徐州市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表

伤残鉴定申请书范本

伤残鉴定申请书范本
申请人信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•国籍：
•住址：
•联系电话：
•身份证号码：
申请事由
本人因事故或疾病导致身体部位受伤或功能受损，现申请进行伤残鉴定，请根据以下情况进行评估：
1. 事故或疾病信息
•事故或疾病发生时间：
•事故或疾病地点：
•事故或疾病经过的简要描述：
2. 受伤或功能受损部位
请详细描述受伤或功能受损的部位及程度，并注明具体症状。

3. 医疗诊断及治疗情况
•医疗机构名称：
•就诊时间：
•主要诊断：
•是否接受过手术或其他治疗：
•治疗方案及效果：
4. 生活能力及工作能力影响
请详细描述伤残对您的生活能力和工作能力造成的影响，包括但不限于以下方面：
•行走能力：
•动作灵活度：
•视觉、听觉或言语能力：
•自理能力：
•社交能力：
•工作能力：
申请人声明
本人郑重声明，以上所填写的信息真实、准确。

如有不实，愿意承担相应的法律责任。

本人同意相关部门对本次申请进行调查核实，并提交必要的证明材料。

本人同意按照相关法律法规进行伤残鉴定，并愿意配合相关的评估工作。

本人同意将本次申请的相关信息用于法律、医疗等合法用途。

申请人签字
日期：
申请人签名：
联系人信息
•姓名：
•与申请人关系：
•住址：
•联系电话：
•身份证号码：
授权委托书
本人特此授权以上联系人代为联系、接收相关部门的通知，并代办相关手续。

申请人签名：
日期：
联系人签名：
日期：。

因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(最新)

材料受理后下发鉴定结论前将在营口市
受理人：Biblioteka 受理日期：人力资源和社会保障网进行公示。3、不论鉴定结论是否达到完全丧失劳动能
力，所提供的医疗材料一律不退还，请
自己留好医疗材料。
一、提供下列材料：
1.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手
鉴定须
术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 2.《申请表》上需近期一寸免冠彩色照片一张，申请人单位意见加盖人事档案存放处公
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表
职工姓名：
职工诊断病名：信息身份证号码：栏
联系电话（必填2个以上）：
性别：发病时间：
一寸近期免冠彩色照片
单位意见 (盖章)
主管部门意见 (盖章)
申
报
事
项
确
认
重要提示：1、市劳动能力鉴定委员
栏
会将会同有关部门对鉴定人提供的医疗
市鉴定办意见
材料进行真伪审核确认。对出据虚假病志的医疗机构和单位个人依法追责。2、
章； 3.身份证原件及复印件一份；
知二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和（或）当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报（地
址：营口市西市区民生路28号）。
营口市劳动能力鉴定委员会制

劳动能力鉴定申请表(病残)模板

劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位： _________________________________________姓名：劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次餐定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3,应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托日等：4、表格用A3统正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳签专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度定为丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合自理障碍；a）进食：口b）翻身：□c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：□e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：-、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

(三)相片：贴一寸免冠彩照。

(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。

(二)身份证复印件。

(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：1、医院诊断证明书。

2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结).3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。

(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。

(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单.(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。

劳动能力丧失程度鉴定申请表

鉴定目的（选其中一项打√） □a-提前退休(职)； □b-其他
申鉴定项目（选其中一项打√）□a-神经科；□b-精神科；□c-骨科；□d-眼科；
请
事项
□e-五官科；□f-外科；□g-泌尿内分泌科；□h-心血管内科；□i-呼吸科；
确 □j-消化科；□k-血液科
认
主要疾病
a-
b-
c-
；
签名：
；
日期：
年月日
注意事项:
1-单纯性高血压-糖尿病不能作为丧失劳动能力鉴定的依据,其并发症可按相应科目
申请鉴定。
注意
2-骨科手术及脑血管意外（如脑梗-脑溢血-脑外伤）患者,需经半年以上治疗后方
事可申请鉴定。肺结核患者需经一年以上治疗后方可申请鉴定。
项 3-精神疾病患者的鉴定需提供各级精神卫生中心的明确诊断,并需提供二年以上（含
劳动能力丧失程度鉴定申请表
姓名：
；性别：；出生日期：
年月日；年龄： ;
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
鉴
定
区（县)
人
街道（镇)
员联系电话：
信
息居住地址：
;
申请人所在公司：；
居委（村委）公司联系人：
公司联系人联系方式：
报送渠道（选其中一项打√） □a-单位 □b-个人鉴定费支付方式（选其中一项打√）□a-银行窗口 □b-支付二维码申请人类型（选其中一项打√） □a-在职职工；；□b-失业人员；□c-征地人员； □d-其他人员
二年）系统性治疗的病史。
4-二维码支付鉴定费：①必须绑定银行卡；②银行卡内余额≥350元。

劳动能力鉴定申请及病退申请表

劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴定类别：
××市劳动能力鉴定委员会制
填表说明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。

