作用和负性频率作用，可以减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，适用于高血压、心绞痛等心血管疾病的治疗。
早期抗栓及院间转运
早期抗栓治疗的重要性
早期抗栓治疗在急性冠状动脉综合征（ACS）管理中至关重要，它有助于减少血栓形成，恢复血流，为患者稳定病情并成功进行后续再灌注治疗提供关键支持。

醛固酮水平与心血管疾病研究进展

①甘肃省人民医院　甘肃　兰州　730000通信作者：王楠醛固酮水平与心血管疾病研究进展马慧元①　王楠①　杨立霞① 【摘要】　原发性醛固酮增多症是继发性高血压的常见病因，在原发性高血压、心力衰竭、心律失常、冠心病等心血管疾病患者中醛固酮水平同样升高。

本文通过综述醛固酮在高血压、心力衰竭、心律失常、冠心病、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病、卒中、肾功能不全等疾病中的作用机制，探讨醛固酮水平对心血管系统的影响及临床价值，推断醛固酮受体拮抗剂通过降低醛固酮水平有望对上述疾病的治疗提供帮助。

【关键词】　醛固酮　肾素-血管紧张素　心血管疾病 Research Progress of Aldosterone Level and Cardiovascular Disease/MA Huiyuan, WANG Nan, YANG Lixia. //Medical Innovation of China, 2023, 20(22): 176-180 [Abstract]　Primary aldosteronism is a common cause of secondary hypertension. Aldosterone levels are also increased in patients with primary hypertension, heart failure, arrhythmia, coronary heart disease and other cardiovascular diseases. This article reviews the mechanism of aldosterone in hypertension, heart failure, arrhythmia, coronary heart disease, obstructive sleep apnea, diabetes, stroke, renal insufficiency and other diseases, discusses the effect of aldosterone level on cardiovascular system and its clinical value, and infers that aldosterone receptor antagonists may help the treatment of these diseases by reducing aldosterone level. [Key words]　Aldosterone　Renin-angiotensin　Cardiovascular disease First-author's address: Gansu Provincial People's Hospital, Lanzhou 730000, China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.042 心血管系统疾病是全球引发致死和致残率最高的疾病，在我国心血管疾病的死亡率居首位，其中高血压是首要、可干预的心血管疾病[1]。

脑钠肽在儿童心血管疾病诊治中的研究进展

ｍｅｔｈｏｄ，ｍｅｄｉｃａｌｒｅｆｅｒｅｎｃｅｒａｎｇｅａｎｄｉｔｓｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ．
ＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ，２０１３，３１（７）：６７９－６８２）
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ；Ｎ— ｔｅｒｍｉｎａｌｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ；ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ；ｃｈｉｌｄ
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文献综述・
脑钠肽在儿童，ｂａｎ管疾病诊治中的研究进展
昊利伟综述王凤鸣审校南京医科大学附属南京儿童医院心内科（江苏南京
２１０００８）
摘要：脑钠肽（ＢＮＰ）是一种主要来源于心室的心脏内分泌激素，具有很强的利钠、利尿、扩张血管、抑制肾素－血管
Ｒｅｖｉｅｗｅｒ：ＷＵＬｉｗｅｉ．Ｒｅｖｉｓｅｒ．＂ＷＡＮＧＦｅｎｇｍｉｎｇｆＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅａｒｔＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＮａｎｊｉｎｇＣｈｉｌｄｒｅｎ￣Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉ —

心脏标志物在诊断心血管疾病中的进展

为令人振奋的进展之一。近年来，随着实验科学的飞速发展．
肌钙蛋白（Ｔ）肌红蛋白（ｏ、一应蛋白（ＲＰ、钠肽ｃｎ、Ｍｙ）Ｃ反Ｃ）利
ＣＫ活性在梗死后４６ｈ升高，４ｈ达峰值，～２如无并发症３４ｄ～恢复正常。ＫＭＢ为肌酸激酶的同工酶，Ｃ — 主要存在于心肌细
