儿童重症脑炎如何维持合适颅压和脑灌注压_何颜霞
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How to maintain the intracranial pressure and cerebral perfusion pressure of critical encephalitis in children. HE Yan-xia.Shenzhen Children’s Hospital，Shenzhen 518026， China Abstract：There is paucity of data evaluating and managing ICP in sever encephalitis in children. In this article, we refer to the data extrapolated from results of studies done on brain trauma, meningitis, and so on，combine with basic theory and influence
［8］ Chacqueneau AL，Desrumaux-Becquet A，Debillon T，et al. A child with sepsis- associated encephalopathy［J］.Arch Pediatr， 2013，20（10）：1120-1125.
［9］ Dennis WS，Yong SDS，Giulio Z，et al. Acute encephalitis［J］. Crit Care Clin，2013，29：259-277.
临床出现颅内高压与休克共存时，治疗往往 是矛盾的。建议监测 CPP 结合监测 ICP，改变单纯 依赖 ICP 监测［9］，或更要避免把脑功能障碍中常见 的表情变化、认知下降、视听功能异常、昏迷、抽搐 等表现等同于颅内高压，采用保障体循环和脑灌 注为先的平衡治疗原则。
参考文献：
case［J］.Rev Med Chil，2013，141（1）：104-108. ［12］ Bettinelli A，Longoni L，Tammaro F，et al. Renal salt-wast⁃
［4］ Tiroumourougane SV，Raghava P，Srinivasana S，et al. Man⁃ agement parameters affecting the outcome of Japanese encepha⁃ litis［J］. J Trop Pediatr，2003，49（3）：153-156.
ing syndrome in children with intracranial disorders［J］. Pedi⁃ atr Nephrol，2012，27（5）：733-739. ［13］ 高婧，任颖. 低钠血症诊治研究进展［J］.医学综述，2012，18 （1）：101-103. ［14］ Samson G，Hellen G，Leah M，et al. The role for osmotic agents in children with acute encephalopathies： a systematic re⁃ view［M］. BMC Pediatr，2010，10：23. ［15］ Ozkan E，Gocmen R，Topcuoglu MA，et al. Blood-retina-bar⁃ rier disruption accompanying blood-brain-barrier dysfunction in posterior reversible encephalopathy syndrome［J］. J Neurol Sci，2014，346：315-317. ［16］ Pirker A，Kramer L，Voller B，et al. Type of edema in posteri⁃ or reversible encephalopathy syndrome depends on serum albu⁃ min levels：an MR imaging study in 28 patients［J］. Am J Neu⁃ roradiol，2011，32：527-531. ［17］ 陈水文，刘纯义，金萍，等.儿童链球菌中毒休克综合征 1 例［J］.中国实用儿科杂志，2015，30（8）：638.
［10］ 金义超，王宝锋，王桂松. 脑耗盐综合征的研究新进展［J］. 中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（6）：570-572.
［11］ Vega J，Matamala G.Cerebral salt wasting syndrome associated with Listeria monocytogenes encephalitis：report of one
3 脑血流量（CBF）、ICP 及 CPP 的关系
CBF 与 CPP 呈正比，与脑血管阻力（CVR）呈反 比（即 CBF∝CCP/CVR）；而 CPP 等 于 平 均 动 脉 压 （MAP）与 ICP 的差值（即 CPP=MAP-ICP）。因此， CPP 受 ICP 和 MAP 影响。ICP 增高和血压下降超 过一定范围会使 CPP 降低。ICP 急剧增加时，CPP 降低，脑血管阻力增加，脑血流量迅速减少，可导 致脑缺血缺氧损伤。关于儿童 CPP 及 ICP 的研究 甚少，已有数据主要来自国外对脑创伤患儿的研 究，不同年龄儿童 ICP 和 CPP 的治疗目标值为：0～ 13 岁，CCP＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）， ICP＜15 mmHg；＞13～ 15 岁，CCP＞60 mmHg，ICP ＜20 mmHg［3］。脑创伤儿童年龄相关 CPP 危险界值 为2～6岁＜48 mmHg，＞6～10岁＜54 mmHg，＞10～ 15 岁＜58 mmHg［4］。
1 脑炎时 ICP 增高的机制及病理
脑炎时 ICP 增高的机制主要有两个方面。一 是致病原对神经组织的直接损害，引起神经细胞 变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润；二 是机体对病原抗原产生免疫反应，导致脱髓鞘病 变和血管及血管周围损伤，而血管病变又影响脑 循环，加重脑组织损伤。这两方面机制使脑组织 及神经细胞水肿，导致 ICP 增高。病情越重，损伤 范围越广，颅压增高越显著。当颅压增高到一定 程度时，使 CPP 下降，导致已病变和原本无病变 脑组织继发缺血缺氧损伤，加重脑水肿。由此形 成恶性循环，造成严重脑损伤，甚至发生脑疝危 及生命。
［5］ Graziani G1，Cucchiari D，Aroldi A，et al. Syndrome of inappro⁃ priate secretion of awk.baidu.comtidiuretic hormone in traumatic brain inju⁃ ry：when tolvaptan becomes a life saving drug［J］. J Neurol Neu⁃ rosurg Psychiatry，2012，83（5）：510-512.
