疼痛的概述

第十六章疼痛的概述本章要点1. 疼痛是一种由体外或体内的伤害性或潜在伤害性刺激所产生的一种不愉快的主观感觉和情感体验。

2.痛觉的形成过程中有4个独立步骤：换能、传递、整合和调控，每一个步骤都可成为疼痛治疗的潜在靶点。

3.疼痛的传导途径主要有脊髓丘脑侧束、三叉神经脊束、脊髓-网状-丘脑通路、脊颈束、二级后索通路、脊髓固有束和内脏痛通路等7个。

4.疼痛中枢包括：脊髓、脑干、丘脑、边缘系统和基底神经节、大脑皮质。

5.闸门控制学说的核心是脊髓背角对伤害性信息的节段性调制。

6.人类对疼痛的认识是一个由唯心到唯物的科学辩证过程。

7.疼痛对机体各个系统会产生不良影响，如不及时处理，会导致各种并发症。

8.疼痛会造成社会资源的巨大浪费，免除疼痛是医学的最大目标之一。

9.免除疼痛是患者的基本权利，是医生的神圣职责，然而疼痛治疗的现状不容乐观。

10.疼痛不仅是个人健康问题，还是关乎社会发展的一个问题。

对于疼痛，每个人都有自己的切身体验。

在漫长的人类发展史中，疼痛一直是被重视和研究的医学问题。

近年来，随着人们生活水平的明显提高，人们对待疼痛的态度也发生了改变。

多数人不再默默忍受疼痛，而是主动要求缓解或消除疼痛。

越来越多的人认识到：疼痛，尤其是持续的剧烈疼痛，不仅对机体各个器官和系统产生一定的危害性，甚至会阻碍国民经济建设和社会的发展。

因此，整个社会对疼痛的诊治要求也不断提高。

目前，随着疼痛科的建立和疼痛相关学科的不断发展，以及广大医务人员对疼痛认识程度的不断提高，各种慢性疼痛和急性疼痛将会得到更为合理的诊治，疼痛医学也将为人类和社会的发展做出新贡献。

第一节疼痛相关概念一、疼痛的定义疼痛（Pain）作为一个生理性概念，是指由体外或体内的伤害性或潜在伤害性刺激所产生的主观体验，并伴随躯体运动反应、植物神经反应和情绪反应等，是一种不愉快的感觉和情感体验，或用与此类损伤有关的词汇来描述的主诉症状。

疼痛是一种复杂的生理心理活动，它包括两个成分：一个是伤害性刺激作用于机体所引起的痛觉；另一个是个体对伤害性刺激的痛反应，并伴随有较强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动性反应和植物内脏性反应。

疼痛作为感觉，与视、听、触、压等感觉不同，有其特殊的属性。

首先，痛觉不是一个独立的单一的感觉，往往和其他感觉混杂在一起，组成一种复合感觉；其次，痛觉伴有强烈的情绪色彩，构成相当复杂的心理活动。

疼痛还具有“经验”的属性，同样的损伤对不同的人，甚至同一个人在不同的时间里都会产生不同的结果。

因此，疼痛作为感觉，既有生理学范畴的感觉、知觉的内容，也有心理学范畴的心理经验成分。

可见，疼痛有其本身的特点: ①痛觉总伴随情绪反应。

②痛的主观体验以及伴随的各类反射和反应，常因周围环境、机体状态甚至主观愿望等心理活动的变化而改变。

③实验过程中，重复多次同样的伤害性刺激，往往难以得到稳定的“痛”反应，即反应的可重复性较差。

疼痛的生物学意义在于它作为报警系统，让个体警觉到所处的伤害刺激，以便迅速作出逃避或防御反应，具有保护机体避免伤害的作用，即痛觉可作为对于机体伤害的一种警告，引起机体发生一系列防御性保护的反应。