2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。

4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。

5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。

劳动鉴定报告书
注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。

职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表

个人自述伤病史经过
年月日
（医师填写）
查体结果
诊治医师（签名）：
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师（签名）：指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县（市、区）劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定，按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）进行鉴定，评为丧失劳动能力。
年月日
备注：本表一式三份
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
（工种）
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
（由单位填写）
伤病情况及医疗经过
盖章年月日意见主Fra bibliotek部门年月日
附
带
资
料
1、各级历次鉴定表份；5、X光片份；
2、基层伤亡事故报告份；6、化验单份；
3、诊断书份；7、份。
4、病历份；
（医师会诊时填写）

劳动能力鉴定确认申请表填写范本

该同志符合
丧失劳动能力条件。
□确认意见：
鉴定专家 1 签字：鉴定专家 2 签字：鉴定专家组长意见：
签字：
市
委员会结论
劳动能力鉴定
年月日
□ 经审定，该职工因工致残程度为级；护理等级为
护理依赖.
□ 经审定，该同志符合
丧失劳动能力条件。
□ 经审定，确认： □ 其他：
审核人（签名）：
年月日
劳动能力鉴定确认申请表填写范本
被鉴定人姓名
张三
联系方式
ABCD
一寸近期
身份证
ABCD
免冠彩色
联系地址
ABCD 邮编□□□□□□
照片
名用称Fra bibliotek人单
位
地
址
XXXXXX XXXXXX
联系人联系电话
XXX XXXXXX
邮编□□□□□□
工伤认定书文号
XXXXXX
工伤认定书认定受伤部位范围
XXXXXX
申请鉴定、确认的事项（请在□内打√单项选择）
□1、初次鉴定。
□2、复查鉴定。
□3、延长停工留薪期确认。 □4、旧伤复发确认。
□5、辅助器具配置确认。 □6、遗属丧失劳动能力程度鉴定。
□7、因病或非因工劳动能力鉴定。
□8、委托鉴定。
申请主体（请在□内打√单项选择）
□用人单位； □工伤职工或近亲属；□ 社保经办机构； □委托人。
申请人签名或盖章：
申报单位印章：
年月日
年月
日
伤情检查情况：
专家意见：
□根据《职工工伤与职业病致残等级》标准级条：
该职工伤残评定级。
□护理等级为

非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请书

尊敬的劳动能力鉴定委员会：我谨以此申请书，申请对本人因非因工伤残或因病丧失劳动能力程度进行鉴定。

现将有关情况陈述如下，敬请委员会予以审核。

一、申请人基本情况申请人姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、病情及病史简介1. 病情简介本人因患有（具体疾病名称），经医院诊断为（疾病诊断结果）。

根据医院病历记录及治疗情况，现将病情简要介绍如下：（1）疾病名称：XXX（2）诊断结果：XXX（3）治疗经过：XXXX年XX月至XXXX年XX月，在XXX医院进行治疗，接受XXX 治疗，病情有所缓解。