作者单位：深圳市儿童医院重症医学科，广东 深圳 518026 电子信箱：yanxiahe1119@163.com
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Chinese Journal of Practical Pediatrics November. 2015 Vol. 30 No. 11
factors of ICP，CPP and CBF，to introduce the methods of evaluating ICP and CPP，prophylaxis and management of raised ICP，and maintaining of CPP in severe encephalitis patients. Keywords：encephalitis；ICP；CPP；monitoring；therapy
（2015-09-16 收稿）
文章编号：1005 - 2224（2015）11 - 0819 - 07 DOI：10.7504/ek2015110606
儿童重症脑炎如何维持合适 颅压和脑灌注压
何颜霞
摘要：有关重症脑炎颅压和脑灌注压评估与控制，可获得 的资料文献资料甚少，本文借鉴来自脑创伤、脑膜炎等研 究结果，结合颅内压、脑灌注压以及脑血流的基本概念和 影响因素，介绍重症脑炎时颅内压和脑灌注压的评估方 法、颅高压的预防和治疗方法与脑灌注压的维持。 关键词：脑炎；颅内压；脑灌注压；监测；治疗 中图分类号：Ｒ72 文献标志码：C
各种病原微生物引起的脑炎，尤其是重症脑 炎，是小儿急性脑水肿最常见的原因。严重颅压 增高常危及生命，需要紧急处理。维持合适的颅 内压（intracranial pressure，ICP）和脑灌注压（cere⁃ bral perfusion pressure，CPP）是神经重症监护治疗 的重要组成部分，并直接影响患者的预后，一些研 究证实，急性病毒性脑炎时颅压升高预示着神经 系统预后差［1］。但是，针对重症脑炎并发颅高压的 治疗，可获得的文献资料甚少。关于如何控制合 适的 ICP 和 CPP，在脑创伤等其脑疾病的研究较 多，值得参考借鉴。
［3］ Glaser CA，Winter K，DuBray K，et al. A population- based study of neurologic manifestations of severe influenza A（H1N1） pdm09 in California［J］. Clin Infectious Dis，2012，55（4）：514520.
2 儿童 ICP 及 CPP
在 ICP 正常或轻度增高时，由于颅腔存在一 定的缓冲空间，容积的增加对颅压的影响不大。 但在 ICP 已明显增高时，容积轻度增加即可使 ICP 明显升高。通常以侧脑室内液体的压力代表 ICP， 健康成人 ICP 为 0.93～1.99 kPa。儿童 ICP 正常值 随年龄增长而变化，正常值各家报道不一，可能 为 0.66～1.33 kPa。 一 般 认 为 ICP 1.46～2.66 kPa 为 轻 度 增 高 ，2.79～5.32 kPa 为 中 度 增 高 ；大 于 5.32 kPa 为重度增高。国外也有将儿童 ICP 正常范 围 定 义 为 年 长 儿 1.33～1.99 kPa，婴 幼 儿 0.40～ 0.93 kPa，足月新生儿 0.19～0.80 kPa［2］。
［6］ Singhi S，Singhi P，Srinivas B，et al. Fluid restriction does not improve the outcome of acute meningitis［J］. Pediatr Infect Dis J，1995，14：495-503.
［7］ Oates- Whitehead RM，Maconochie I，Baumer H，et al. Fluid therapy for acute bacterial meningitis［M］.Cochrane Database Sys Rev，2005，3：CD004786.
［1］ 杨镒宇.重症肠道病毒 71 感染与多脏器功能损害［J］.实用儿 科临床杂志，2012，6（3）：397-402.
［2］ Adrienne GR，Frances V，Ryan S，et al. Critically ill children during the 2009 - 2010 influenza pandemic in the United States［J］. Pediatrics，2011，128：1450-1458.