１～４ｈ达高峰，～０ｄ后降至正常。由于ｃｎ是心肌的特２２５１ＴＩ有抗原，少在慢性肾病，骼肌疾病和创伤性疾病中升高．很骨因此对于心肌损伤具有高度的特异性团ＴＴ为肌钙蛋白中。ｃｎ附于原肌凝蛋白分子上的亚单位。％～％以游离形式存在６８
述：映心肌组织损伤的标志物、反反映心脏功能的标志物以及反映冠状动脉疾病危险因素的标志物。［关键词】心脏标志物；血管疾病；钙蛋白；红蛋白；酸激酶同工酶；Ｉ心肌肌肌利钠肽；高敏Ｃ反应蛋白
发作后６１升高是除外急性心肌梗死很好的指标［有～２ｈ不７１，
助于在急性心肌梗死病程中观察有无再梗死或梗死再扩展．如频繁出现增高，示原有梗死仍在延续，提是溶栓治疗中判
断有无再灌注的较敏感而准确的指标
发作后释放入血，在血中发现这些物质水平升高则表明有若

磁导航系统对心血管疾病诊治的应用研究新进展颇受关注

替米沙坦单用或与雷米普利联合应用全球终点研究的次要
等。长效钙拮抗剂对代谢无不良影响，用于合并糖尿病的适老年高血压患者。在当前临床实践中，氢吡啶类钙拮抗剂二
有广泛的优先适应证，老年单纯收缩期高血压、绞痛、如心左
ＭＮＳ虽具有非常可靠的安全性，高精确定位，可降低高危患者，别是老年患者发生对比剂肾病的风险，少术者Ｘ线特减曝光时间，仍有待解决降低设备成本，进软件，发相应配套导管及导丝等影响临床应用普及的问题。近几年，放军总但改研解医院老年心血管病研究所及北京安贞医院等单位，后引进ＭＮＳ并取得瞩目的经验。ＭＮＳ发展前景广阔。先
（文编辑：丽君）本唐
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消
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磁导航系统对心血管疾病诊治的应用研究新进展颇受关注
磁导航系统（ｇｅｉｎｖａｉｎｓｓｍ，ｍａｈｔａｉｔｙｔＭＮＳ正改变着心血管、经、化、吸、ｃｇｏｅ）神消呼泌尿等学科领域的介入手术操作方式
心室肥厚、状动脉粥样硬化、动脉粥样硬化等，适用于冠颈也
伴肾功能不全的老年高血压患者。

沙库巴曲缬沙坦在心血管疾病中的新进展

㊃综述㊃通信作者:赵晓琴,E m a i l :158********@163.c o m沙库巴曲缬沙坦在心血管疾病中的新进展赵晓琴,范耀东(天津市第二医院心血管内科,天津300150) 摘要:心力衰竭(H F )是全球老龄化社会中一个日益严重的健康问题,是全世界心血管疾病死亡的主要原因㊂虽然在过去的几十年中,H F 的治疗取得了显著的进展,但是发病率及病死率仍不可小觑㊂沙库巴曲缬沙坦(L C Z 696)是全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(A R N I ),作为H F 的创新治疗对心室重塑的改善起到了极其重要的作用㊂现对L C Z 696在心血管疾病治疗中的进展进行综述㊂关键词:沙库巴曲缬沙坦;心力衰竭;心血管疾病中图分类号:R 541 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)12-1132-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.12.014 心力衰竭(H F )是各种心血管疾病的终末阶段,以发病率高㊁病死率高等特点严重威胁全球人类的健康㊂虽然H F 的治疗取得了显著的进展,但发病率仍居高不下,特别是在老年人群中,H F 相关的病死率并没有明显改善㊂2014年,第一个关于沙库巴曲缬沙坦(L C Z 696)的大型随机对照试验发表[1],前瞻性的比较了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(A R N I )与血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I )对H F患者心血管病死率和H F 住院率的影响,证明A R N I 可以改变H F 患者的症状及预后㊂这一发现直接导致了2016㊁2017年欧洲㊁美国H F 治疗指南的更改[2-3]㊂目前L C Z 696作为H F 创新治疗日益被人们接受,同时在其他心血管领域的应用研究也取得了一些进展,现对L C Z 696在心血管疾病治疗中的进展综述如下㊂1 L C Z 696的简介及作用机制L C Z 696是一种由血管紧张素受体拮抗剂(A R B )和脑啡肽酶抑制剂(N E P I )组成的新型复合制剂,它于2014年在欧洲心脏病学会年会上首次由M c M u r r a y 等提出[1],迅速获得多国认可,充分说明了其疗效的确切和肯定,究其原因主要是它的双重抑制作用㊂它的血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抑制血管收缩和醛固酮分泌,增加尿钠排泄,还可以通过抑制A T 1受体㊁盐皮质激素受体㊁醛固酮介导的炎症㊁心肌肥厚和纤维化,减轻心脏㊁血管和肾脏的损伤㊂此外,A RB 竞争性地抑制了血管紧张素Ⅱ(A n g Ⅱ)与血管和其他组织的A T 1受体结合,可以改善慢性H F 患者的症状㊁血流动力学和预后㊂另一方面,脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲可以抑制脑啡肽酶(N E P ),减少利钠肽降解,促进钠尿排泄和血管舒张,同时增加A n gⅡ浓度,导致血管收缩㊁钠潴留和适应性重构[4]㊂两种机制协同作用,对抗神经内分泌过度激活导致的血管收缩㊁钠潴留和适应性重构等病理生理学改变,从而达到治疗上的优化效果㊂2 L C Z 696在H F 中的应用H F 是各种心血管疾病的终末阶段,人类对其治疗的研究从未停止,伊伐布雷定㊁左西孟旦㊁重组人脑利钠肽等新型药物相继问世,使得H F 治疗迈上了一个新台阶,但重组人脑利钠肽多为静脉制剂,限制了H