先天性无痛的患者，往往发生严重的损伤而不觉疼痛，甚至因此导致死亡。

但另一方面，疼痛作为机体伤害的报警也有其局限性，如癌肿等恶性疾病，事先并没有痛，当人们感到疼痛时，一般为时已较晚。

而某些长期的剧烈疼痛，尤其是癌性疼痛、带状疱疹后神经痛、灼痛等，很少有特效的治疗方法，对机体已成为一种不可忍受的折磨。

因此，如何能有效地同疼痛作斗争，克服疼痛的不利影响，消除疼痛对患者的折磨已成为医务工作者义不容辞的责任和义务。

疼痛学是一门研究关于疼痛的基础理论、诊断、治疗和预防的医学分支。

根据疼痛的强度、性质选择合适的方法，对因、对症进行安全有效的治疗为临床疼痛学的主要研究课题。

二、痛觉的形成、传导和调节疼痛与其他感觉一样，由一种适宜的刺激（伤害性刺激，如机械、温度和化学刺激）作用于外周感受器（伤害性感受器），换能后转变为神经冲动（伤害性信息），循相应的感觉传入通路（伤害性传入通路），进入中枢神经系统，经脊髓、脑干、间脑中继后直到大脑边缘系统和大脑皮质，通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。

在痛觉形成过程中有4个独立的步骤：换能、传递、整合和调控，每一步骤都可能是疼痛治疗的潜在靶点。

(一) 伤害性感受器伤害性感受器（痛觉感受器）是伤害性感觉神经元的游离末梢，是伤害性刺激信号的外周换能装置，广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏等不同组织。

不同的伤害性感受器传导不同性质的伤害性信息，可分为三类。

第一类为机械型伤害感受器，又称高阈机械感受器，主要分布于皮肤。

其传导纤维包括快传导的Aβ类、慢传导的Aδ和C类。

其功能特性仅对施于感受野上的重压（以尖端为2mm直径的半圆球的小棍加压，10～100g或更重）起反应。

对A类的传入单位而言，多次重复刺激会产生致敏现象，表现为兴奋阈的降低和传入单位的放电数目和频率的增加，并且在致敏状态下有时也会对温度刺激起反应，但对化学刺激不敏感。

C类传入单位多数仅对机械刺激有反应，并且和刺激强度成正比关系。

第二类为多型伤害性感受器。

它是被广泛研究的感受器。

数量大，广泛分布于皮肤、骨骼肌、关节和内脏器官。

包括两类传入纤维，主要是C类纤维、少数为Aδ纤维。

这些感受器对强的机械刺激、温度和化学致痛物的刺激敏感。

其温度阈较低，但随升温而加强反应，在45℃～51℃可达最大放电反应。

化学致痛物包括K+、高渗氯化钠、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。

这类感受器上经常发生致敏、疲劳或压抑现象。

致敏是指同样的刺激多次重复后能使反应更加明显或持久，且反应潜伏期随之缩短。

疲劳则是指相反情况，反应强度随逐次刺激而递减。

压抑，即一次刺激得到反应后，第二次刺激就不见了，隔一段时间再给刺激，反应又会出现。

关于这种多型伤害性感受器反应的多变性，各家解释纷繁，比较统一的看法是，这类感受器和痛觉的发生关系最密切。

第三类为机械温度型伤害感受器，主要分布于皮肤。

对机械刺激做出中等反应，可是对40～51℃的温度刺激则发生随温度递增的强反应。

包括：①C纤维机械-热伤害感受器（CMHs），灵长类CMHs的热阈值为38～50℃。

②A纤维机械-热伤害感受器（AMHs）。

这类感受器和传导热刺激时的“快痛”有关。

（二）疼痛中枢1.脊髓脊髓是痛觉信号处理的初级中枢，伤害性刺激的信号由细纤维传入脊髓后角，在那里加工后，一部分作用于前角运动细胞引起局部的防御性反射如屈肌反射等，而另一部分则继续向上传递。

