消化道出血护理查房

病情介绍
• 现患者镇静状，泵注力月西、芬太尼，建 造东，经鼻气管插管结接呼吸机辅助呼吸 ，析出淡黄色痰，昨日解褐色水样便3次， 无呕血，留置胃管引出黄褐色液体，留置 尿管引出淡黄色液体。
中医辨证
• 四参合诊，本病属祖国医学“肝积”范畴 ，证属“气血血瘀”。患者患病日久，气 血亏虚，期许血行不畅则瘀，血淤至肝积 ；气血亏虚则疲倦乏力；舌淡红，苔薄白 、脉弦数均为气虚血瘀之象。
护理诊断与护理措施
⑤ 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 ⑥ 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红 蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便 隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。 ⑦ 监测血清电解质和血气分析的变化：急性 大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹 泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维 持水电解质、酸碱平衡
病情介绍
• 11.16解暗红色粪便6次，暂无呕血，继续 泵注垂体后叶针、生长抑素针、胰岛素针 、持续CRRT • 11.17 血乳酸已正常，尿量较前增多，血肌 酐仍高，继续CRRT • 11.19痰培养：金黄色葡萄球菌。，肺炎克 雷伯杆菌亚种，停用头孢曲松钠针，改用 美罗培南针及左氧氟沙星针抗感染治疗 • 11:20 解柏油样便1次，无呕血，停用生长 抑素针、胰岛素针
护理诊断与护理措施
3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少 有关 ① 观察病人出血量观察 ② 大便的性状、量、排便次数 ③ 保持肛周皮肤清洁
护理诊断与护理措施
4、潜在并发症：急性肾衰竭
① 遵医嘱行CRRT，注意无菌操作 ② 准确记录出入量，测每小时尿量 ③ 密切监测血清电解质和血气分析的变化
护理诊断与护理措施
而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高 达8-13.7%。
1、是上消化道出血的特征 临床表现： 性表现 1、大量出血后， 1 、是上消化道大出血最重 24 小时 1 、失血性贫血； 2、均有黑粪，但不一定有 1、呕血、黑便 1 、可分肠源性、肾前性、 内常出现低热，一般不超 要的临床表现 2 、出血3～4小时以上才 呕血。取决于出血部位、 过38℃，可持续 2 、程度随出血量多少而异 3～5天； 肾性氮质血症 出现贫血； 量及速度 2、失血性周循环衰竭 2 、机制：循环血量减少、 3 2 、出血后数小时血尿素氮 3、表现：头晕、心悸、乏 、出血 24小时内网织红 、呕血多为咖啡色或棕褐 周围循环衰竭，致体温调 力、出汗、口渴、晕厥、 开始上升， 24～48小时达 细胞即升高，如持续升高， 色，量大可为鲜红色或伴 3、氮质血症 节中枢功能障碍；贫血、 脉搏细速、血压下降，收 高峰， 3～4天后恢复正常。 提示出血未停止； 血凝块 基础代谢增高； 缩压在 80mmHg 以下，严 4、发热 4、出血后 2～5小时，白 、需与下消化道出血及其 3、在补足血容量的情况下， 3、若发热超过39℃，持 重者呈休克状态 细胞可达 10～20ⅹ109 /L， 他原因引起的黑便相鉴别 如血尿素氮持续升高，提 续 4 7 、老年人死亡率高 天以上，应考虑有并发 5、血象 血止后 2～3天恢复正常； 示有继续出血或出血未停 症存在。 止。
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• 出血量的估计
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失血量的估计
出血是否停止的判断
1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；
2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音 亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定
4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织 红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；
时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
介入治疗
• 经颈静脉肝内门体分流（ TIPS）
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食管静脉曲张TIPS治疗，其价 值如同外科分流术。除了能有效 地降低门静脉压外，还有创伤小 ，分流量个体化等优点，因此现 在有人提出了“急诊TIPS”的概 念。
• 适用于准备肝移植的患者
护理诊断与护理措施
1、组织灌流量的改变 ：与消化道出血有关 ① 卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 ② 建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉 补液以补充血容量，适当加快输液速度 ③ 遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 ④ 观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 ⑤ 密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P 、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录
6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不
见脾恢复肿大亦提示出血未止。
提示有继续出血或出血尚未停止
1、心理护理 治疗要点： 2、休息：提高下肢的平卧 放在一切治疗之首立即配 位，头偏一侧 1、一般急救措施 1）药物治疗 血，快速输液，必要时紧 3、环境 急输血。 2 ）内镜直视下治疗 4、保持呼吸道通畅，吸氧， 2、补充血容量 紧急输血指征： 吸引器等 3）手术及介入治疗 （ 1）体位改变出血晕厥、 3、止血 5、严密监测： Bp下降、心率增快 4）三腔气囊管压迫止血 Bp、P、R、尿量、神 4、治疗并发症 （ 2）SBP<90 mmHg 志、呕血与黑粪量、 （或较基础压下降 25% ） Hb 、 RBC 、 BUN 等。 5、治疗原发病 （3）Hb<70g/L或血细 胞比容低于25%。
护理诊断与护理措施
2、低血容量性休克
① 密切观察生命体征：有无心率加快、心律失常、 脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体 温不升或发热 ② 精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜 睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。 ③ 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围 静脉特别是颈静脉充盈情况。 ④ 准确记录出入量，测每小时尿量，应保持尿量 >30毫升每小时
气囊压迫止血
三腔二囊管 优点:止血确实
缺点: •痛苦 •并发症多(吸入性 肺炎,窒息,食管粘 膜坏死,心律失常等) •早期再出血率高
食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg)
不推荐作为首选治疗措施
内镜治疗
•硬化剂注射 •皮圈套扎 •硬化剂注射+皮圈套 扎
优点: •止血确实 •可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重 要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等
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上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括 食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血 ，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
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上消化道大量出血是指在数小时内失血量
超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表 现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引
起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克
病情介绍
诊断： 1. 急性上消化道大出血 2. 失血性休克 3. 失血性贫血 （重度） 4. 酒精性肝硬化（失代偿期）脾功能亢进 5. 代谢性酸中毒
诊疗计划：
1. 予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸 2. 输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃 ，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺 钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生 长抑素联合止血 3. 垂体后叶针将门静脉压力 4. 密切监测生命体征及神志瞳孔变化 5. 尿少，酸中毒严重，，予行CRRT治疗。
消化道出血护理查房
6床 ✘✘✘ 男 ✘岁 因发现肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2 次于2015.11.14 8:47入院感染科 ，完善相关检查 及对症处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病 情危重，予11:55转入我科。转入时呈浅昏迷状， 见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢， 无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕 吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41 SPO2 76,查体 体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍 白，双侧瞳孔等大等圆。直径约5mm，对光反射 消失。口鼻腔可见血污
护理诊断与护理措施
③ 饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易 消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥 或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过 冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理 饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节 。忌烟酒！！
5、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及 其防治的知识 ① 病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施， 出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即 卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧 卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定 期门诊随访。 ② .上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的 病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病 因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度 出血的危险