2. 病史简介（1）疾病史：自XXXX年起，本人开始出现XXX症状，经XXX医院诊断为XXX。

此后，病情反复发作，多次住院治疗。

（2）治疗史：自患病以来，已累计住院治疗XX次，接受XXX治疗。

治疗期间，病情有所波动，但总体呈缓慢进展趋势。

三、劳动能力丧失情况1. 生活自理能力由于病情影响，本人已无法完全自理日常生活。

具体表现为：（1）穿衣、洗漱、进食等基本生活自理能力受限；（2）行动不便，需要借助辅助工具；（3）心理承受能力下降，情绪波动较大。

2. 工作能力因病情严重，本人已无法从事原工作。

具体表现为：（1）无法长时间保持坐姿或站立；（2）体力不支，无法完成高强度劳动；（3）精神状态不佳，注意力不集中。

四、鉴定申请理由1. 鉴定必要性本人因病情严重，已无法从事原工作，生活自理能力受限。

为维护自身合法权益，申请对劳动能力进行鉴定，以便享受相关政策待遇。

2. 鉴定依据根据《中华人民共和国劳动能力鉴定条例》及相关政策规定，本人具备劳动能力鉴定的条件。

现将有关依据列举如下：（1）本人已患有XXX疾病，经医院诊断为XXX；（2）本人已无法从事原工作，生活自理能力受限；（3）本人已符合劳动能力鉴定的条件。

劳动能力鉴定、确认申请表

用人单位联系电话
医师定点医院章年月日
单位意见
（公章）
申请鉴定原因
1、□工伤评残；2、□工伤直接导致其他疾病确认；3、□延长停工留薪期确认；4、□配置辅助器具确认；5、□更换辅助器具确认； 6、□因病提前退休劳动能力鉴定；7、□医疗期满；8、□再次鉴定；9、□复查鉴定； 10、□岗位鉴定。
医师（公章）
劳动能力鉴定委员会（章）
年月日
说明：1、劳动能力鉴定应附以下材料：工伤认定结论通知书（工伤认可证）；医疗机构出具的小结、医疗诊断证明、工伤病历和影像资料等；劳动能力鉴定专家认为需要补正的其他材料。
2、此表一式四份，一份由个人保存，一份用人单位，一份送工伤保险经办机构，一份存劳动能力鉴定委员会办公室。编号由劳动能力鉴定委员会办公室统一编写。
劳动鉴定专家技术组诊断意见
根据《职工工伤与职业病致残程度》标准，经鉴定确认，该同志为级伤残（其中级护理等级），属（完全、大部分、部分）丧失劳动能力。
医师（公章）
劳动能力鉴定委员会（章）年月日源自劳动鉴定专家技术组诊断意见
经鉴定，该同志符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行）第条第项款之条件，确认为丧失劳动能力。
劳动能力鉴定、确认申请表
单位：市（县、区）（年）劳鉴第号
单位名称
单位地址
邮编
姓名
性别
出生年月
年月
是否有《工伤认可证》或《职业病诊断书》
参加工作时间
年月
身份证号码
职工或亲属联系电话
工伤发生时间
年月
工伤发生地点
具体受伤部位
工伤认定时间
年月
致残原因

职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表

鉴定人（签名）：专家组负责任（签名）：
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。

非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定结论书(空白模板)

非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定结论书
市（州）劳鉴年号
被鉴定人
身份证号
用人单位有限公司
伤病情况
根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部〔2002〕8号），经过劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合（完全/大部分）丧失劳动能力标准（依据×××）。

鉴定结论为：（完全/大部分）丧失劳动能力。

如对本鉴定结论不服，可在收到本鉴定结论15日内向本劳动能力鉴定委员会申请复核。

市（州）劳动能力鉴定委员会
年月日
注：本鉴定结论一式四份，被鉴定人、用人单位、委托部门、劳动能力鉴定委员会各1份。

— 1 —。

申请因病或非因工伤残劳动能力

申请因病或非因工伤残劳动能力鉴定（病退）需要提供材料1、填写劳动能力鉴定表（1式3份）。

2、填写申请因病或非因工伤残劳动能力鉴定人员病情调查表（1份）。

3、2寸红底照片4张贴到表格上。

4、本人身份证复印件（正反面）。

（1份）5、用人单位出具无异议的公示证明的正式公文及要求对本单位职工进行劳动能力鉴定的正式公文。

（具体程序为：①职工向用人单位提出因病鉴定或非因工伤残鉴定书面申请；②用人单位对职工资料进行初审后，在本单位合适位置将申请者情况公示7天，无异议的由单位人事部门出具公示无异议证明；③用人单位向劳动能力鉴定委员会提交申请人非因工鉴定的正式文件。

）（没有单位或下岗职工不需要提供）。

（1份）6、被鉴定人本人在县级以上医院住院治疗的系统完整病历材料（精神病、抑郁症、癫痫病患者需提供2年以上系统治疗病历资料）及诊断证明，并加盖医院的公章和骑缝章，同时提供医院住院费用结算单及明细复印件。

7、有残疾证提交残疾证复印件。

8、垂直管理单位职工需提供在鄂尔多斯市参加养老保险的证明。

联系电话：8586156温馨提示：1、职工就同一病种申请因病鉴定的时间必须间隔一年以上。

2、以上资料一经提交概不负责复印和退还，请鉴定职工自己留好备份。

3、非因工劳动能力鉴定表正反打印附件：申请因病或非因工伤残劳动能力鉴定人员病情调查表参保经办机构（或住院医院）名称：编号：姓名出生年月照片性别身份证号家庭详细地址邮政编码联系电话工作单位申请人的病历号及入院时间（如果多次住院应当分别填写）所在参保经办机构（或住院医院）查阅情况调查结果：调查人：签字负责人：签字参保经办机构（或住院医院）名称：盖章年月日备注劳动能力鉴定表（非因工）编号：姓名出生年月一寸近期免冠彩色照片性别身份证号家庭详细地址邮政编码联系电话工作单位单位详细地址邮政编码联系电话参加工作时间连续工龄职务和工种伤病发生时间伤残部位非因工伤病情况及医疗经过单位意见签字：（盖章）年月日主管部门意见签字：（盖章）年月日盟市劳动能力鉴定委员会鉴定结论意见根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》，经市劳动能力鉴定委员会鉴定，属丧失劳动能力。

非因工伤病劳动能力鉴定申请表

深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：所患疾病：疾病确诊时间：所在单位：现申请做：鉴定。

申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。

□选择劳动能力鉴定结论送达方式第一联社保部门存根深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：所患疾病：疾病确诊时间：所在单位：现申请做：鉴定。

申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。

□第二联申请人（被鉴定人）深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：所患疾病：疾病确诊时间：所在单位：现申请做：鉴定。

申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。