[泌外]尿道会师术

后尿道损伤
病因与病理：
膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时， 附着于耻骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道 撕裂，骨折及盆腔血 管丛损伤引起大量出 血，在前列腺和膀胱 周围形成大血肿，尿 外渗至耻骨后间隙和 膀胱周围。
临床表现
－休克 －疼痛 －排尿困难：急性尿潴留
诊断
1、病史：骨盆骨折史。 2、体检：直肠指检可触及直肠前方 柔软、压痛的血肿，前列腺尖端浮动。
思考题：
1. 如何鉴别前后尿道损伤？ 2. 如何理解肾结核病原在肾，症状在膀胱？
诊断
1、病史：会阴骑跨伤，尿外渗分布。
2、导尿：检查尿道的连续性，如第 一次插入困难，不应勉强插，以免加 重创伤和导致感染。
3、X线检查：尿道造影可显示部位及 程度，尿道断裂可见造影剂外渗。
急诊处理原则
1、紧急处理：严重出血可致休克，立即压 迫会阴部止血，抗休克，尽早手术。
2、尿道挫伤和轻度裂伤：症状轻，尿道 连续性存在，不需要治疗。必要时插尿 管一周。
病理：
1、肾挫伤：肾包膜及肾盂粘膜完整
2、肾部分裂伤：包膜破裂肾周血肿 肾盂肾盏粘膜破裂血尿
3、肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，需手术 治疗 4、肾蒂损伤：大出血、休克(突然减速、 加速，高空坠落）
临床表现：
1、休克 2、血尿，与损伤程度不一致 3、疼痛：腹痛、肾绞痛 4、腰腹部肿块
诊断：
在严重胸、腹部损伤时，勿遗漏肾损伤的诊断 1、尿常规 2、血常规：血红蛋白持续下降 3、B超、CT（首选）、KUB+IVP
治疗：
1、紧急治疗：大出血、休克需迅速抢救， 手术探查
2、保守治疗：绝对卧床2－4周，血尿消 失后才允许下床活动 密切观察生命征、 尿色、查血常规 预防感染 止血、止痛
3、手术指征：⑴开放性损伤：急诊探查⑵ 闭合性损伤： 严重的肾裂伤、肾蒂损伤 肾损伤病人在保守期间发生以下情况：经 积极抗休克治疗，生命征未见改善；血尿逐 渐加重，血红蛋白持续降低；腰腹部肿块明 显增大
3、尿道裂伤：插入导尿管引流1周。如导 尿失败，应即行经会阴尿道修补术，留置 导尿管2－3周。
4、尿道断裂：即刻经会阴尿道修补术或 断端吻合术，留置导尿管2－3周。严重者 会阴和阴囊形成大血肿，做膀胱造瘘术。
5、并发症处理：尿外渗 -- 切开引流，深 达浅筋膜以下，并行耻骨上膀胱造瘘。3 个月后再修补尿道。
3、X线检查：骨盆骨折。
急诊处理原则
－紧急处理：平卧、勿随意搬动，抗休 克。不宜插导尿管，避免加重损伤及感 染。尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘。
－后尿道合并直肠损伤：早期立即修补， 结肠造瘘。
－早期处理：局麻下行耻骨上膀胱造瘘术， 经尿道造影明确无尿道狭窄及尿外渗，可拔 除造瘘管。若不能 排尿，造瘘后3个 月行尿道疤痕切除 及尿道端端吻合术。 为早期恢复尿道连 续性，采用尿道会 师术，术后来自百度文库置导 尿管3－4周。
泌尿系统损伤
概述：
1、男性尿道损伤最多见 2、常有合并伤
3、主要表现出血、尿外渗
4、尽早确定诊断，正确合理初期 处理，对预后极为重要
肾损伤(renal trauma)
肾脏自身特点：
肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构。
病因：
1、开放性损伤：锐器伤 2、闭合性损伤：直接暴力、间接暴力
3、“自发性”破裂
输尿管损伤
病因：医源性
病理：
1、梗阻 2、输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被 缝在阴道残端缺血性坏死1－2周内 形成尿外渗或尿瘘
诊断：
早期诊断及时处理，后果良好。怀疑输尿管 损伤，注射靛胭脂。
处理原则：
1、钳夹伤或小穿孔：留置双J管7－10天
2、输尿管被结扎： 及时松解，切除该段， 端端吻合，留置双J管3－4周
后尿道损伤、球部尿道损伤 的鉴别诊断要点
临床表现
后尿道损伤
球部尿道损伤
受伤方式
骨盆骨折
会阴跨骑伤
膀胱情况
充盈、尿潴留
充盈、尿潴留
尿外渗区域 耻骨后间隙
会阴浅袋
导尿
于后尿道受阻
于球部尿道受阻
膀胱注水试验 出入相等或更多 出入相等或更多
直肠指诊
前壁压痛肿胀
正常
前列腺位置 上升
正常
膀胱尿道造影 断裂处造影剂外溢 断裂处造影剂外溢
病因：
膀胱损伤
1、开放性损伤
2、闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部 遭撞击、挤压，骨盆骨折骨片刺破
3、TUR术，膀胱镜检查
病理：
腹膜外型：前壁损伤，伴有骨盆骨折， 腹膜完整 腹膜内型：膀胱后壁、顶壁损伤，腹 膜破裂
诊断：
1、导尿试验 2、X线检查：骨盆骨折，膀胱造影剂外漏
治疗：
1、损伤轻：导尿7－10天
2、损伤重： 手术行膀胱修补并造瘘
尿道损伤 (urethral injuries)
分类：
－ 开放型
－ 闭合型
男性尿道解剖学特点：
以尿生殖膈为界，分为前后两段。 前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包 括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤 多见。
※ 尿道损伤早期处理得当很重要。
前尿道损伤
病因：
球部尿道固定在会阴部，会阴部 骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方， 引起尿道球部损伤。
损伤分类：
－ 挫伤：可自愈 － 裂伤：尿外渗 － 完全断裂：断端退缩，尿潴留
病理：
血液及尿液 渗入会阴浅筋膜 包绕的会阴浅袋， 会阴、阴囊、阴 茎肿胀，可扩展 至腹壁。
临床表现
1、尿道出血：尿道外口滴血。 2、疼痛：受损处疼痛，可放射到尿 道外口。 3、排尿困难：挫裂伤因疼痛致外括 约肌痉挛；断裂伤 尿潴留。 4、尿外渗。