F 患者的日常使用,而脑啡肽酶抑制剂依卡曲尔(e c a d o t r i l)与安慰剂相比未显示出临床治疗效果,且增加了患者的死亡数量[5],于是人们将研究方向转向了复合制剂,期待达到双重抑制的效果㊂2000年,I M P R E S S 研究针对A C E -N E P 抑制剂奥马曲拉在慢性H F 患者临床效果的研究中得出,奥马曲拉在全因死亡㊁因H F 住院,或中断治疗等终点事件明显优于赖诺普利[6]㊂然而,2002年的O V E R T U R E 研究却推翻了此前的观点,奥马曲拉不仅在全因死亡㊁因H F 住院,或中断治疗等终点事件与赖诺普利差异无统计学意义,还可使患者出现严重血管性水肿,该研究也因此提前终止[7]㊂对于此严重的不良反应,学者推测可能与A C E -N E P 抑制剂同时抑制N E P 和A C E 导致缓激肽水平升高相关,而A R B 无缓激肽降解作用,A R B 和N E P 的复合制剂是否可以解决此问题2006年首个A R N I 类药物L C Z 696问世,2014年有关L C Z 696的P A R A D I GM -H F 研究首次在欧洲心脏病学会年会上提出[1],2016年欧洲心脏病学会(E S C )急慢性H F诊治指南和2017年美国心脏病学会(A C C )/美国心㊃2311㊃‘临床荟萃“ 2020年12月20日第35卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 20,2020,V o l 35,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.脏协会(A H A)/美国H F协会(H F S A)联合发布的H F管理指南将其作为I类推荐应用于H F患者[2-3],2018年中国H F诊断与治疗指南提出:对于纽约心脏病协会(N e w Y o r k H e a r t A s s o c i a t i o n, N Y H A)心功能分级Ⅱ~Ⅲ级㊁有症状的左心室射血分数降低的H F(H F r E F)患者,若能够耐受A C E I/ A R B,推荐以A R N I替代A C E I/A R B,以进一步减少H F患者的发病率及病死率(I B)[8]㊂A R N I如此快速地得到世界各国的认可,证明了其强大的治疗效果,由此揭开了H F治疗的新篇章㊂2.1在慢性H F r E F中的应用 L C Z696能快速得到世界各国的认可,登上国际临床舞台, P A R A D I GM-H F试验起到了里程碑的决定作用㊂P A R A D I GM-H F试验[1]是一项随机性双盲试验,比较L C Z696和依那普利治疗H F r E F的慢性症状性H F的疗效㊂该试验共入选8442例H F r E F患者,入选条件N Y H A心功能Ⅱ~Ⅳ级,左心室射血分数(L V E F)ɤ40%,B型尿钠肽(B N P)ȡ150p g/m l或N末端B型利钠肽原(N T-p r o B N P)ȡ600p g/m l,既往接受A C E I/A R B治疗㊂所有入选者随机分为L C Z696组(4187例,接受L C Z696200m g,b i d)和依那普利组(4212例,接受依那普利10m g,b i d)治疗,观察因心血管疾病死亡和因H F住院治疗的疗效㊂27个月以后该试验以压倒性的证据提前终止㊂结果显示:与依那普利组相比,L C Z696组心血管病死率减少20%(P<0.001),H F住院率减少21%(P< 0.001),总病死率分别为17.0%和19.8%(P< 0.001),缓解H F症状和体力受限(堪萨斯城心肌问卷临床总评分:-2.99/-4.63,P<0.001),这些结果在以往H F治疗的临床试验中是十分罕见的,充分证实了L C Z696对H F患者的疗效,无论在心血管死亡㊁因H F住院㊁全因死亡方面,还是在H F症状和体力限制方面都得到了明显改善,同时没有出现严重血管性水肿这一严重性不良反应,其他的不良反应(肾功能损害㊁高血钾㊁咳嗽等)发生率也较低,只有低血压和非严重血管性水肿多于依那普利组㊂P A R A D I GM-H F试验是H F r E F患者中规模最大㊁最具全球代表性的试验,直接影响了H F治疗方案的更新,各种国际H F组织纷纷提出L C Z696作为有症状的H F r E F管理的Ⅰ类推荐,是H F治疗的新的里程碑㊂2.2在慢性左心室射血分数保留的H F(h e a r tf a i l u r ew i t h p r e s e r v e d e j e c t i o n f r a c t i o n,H F p E F)中的应用 L C Z696在改善H F r E F患者的心血管死亡㊁因H F住院㊁全因死亡方面有强有力的证据支持,但临床50%的H F患者为H F p E F,因为处于H F 早期代偿阶段,L V E F尚可,未能引起足够的重视,且缺乏有效的治疗手段,病死率很高,常用的β受体阻滞剂㊁钙通道拮抗剂㊁A C E I/A R B均无明确获益[9]㊂2012年公布的P A R AMO U N T研究[10]是一项随机㊁双盲㊁多中心㊁平行对照的试验,入选对象为N Y H A心功能Ⅱ~Ⅲ级的H F患者,L V E Fȡ45%, N T-p r o B N P>400p g/m l;所有患者随机接受L C Z696200m g,b i d或缬沙坦160m g,b i d进行治疗㊂随访36周后发现,L C Z696治疗后N T-p r o B N P 水平㊁高敏肌钙蛋白T(h s-T n T)水平均有显著下降,而L C Z696组严重不良事件发生率较缬沙坦还低(15%/20%)㊂然而S o l o m o n等[11]在P A R A G O N-H F试验中却提出了不同看法,认为在H