中国实用儿科杂志 2015 年 11 月 第 30 卷 第 11 期
·819·
础措施，也是保障容量和血液循环的基础；高渗脱 水针对的是作为原发性损伤的脑组织水肿导致的 颅内高压，从而有利于脑灌注和氧供；前者保障全 身、也保障脑等局部器官循环和灌注；但在脱水等 措施实施不当或盲目使用时，血容量的不足或波 动带来的继发性循环波动既影响全身，也打击脑、 心、肾等重要器官的循环和灌注。颅内高压、脑疝 前期才有必要进行脱水保脑，但再次强调前提要 保证循环稳定，才能保脑和保生命器官［17］。
［8］ Chacqueneau AL，Desrumaux-Becquet A，Debillon T，et al. A child with sepsis- associated encephalopathy［J］.Arch Pediatr， 2013，20（10）：1120-1125.
［9］ Dennis WS，Yong SDS，Giulio Z，et al. Acute encephalitis［J］. Crit Care Clin，2013，29：259-277.
临床出现颅内高压与休克共存时，治疗往往 是矛盾的。建议监测 CPP 结合监测 ICP，改变单纯 依赖 ICP 监测［9］，或更要避免把脑功能障碍中常见 的表情变化、认知下降、视听功能异常、昏迷、抽搐 等表现等同于颅内高压，采用保障体循环和脑灌 注为先的平衡治疗原则。
参考文献：
case［J］.Rev Med Chil，2013，141（1）：104-108. ［12］ Bettinelli A，Longoni L，Tammaro F，et al. Renal salt-wast⁃
［4］ Tiroumourougane SV，Raghava P，Srinivasana S，et al. Man⁃ agement parameters affecting the outcome of Japanese encepha⁃ litis［J］. J Trop Pediatr，2003，49（3）：153-156.
ing syndrome in children with intracranial disorders［J］. Pedi⁃ atr Nephrol，2012，27（5）：733-739. ［13］ 高婧，任颖. 低钠血症诊治研究进展［J］.医学综述，2012，18 （1）：101-103. ［14］ Samson G，Hellen G，Leah M，et al. The role for osmotic agents in children with acute encephalopathies： a systematic re⁃ view［M］. BMC Pediatr，2010，10：23. ［15］ Ozkan E，Gocmen R，Topcuoglu MA，et al. Blood-retina-bar⁃ rier disruption accompanying blood-brain-barrier dysfunction in posterior reversible encephalopathy syndrome［J］. J Neurol Sci，2014，346：315-317. ［16］ Pirker A，Kramer L，Voller B，et al. Type of edema in posteri⁃ or reversible encephalopathy syndrome depends on serum albu⁃ min levels：an MR imaging study in 28 patients［J］. Am J Neu⁃ roradiol，2011，32：527-531. ［17］ 陈水文，刘纯义，金萍，等.儿童链球菌中毒休克综合征 1 例［J］.中国实用儿科杂志，2015，30（8）：638.
［10］ 金义超，王宝锋，王桂松. 脑耗盐综合征的研究新进展［J］. 中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（6）：570-572.
［11］ Vega J，Matamala G.Cerebral salt wasting syndrome associated with Listeria monocytogenes encephalitis：report of one
3 脑血流量（CBF）、ICP 及 CPP 的关系
CBF 与 CPP 呈正比，与脑血管阻力（CVR）呈反 比（即 CBF∝CCP/CVR）；而 CPP 等 于 平 均 动 脉 压 （MAP）与 ICP 的差值（即 CPP=MAP-ICP）。因此， CPP 受 ICP 和 MAP 影响。ICP 增高和血压下降超 过一定范围会使 CPP 降低。ICP 急剧增加时，CPP 降低，脑血管阻力增加，脑血流量迅速减少，可导 致脑缺血缺氧损伤。关于儿童 CPP 及 ICP 的研究 甚少，已有数据主要来自国外对脑创伤患儿的研 究，不同年龄儿童 ICP 和 CPP 的治疗目标值为：0～ 13 岁，CCP＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）， ICP＜15 mmHg；＞13～ 15 岁，CCP＞60 mmHg，ICP ＜20 mmHg［3］。脑创伤儿童年龄相关 CPP 危险界值 为2～6岁＜48 mmHg，＞6～10岁＜54 mmHg，＞10～ 15 岁＜58 mmHg［4］。
1 脑炎时 ICP 增高的机制及病理
脑炎时 ICP 增高的机制主要有两个方面。一 是致病原对神经组织的直接损害，引起神经细胞 变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润；二 是机体对病原抗原产生免疫反应，导致脱髓鞘病 变和血管及血管周围损伤，而血管病变又影响脑 循环，加重脑组织损伤。这两方面机制使脑组织 及神经细胞水肿，导致 ICP 增高。病情越重，损伤 范围越广，颅压增高越显著。当颅压增高到一定 程度时，使 CPP 下降，导致已病变和原本无病变 脑组织继发缺血缺氧损伤，加重脑水肿。由此形 成恶性循环，造成严重脑损伤，甚至发生脑疝危 及生命。
［5］ Graziani G1，Cucchiari D，Aroldi A，et al. Syndrome of inappro⁃ priate secretion of awk.baidu.comtidiuretic hormone in traumatic brain inju⁃ ry：when tolvaptan becomes a life saving drug［J］. J Neurol Neu⁃ rosurg Psychiatry，2012，83（5）：510-512.