神经解剖学和神经生理学研究表明，脊髓后角细胞可分为若干层，各层细胞由不同的功能，后角中感受伤害性刺激的细胞集中在Rexed I层（边缘层）和V层。

I层中对伤害性刺激起反应的细胞占多数，V层细胞对触压觉、温度和伤害性刺激均发生反应，而对伤害性刺激的反应具有高频持续放电的特殊形式。

动脉注射缓激肽能选择性地兴奋V层细胞的活动；镇痛药、麻醉药则选择性地抑制该层细胞活动。

后角V层细胞在传递伤害性信号中起着重要的作用；II层细胞（胶状质细胞）轴突走行距离短，对伤害性刺激起着调节作用。

2.脑干脑干网状结构是多种感觉传入冲动汇集之处，非伤害性信号和伤害性信号可相互影响。

中脑中央灰质和延髓头端腹内侧网状结构都是脑干的重要痛觉调节机构，在网状巨细胞核、中脑中央灰质及邻近的内侧网状机构中，都可以记录到伤害性刺激引起的特异性电反应。

3.丘脑丘脑是各种感觉信息（除嗅觉外）进入大脑皮质形成主观感觉以前最重要的整合中枢，丘脑接受来自脊髓、脑干的纤维投射，经过丘脑的中继投射到大脑皮质。

（1）腹侧核群：腹后内侧核（VPM）和腹后外侧核(VPL)分别接受脊髓丘脑束核三叉丘系的投射纤维，传导躯干、四肢和头面部的痛觉纤维。

（2）髓板内核群：是丘脑接受信息的主要结构，包括中央中核（CM）、中央外侧核（CL）、及束旁核（Pf）等，它们接受来自脑干上行的丘外系（脊髓丘脑束和三叉丘系以外）通路的投射纤维。

有人认为Pf和CL是痛觉的接受中枢，而CM核是一个调节痛觉的中枢。

4.边缘系统和基底神经节边缘系统与疼痛时伴有强烈的情绪变化有关。

在边缘系统的某些结构，如扣带回、海马、下丘脑等部位可记录到痛敏细胞，这可能与痛的情绪成分有关。

尾状核是基底神经节中最大的一个核团。

近年来有资料表明，刺激该核能产生镇痛作用，在一定范围内，随着对尾状核刺激强度的加大，痛阈也随之升高，停止刺激后镇痛作用可持续几分钟。

5.大脑皮质经观察，大脑皮质受损时有暂时的感觉丧失，以后痛觉很快恢复，但对疼痛精确分辨的能力恢复得很慢，也很差。

直接刺激大脑皮质并不唤起痛觉，只有刺激丘外系的纤维和核团才可产生疼痛，因此大脑皮质的机能似乎在于对痛觉的分辨而不是感受。

大脑皮质中与痛觉分辨有关的部分主要位于中央后回的3、1、2区，它主要接受来自丘脑腹后核的投射纤维，感受身体对侧的痛温觉，其投影为倒置的人体。

另外，在中央后回的最下部，中央前回与岛叶之间地区域，主要接受经丘脑中继的旧脊髓丘脑束的投射纤维，感受内脏疼痛。

（三）外周痛觉信号的产生人体组织在创伤、炎症或肌肉、神经缺血状态下，局部组织都会释放出一些致痛物质，称炎症介质，如氢（H+）与钾（K+）离子，5-羟色胺（5-HT）、缓激肽、前列腺素E（PGE）等。

它们达到一定浓度时，如组胺105g/ml，K+ 达到10～15mmol/L，H+浓度升高，pH降至5.3以下，或兴奋伤害感受器，或使感受器致敏，从而对外加刺激产生过敏现象，产生痛觉的传入冲动，进入中枢神经系统引起痛觉。

组织释放的致痛物质是疼痛产生的始动因素。

少数致痛物质（如H+，5-HT）能直接作用于膜离子通道蛋白，改变通道通透性和细胞兴奋性；多数致痛物质通过与中间调节物质（如G蛋白和第二信使）相结合，激活特异的激酶，使细胞蛋白（离子通道和酶）磷酸化，从而改变膜离子通道的通透性和膜兴奋性。

在外周组织中，参与激活和调制伤害性传入感受器的致痛物质（表16-1-1）可分为几大类：组织损伤产物如缓激肽（BK）、前列腺素（PG）、5-HT、组织胺、ATP等；感觉神经末梢释放物如P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）、兴奋性氨基酸（AA）、甘丙肽（GALN）、胆囊收缩素（CCK）等；神经营养因子（NGF）；舒血管因子NO等；免疫细胞产物如白细胞介素（IL-1，IL-8）、肿瘤坏死因子α(TNFα)等；趋化因子等。

表16-1-1 外周损伤部位释放的致痛物质及作用致痛物质释放来源/合成酶对初级传入末梢的作用BK 血浆激肽原/激肽释放酶激活PG 花生四烯酸代谢产物/环氧酶降低阈值5-HT 血小板/色胺酸羟化酶激活ATP 损伤细胞激活SP 初级传入末梢降低阈值组织胺肥大细胞激活NGF 神经膜细胞降低阈值IL-1，IL-8，TNFα免疫细胞降低阈值目前较为肯定的致痛物质，包括：1．缓激肽：由血浆α球蛋白于蛋白水解酶作用下形成。