F p E F患者中,L C Z696并没有显著降低因H F住院率和心血管原因死亡㊂该试验入选标准为N Y H A心功能Ⅱ~Ⅲ级㊁L V E F>45%㊁N T-p r o B N P水平升高,共纳入4822例H F患者,分为L C Z696组(目标剂量200 m g,b i d)和缬沙坦组(目标剂量160m g,b i d)㊂结果显示:H F住院例数L C Z696组为690例,缬沙坦组为797例,差异无统计学意义(P=0.06)㊂另外,心血管疾病的病死率,L C Z696组为8.5%,缬沙坦组为8.9%,L C Z696并未显示出可降低心血管疾病死亡㊂尽管未能得到我们期待的结果,但P A R A G O N-H F 试验在评估L C Z696对H F患者健康相关生活质量(H R Q L)的影响发现,第8个月及12个月时, L C Z696显著改善堪萨斯城心肌问卷临床总评分,其中症状改善最为明显[12]㊂同时该研究发现女性患者的主要终点下降更明显,这一结论与M c M u r r a y 等[13]的研究结果相同,认为与男性相比,女性H F p E F患者使用L C Z696获益更多,即使在较高L V E F范围,女性仍有更优获益,且女性获益主要来自H F住院减少㊂该研究还发现在预先指定的亚组分析中,L V E F 为57%的患者的主要终点下降更明显,但S o l o m o n 等[14]随后研究发现L V E F越接近H F r E F患者时, L C Z696表现出最大获益,而且不论之前有无住院经历,越早使用L C Z696治疗,从中获益越大,对于近期住院的高危人群,L C Z696带来的主要终点绝对和相对风险获益均更大[15]㊂这些结论为今后L C Z696对H F p E F患者的疗效研究提供了基础,提示了亚组分析的潜在益处,需要进一步大规模临床试验来细化纳入标准,希望由此扩大L C Z696的适用范围㊂㊃3311㊃‘临床荟萃“2020年12月20日第35卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r20,2020,V o l35,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.3L C Z696在其他方面的应用3.1高血压对于L C Z696降压作用的有效性和安全性,目前尚无完整和确切的评估㊂由于对N E P的作用缺乏认识,担心长期应用L C Z696会抑制β-淀粉样蛋白降解,β-淀粉样蛋白的聚集与沉积可能增加阿尔茨海默病的发病率[16],L C Z696的降压作用一直未被认可㊂国外学者已经对L C Z696的降压作用进行了研究,提出了L C Z696作为一种降压药物的潜力[17-19],主要研究集中在老年人单纯收缩期高血压中的应用[20-24]㊂R e n a t o等[25]研究L C Z696在老年高血压患者中的作用,决定对以往相关的随机对照试验(R C T) m e t a分析,探索L C Z696在老年高血压患者中的降压疗效及安全性㊂利用部分关键词对P u b M e d和S c o p u s进行广泛搜索和荟萃分析,比较L C Z696和对照药物的降压疗效和安全性㊂纳入标准:(1)研究必须以L C Z696对老年高血压患者(>55岁)的疗效和安全性为目的;(2)试验组服用L C Z696,而对照组接受对照药物(可以是A C E I㊁A R B㊁钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂中的一种);(3)需要连续监测动态血压,以坐位收缩压(m s S B P)和坐位舒张压(m s D B P)的平均下降以及动态收缩压(m a S B P)和动态舒张压(m a D B P)的平均下降作为疗效终点㊂共纳入5个符合标准的R C T[20-24],共1513例患者进行分析㊂随机分配接受L C Z696(100~400m g/d)或对照药物奥美沙坦[22-24]/缬沙坦[20-21]㊂研究时间为4~52周㊂与治疗前比较,试验组的m s S B P和m s D B P水平均较基线明显下降㊂治疗后与奥美沙坦或缬沙坦相比, L C Z696可显著降低m s S B P(-5.41mmH g,P< 0.01),m s D B P(-1.22mmH g,P<0.01),证明在老年高血压患者4~12周时,与A R B(奥美沙坦或缬沙坦)相比,L C Z696具有更强的降压作用㊂为了研究L C Z696的长期降压效果,其中的两个R C T[23,25]还比较了52周时L C Z696与奥美沙坦的m s S B P和m s D B P水平㊂结果显示m s S B P下降显著(-2.77 mmH g,P=0.02),而m s D B P差异无统计学意义(-0.87mmH g,P=0.26)㊂在降低动态血压方面,有3项研究[21-23]表明,L C Z696比奥美沙坦或缬沙坦更有效(m a S B P:-4.58mmH g,P<0.01; m a D B P:-2.17mmH g,P<0.01)㊂有4项研究报道了几种与药物相关的不良事件[20-23],分别为鼻咽炎㊁高尿酸血症㊁上呼吸道感染和头晕㊂综合分析, L C Z696组的不良事件发生率更高(37.6%/28.7%, P=0.03)㊂在4~12周的时间端点上,L C Z696可以更有效的降低m s S B P,m s D B P,m a S B P和m a D B P㊂此外,与奥美沙坦组相比,L C Z696组的m s S B P有更明显的下降,且这种下降可以持续52周㊂不良事件也在可以接受的范围㊂总之,L C Z696可以作为老年人收缩期高血压或单纯收缩期高血压的选择性药物㊂目前关于L C