作者单位：深圳市儿童医院重症医学科，广东 深圳 518026 电子信箱：yanxiahe1119@163.com
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Chinese Journal of Practical Pediatrics November. 2015 Vol. 30 No. 11
factors of ICP，CPP and CBF，to introduce the methods of evaluating ICP and CPP，prophylaxis and management of raised ICP，and maintaining of CPP in severe encephalitis patients. Keywords：encephalitis；ICP；CPP；monitoring；therapy
（2015-09-16 收稿）
文章编号：1005 - 2224（2015）11 - 0819 - 07 DOI：10.7504/ek2015110606
儿童重症脑炎如何维持合适 颅压和脑灌注压
何颜霞
摘要：有关重症脑炎颅压和脑灌注压评估与控制，可获得 的资料文献资料甚少，本文借鉴来自脑创伤、脑膜炎等研 究结果，结合颅内压、脑灌注压以及脑血流的基本概念和 影响因素，介绍重症脑炎时颅内压和脑灌注压的评估方 法、颅高压的预防和治疗方法与脑灌注压的维持。 关键词：脑炎；颅内压；脑灌注压；监测；治疗 中图分类号：Ｒ72 文献标志码：C
各种病原微生物引起的脑炎，尤其是重症脑 炎，是小儿急性脑水肿最常见的原因。严重颅压 增高常危及生命，需要紧急处理。维持合适的颅 内压（intracranial pressure，ICP）和脑灌注压（cere⁃ bral perfusion pressure，CPP）是神经重症监护治疗 的重要组成部分，并直接影响患者的预后，一些研 究证实，急性病毒性脑炎时颅压升高预示着神经 系统预后差［1］。但是，针对重症脑炎并发颅高压的 治疗，可获得的文献资料甚少。关于如何控制合 适的 ICP 和 CPP，在脑创伤等其脑疾病的研究较 多，值得参考借鉴。
［3］ Glaser CA，Winter K，DuBray K，et al. A population- based study of neurologic manifestations of severe influenza A（H1N1） pdm09 in California［J］. Clin Infectious Dis，2012，55（4）：514520.
2 儿童 ICP 及 CPP
在 ICP 正常或轻度增高时，由于颅腔存在一 定的缓冲空间，容积的增加对颅压的影响不大。 但在 ICP 已明显增高时，容积轻度增加即可使 ICP 明显升高。通常以侧脑室内液体的压力代表 ICP， 健康成人 ICP 为 0.93～1.99 kPa。儿童 ICP 正常值 随年龄增长而变化，正常值各家报道不一，可能 为 0.66～1.33 kPa。 一 般 认 为 ICP 1.46～2.66 kPa 为 轻 度 增 高 ，2.79～5.32 kPa 为 中 度 增 高 ；大 于 5.32 kPa 为重度增高。国外也有将儿童 ICP 正常范 围 定 义 为 年 长 儿 1.33～1.99 kPa，婴 幼 儿 0.40～ 0.93 kPa，足月新生儿 0.19～0.80 kPa［2］。
［6］ Singhi S，Singhi P，Srinivas B，et al. Fluid restriction does not improve the outcome of acute meningitis［J］. Pediatr Infect Dis J，1995，14：495-503.
［7］ Oates- Whitehead RM，Maconochie I，Baumer H，et al. Fluid therapy for acute bacterial meningitis［M］.Cochrane Database Sys Rev，2005，3：CD004786.
［1］ 杨镒宇.重症肠道病毒 71 感染与多脏器功能损害［J］.实用儿 科临床杂志，2012，6（3）：397-402.
［2］ Adrienne GR，Frances V，Ryan S，et al. Critically ill children during the 2009 - 2010 influenza pandemic in the United States［J］. Pediatrics，2011，128：1450-1458.
中国实用儿科杂志 2015 年 11 月 第 30 卷 第 11 期
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础措施，也是保障容量和血液循环的基础；高渗脱 水针对的是作为原发性损伤的脑组织水肿导致的 颅内高压，从而有利于脑灌注和氧供；前者保障全 身、也保障脑等局部器官循环和灌注；但在脱水等 措施实施不当或盲目使用时，血容量的不足或波 动带来的继发性循环波动既影响全身，也打击脑、 心、肾等重要器官的循环和灌注。颅内高压、脑疝 前期才有必要进行脱水保脑，但再次强调前提要 保证循环稳定，才能保脑和保生命器官［17］。