Z696对高血压的作用方面研究并不多,应进一步开展大规模的临床研究观察其对血压的影响,增大样本量,增加随访时间,期待有利的临床结果㊂3.2心律失常3.2.1室性心律失常 P A R A D I GM-H F试验已证实,L C Z696可以将心源性猝死(S C D)的风险从1.8%降到1.5%,室性期前收缩从2%降到1.5%[26]㊂D eC a r l o s等[27]对120例植入性心律转复除颤器(I C D)患者进行前瞻性研究,发现L C Z696显著减少非持续性室性心动过速发作(P<0.002),持续性室性心动过速和适当的I C D放电(P<0.02),且每小时室性期前收缩减少(P<0.0003)㊂然而, V i c e n t等[28]报道提出,H F患者在使用L C Z696后出现了6例(其中5例植入I C D)室性心律失常,而停药后消失㊂鉴于L C Z696对慢性H F患者室性心动过速心律失常发生率影响的证据有限,I b r a h i m等[29]对曼海姆大学医学中心接受L C Z696治疗的患者进行了回顾性分析及随访㊂入选标准:(1)N Y H A心功能Ⅱ级H F患者(使用了包括A C E I或A R B㊁B-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的优化治疗);(2)L V E Fɤ40%;(3)植入式心律转复除颤器(I C D)㊁心脏再同步治疗(C R T)㊁起搏器和(或)循环记录器;(4)患者接受并耐受L C Z696㊂治疗过程中,对于出现不能耐受或者相关副作用(血管水肿过敏反应㊁相关血压下降㊁肾功能下降㊁高钾血症)的患者终止治疗㊂最终从2016-2018年的1.2万例H F r E F患者中,取得了127例患者的完整数据,其中59例患者完全随访12个月㊂59例患者服用L C Z696后在6个月㊁8个月和12个月时的室性心律失常的发生率升高(6个月: 15%/8.4%,8个月:15%/20.3%,12个月:15%/ 28.8%),12个月的随访中,有3例患者死亡(5%)㊂经L C Z696治疗后,L V E F显著升高(25%/30%,P< 0.0005);收缩压显著降低(127.93ʃ22.01mmH g/ 118.36ʃ20.55mmH g,P=0.0035);主动脉瓣和二尖瓣反流未受明显影响㊂然而,三尖瓣反流趋于减少(中度瓣膜反流:17.9%/11.9%,重度反流: 13.43%/11.94%,P=0.07)㊂结论:尽管L C Z696在慢性H F患者中的应用前景良好,但不会减少室性心律失常事件㊂㊃4311㊃‘临床荟萃“2020年12月20日第35卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r20,2020,V o l35,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.目前对于L C Z696与室性心律失常的关系尚无统一定论,室性心律失常事件减少可能与使用L C Z696治疗后钾水平升高有关,但并没有排除其他电解质,如低镁水平可能与室性心律失常事件的增加有关㊂因此,对此类患者使用抗心律失常药物和定期随访可能对降低室性心律失常有重要意义㊂3.2.2心房纤颤 R e n a t o等[30]研究了L C Z696治疗H F患者时心房纤颤复发率的情况㊂入选对象为N Y H A心功能Ⅱ~Ⅲ级的H F患者,曾发作过至少1次房颤,分别给予L C Z696和A C E I/A R B治疗,比较两组的心房纵向峰值应变(P A L S)㊂结果L C Z696组被证明可以显著提高P A L S的平均值(26.5%/ 22.5%,P<0.001)㊂L C Z696心房纤颤复发风险降低(P=0.001)㊂推测原因可能与L C Z696延长利钠肽的半衰期,提高心房舒张期的扩张能力有关㊂3.3冠心病心肌梗死后的心脏重构在H F的发展中起着重要作用,而H F的发展又随着心脏重构的持续发展而发展㊂I b o r r a-E g e a等[31]通过对60组心肌转录组的分析,研究心肌梗死后的心室重构情况㊂结果显示,L C Z696可对抗心肌细胞死亡和左心室重构㊂I s h I I等[32]在实验性急性心肌梗死小鼠模型中发现,L C Z696可显著抑制促炎细胞因子㊁基质金属蛋白酶-9活性和醛固酮的产生,同时增强利钠肽系统㊂L C Z696有望成为治疗心肌纤维化的有效方法,但尚待大规模临床试验验证㊂3.4先天性心脏病 L l u r i等[33]回顾性研究了2017年6月至2018年6月期间使用L C Z696治疗的15例成人先天性心脏病(A C H D)患者,评估了基线特征以及开始使用L C Z696后的临床和实验室变化㊂结果:所有患者尽管有指南指导的药物治疗,但仍存在难治性H F,其中10例(67%)患者为N Y H A心功能Ⅱ级,5例(33%)患者为N Y H A心功能Ⅲ级㊂1例(7%)患者因肾功能恶化而停药㊂无患者报告临床恶化;4例伴有复杂冠心病㊁肺动脉高压和发绀的N Y H A心功能Ⅲ级患者的心功能有显著改善㊂结论:对于出现难治性H F症状的A C H D患者, L C Z696似乎具有良好的耐受性㊂伴有紫绀和肺动脉高压的复杂冠心病患者获益最大,但尚需要更大规模的研究来评估L C Z696在这一患者群体中的安全性和有效性㊂3.5肺动脉高压 P A R E N T试验[34]是一项正在进行的研究,目的是研究植入血流动力学监视器(C a r d i oM E M ST M H F系统)的充血性H F患者随机接受L C Z696和A C E I/A R B治疗对降低肺动脉压的影响㊂本研究的数据可能为H F患者血流动力学增加提供重要的机制支持㊂3.6二尖瓣反流 P R I M E试验[35]是一项随机试验,在12个月的随访中,测试L C Z696与缬沙坦在降低H F患者缺血性二尖瓣返流的对比情况㊂到目前为止,还没有任何药物治疗被证明可以改善二尖瓣返流,L C Z696的神经激素作用有望成为此类患者治疗的新途径㊂总之,L C Z696为心血管疾病的治疗提供了新的治疗策略,同时还有许多潜在的作用尚未明确㊂目前国内外学者正对相关未知领域积极进行探索,期待新的有益的研究被发现㊂参考文献:[1] M c M u r r a y J J,P a c k e r M,D e s a iA S,e ta l.D u a la n g i o t e n s i nr e c e p t o r a n d n e p r i l y s i n i n h i b i t i o n a s a n a l t e r n a t i v e t oa n g i o t e n s i n-c o n v e r t i n g e n z y m e i n h ib i t i o n i n p a t i e n t s w i t hc h r o n i c s y s t o l i ch e a r t f a i l u r e:r a t i o n a l ef o ra n dde s i g nof t h ep r o s p e c t i v ec o m p a r i s o n o f A R N I w i t h A C E It o d e t e r m i n ei m p a c t o n g l o b a lm o r t a l i t y a n dm o r b i d i t y i nh e a r tF a i l u r e t r i a l(P A R A D I GM-H F)[J].E u r JH e a r tF a i l,2013,15(9):1062-1073.[2] P o n i k o w s k iP,V o o r s A A,A n k e r S D,e t a l.2016E S CG u i d e l i n e s f o r t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f a c u t e a n d c h r o n i ch e a r t f a i l u r e:T h eT a s kF o r c e f o r t h ed i a g n o s i s a n d t r e a t m e n to f a c u t ea n dc h r o n i ch e a r t f a i l u r eo f t h eE u r o p e a nS o c i e t y o fC a r d i o l o g y(E S C)[J].E u rJ H e a r tF a i l,2016,18(8):891-975.[3] Y a n c y C W,J e s s u p M,B o z k u r tB,e ta l.2017A C C/A H A/H F S Af o c u s e du p d a t eo f t h e2013A C C F/A H A g u i d e l i n ef o rt h e m a n a g e m e n to fh e a r tf a i l u r e:ar e p o r to ft h ea m e r i c a nc o l l e g e o f c a rd i o l o g y/a me r i c a nh e a r ta s s o c i a t i o nt a s kf o r c eo nc l i n i c a l p r a c t i c e g u ide l i n e s a n d t h e h e a r tf a i l u r e s o c i e t y o fa m e r i c a[J].JA m C o l l C a r d i o l,2017,70(6):776-803.[4] M a r i c C,Z h e n g W,W a l t h e r T.I n t e r a c t i o n s b e t w e e na n g i o t e n s i nl la n da t r i a ln a t r i u r e t i c p e p t i d ei nr e n o m e d u l l a r yi n t e r s t i t i a l c e l l s:t h e r o l e o f n e u t r a l e n d o p e p t i d a s e[J].N e p h r o nP h y s i o l,2006,103(3):149-156.[5] C l e l a n d J G,S w e d b e r g K.L a c k o f e f f i c a c y o f n e u t r a le n d o p e p t i d a s e i n h i b i t o r e c a d o t r i l i n h e a r tf a i l u r e.T h ei n t e r n a t i o n a l e c a d o t r i l m u l t i-c e n t r e d o s e-r a n g i n g s t u d yi n v e s t i g a t o r s[J].L a n c e t,1998,351(9116):1657-1658.[6] R o u l e a uJ L,P f e f f e r MA,S t e w a r tD J,e ta l.C o m p a r i s o no fv a s o p e p t i d a s e i n h i b i t o r,o m a p a t r i l a t,a n d l i s i n o p r i l o n e x e r c i s et o l e r a n c e a n d m o r b i d i t y i n p a t i e n t s w i t h h e a r t f a i l u r e:I M P R E S S r a n d o m i s e d t r i a l[J].L a n c e t,2000,356(9230):615-620.[7] P a c k e r M,C a l i f fRM,K o n s t a m MA,e ta l.C o m p a r i s o no fo m a p a t r i l a t a n d e n a l a p r i l i n p a t i e n t sw i t h c h r o n i c h e a r t f a i l u r e:t h eO m a p a t r i l a tV e r s u sE n a l a p r i lR a n d o m i z e dT r i a l o fU t i l i t yi n R e d u c i n g E v e n t s(O V E R T U R E)[J].C i r c u l a t i o n,2002,106(8):920-926.[8]中华医学会心血管病学分会H F学组,中国医师协会H F专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.㊃5311㊃‘临床荟萃“2020年12月20日第35卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r20,2020,V o l35,N o.12Copyright©博看网. 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S,L e e H Y,e ta l.E f f e c t so fs a c u b i t r i l/v a l s a r t a n(L C Z696)o nn a t r i u r e s i s,d i u r e s i s,b l o o d p r e s s u r e s,a n d N T-p r o B N P i n s a l t-s e n s i t i v e h y p e r t e n s i o n[J].H y p e r t e n s i o n,2017,69(1):32-41.[22] W i l l i a m sB,C o c k c r o f tJ R,K a r i oK,e ta l.E f f e c t so fs a c u b i t r i l/v a l s a r t a nv e r s u s o l m e s a r t a n o n c e n t r a l h e m o d y n a m i c s i n t h e e l d e r l yw i t h s y s t o l i c h y p e r t e n s i o n:t h e P A R A M E T E R s t u d y[J].H y p e r t e n s i o n,2017,69(3):411-420.[23]S u p a s y n d hO,W a n g J,H a f e e zK,e t a l.E f f i c a c y a n d s a f e t y o fs a c u b i t r i l/v a l s a r t a n(L C Z696)c o m p a r e d w i t h o l m e s a r t a ni ne l d e r l y A s i a n p a t i e n t s(>/=65y e a r s)w i t h s y s t o l i ch y p e r t e n s i o n[J].A mJH y p e r t e n s,2017,30(12):1163-1169.[24]S c h m i e d e rR E,W a g n e r F,M a y r M,e ta l.T h e e f f e c to fs a c u b i t r i l/v a l s a r t a nc o m p a r e dt oo l m e s a r t a no nc a r d i o v a s c u l a r r e m o d e l l i n g i ns u b j e c t sw i t he s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n:t h e r e s u l t s o f a r a n d o m i z e d,d o u b l e-b l i n d,a c t i v e-c o n t r o l l e d s t u d y[J].E u rH e a r t J,2017,38(44):3308-3317.[25] D eV e c c h i sR,S o r e c aS,A r i a n oC.A n t i-h y p e r t e n s i v e e f f e c t o fs a c u b i t r i l/v a l s a r t a n:M e t a-a n a l y s i s o fr a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l s[J].C a r d i o lR e s,2019,10(1):24-33.[26] M c M u r r a y J J,P a c k e r M,D e s a i A S,e t a l.A n g i o t e n s i n-n e p r i l y s i n i n h i b i t i o nv e r s u se n a l a p r i l i n h e a r tf a i l u r e[J].NE n g l JM e d,2014,371:993-1004.[27] D eC a r l o sC,G o n zál e z-T o r r e sL,Núñe z J M,e t a l.E f f e c t so fa n g i o t e n s i n-n e p r i l y s i n i n h ib i t i o nc o m p a r ed t o a n g i o te n s i ni n h i b i t i o n o n v e n t r i c u l a r a r r h y t h m i a s i n r e d u c e d e j e c t i o nf r a c t i o n p a t i e n t s u n d e r c o n t i n u o u s r e m o t e m o n i t o r i ng o fi m p l a n t a b l e d e f i b r i l l a t o r d e v i c e s[J].H e a r tR h y t h m,2018,15(3):395-402.[28] V i c e n tL,J uár e zM,M a r tínI,e t a l.V e n t r i c u l a r a r r h y t h m i cs t o r m a f t e ri n i t i a t i n g s a c u b i t r i l/v a l s a r t a n[J].C a r d i o l o g y, 2018,139(2):119-123.[29] E l-B a t t r a w y I,P i l s i n g e r C,L i e b e V,e t a l.I m p a c t o fs a c u b i t r i l/v a l s a r t a no nt h el o n g-t e r mi n c i d e n c eo fv e n t r i c u l a ra r r h y t h m i a s i n c h r o n i ch e a r t f a i l u r e p a t i e n t s[J].JC l i n M e d,2019,8(10):1582.[30] D eV e c c h i sR,P a c c o n eA,D iM a i o c M.F a v o r a b l ee f f e c t so fs a c u b i t r i l/v a l s a r t a no nt h e p e a k a t r i a ll o n g i t u d i n a ls t r a i ni np a t i e n t sw i t h c h r o n i c h e a r t f a i l u r e a n d a h i s t o r y o f o n e o rm o r ee p i s o d e s of a t r i a l f i b r i l l a t i o n:Ar e t r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y[J].JC l i n M e dR e s,2020,12(2):100-107.[31]I b o r r a-E g e aO,Gál v e z-M o n tónC,R o u r a S,e t a l.M e c h a n i s m so fa c t i o n o f s a c u b i t r i l/v a l s a r t a n o n c a r d i a c r e m o d e l i n g:a s y s t e m sb i o l o g y a p p r o a c h[J].N P JS y s tB i o lA p p l,2017,3:12.[32]I s h I IM,K a i k i t aK,S a t oK,e t a l.C a r d i o p r o t e c t i v ee f f e c t so fL C Z696(s a c u b i t r i l/v a l s a r t a n)a f t e r e x p e r i m e n t a l a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n[J].J A C CB a s i cT r a n s l S c i,2017,2:655-668.[33] L l u r iG,L i n J,R e a r d o n L,e ta l.E a r l y e x p e r i e n c e w i t hs a c u b i t r i l/v a l s a r t a ni n a d u l t p a t i e n t s w i t h c o n g e n i t a l h e a r td i se a s 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