病历规范管理制度【通用4篇】

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病历管理制度模板范文

病历管理制度第一章总则第一条为规范病历管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，结合本机构实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本机构医疗活动中病历的收集、整理、归档、保存、借阅、复制、使用和销毁等管理工作。

第三条病历管理应当遵循客观、真实、完整、准确、及时、安全的原则。

第四条医疗机构应当设立病历管理部门，负责病历管理的组织、协调和监督工作。

第二章病历的收集与整理第五条医疗机构应当建立健全病历收集和整理制度，明确病历收集和整理的责任人和要求。

第六条医疗机构应当确保病历内容的完整性，包括但不限于：患者基本信息、病情诊断、治疗方案、用药记录、检查检验结果、手术记录、护理记录、医嘱、会诊记录、病程记录等。

第七条医疗机构应当加强对医务人员病历记录的培训和指导，提高病历记录的质量和效率。

第八条医疗机构应当采用电子病历系统，提高病历管理的信息化水平。

第三章病历的归档与保存第九条医疗机构应当建立健全病历归档制度，明确病历归档的责任人和要求。

第十条医疗机构应当将病历按照规定的格式和顺序进行归档，确保病历的完整性和可读性。

第十一条医疗机构应当配备适当的设施和设备，保证病历的安全、保密和防火、防盗、防潮、防虫、防霉、防尘、防有害生物侵害。

第十二条病历的保存期限应当按照国家有关规定执行，医疗机构不得擅自销毁病历。

第四章病历的借阅与复制第十三条病历借阅应当遵循规定程序，明确借阅范围、时间和责任人。

第十四条借阅病历的人员应当遵守病历借阅规定，不得泄露患者隐私，不得损坏病历。

第十五条患者或者其代理人、法律诉讼代理人、保险机构等有权依法查阅、复制病历。

第十六条医疗机构应当为查阅、复制病历提供便利条件，不得收取不正当费用。

第五章病历的使用与维护第十七条医疗机构应当建立健全病历使用制度，明确病历使用范围、条件和程序。

第十八条医疗机构应当加强病历信息系统的安全防护，确保病历信息的安全、完整和可用。

病历书写规范与管理制度(4篇)

病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。

本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。

一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。

下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。

1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。

不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。

(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。

应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。

(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。

确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。

2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

标签应清晰可见，避免混淆和误读。

(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。

(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。

(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。

3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。

(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。

(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。

二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。

病历书写规范与管理制度（5篇）

病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

病历管理制度（精选6篇）

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

病历管理制度（通用16篇）

病历管理制度病历管理制度（通用16篇）在充满活力，日益开放的今天，很多情况下我们都会接触到制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。

我敢肯定，大部分人都对拟定制度很是头疼的，以下是小编精心整理的病历管理制度，欢迎阅读与收藏。

病历管理制度篇1（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

病历管理制度篇2（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。

四级病案质量监控体系：1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。

负责科室或病房病历的质量检查。

2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。

每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。

病历规范及管理制度范本

一、总则为规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、病历书写规范1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合医疗诊疗活动的实际情况。

2. 病历书写应使用规范的医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院小时内完成。

4. 病历首页上要求填写的内容不能留有空白项，并注明联系电话。

5. 病历书写过程中，如出现错别字，应使用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

6. 需取得患者书面同意的医疗活动，应由本人签署知情同意书。

三、病历管理制度1. 建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级病历质量控制体系，并定期开展工作。

2. 一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。

3. 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并将病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

4. 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

5. 四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

6. 贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

7. 加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

病历管理制度(参考6则)

病历管理制度(参考6则)病历管理制度病历管理制度（一）：医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门诊病历档案的，其门诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者保密。

第七条医疗机构应当建立门诊病历和住院病历编号制度。

门诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门诊病历档案患者的门诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门诊患者的化验单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。

病历管理制度

病历管理制度病历管理制度（精选13篇）病历管理制度篇1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

医疗机构病历管理规定模版（四篇）

医疗机构病历管理规定模版第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理的目标是做到规范、完整、准确、及时、保密。

第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历管理工作的落实和监督。

第四条医疗机构应设立专门的病历管理部门或委员会，负责医疗机构病历管理的统筹协调工作。

第五条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各类病历的管理要求和流程。

第六条医疗机构应建立病历档案室，并配备专业的档案管理员，负责病历的归档、整理、检索和维护工作。

第七条医疗机构应采取措施确保病历的真实性、可辨识性和可追溯性，防止病历造假、涂改和丢失。

第八条医疗机构应根据临床服务需要，制定病历书写的规范和要求，确保病历的完整和准确。

第九条医疗机构病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、诊断、治疗、医嘱、手术记录、病理报告、病程记录、出院记录等。

第十条医疗机构应建立病历审核制度，对医疗工作人员的病历书写进行审核，确保病历的准确性和规范性。

第十一条医疗机构应实施电子病历管理，加强信息化建设，提高病历管理的效率和质量。

第十二条医疗机构应依法保护患者个人隐私和病历信息的安全，严禁私自泄露患者病历和个人信息。

第十三条医疗机构应建立病历借阅和档案查阅制度，严格控制病历的使用和阅览权限，防止病历的非法使用和泄露。

第十四条医疗机构应定期进行病历质量评审和教育培训，提高医疗工作人员的病历管理水平和专业素养。

第十五条医疗机构应建立病历丢失和涂改的报告和处理制度，对丢失的病历做好追查和补偿工作。

第十六条医疗机构应建立病历的长期保存和销毁制度，确保病历的长期保存和可检索性。

第十七条医疗机构应建立病历管理的监督和评估制度，定期对病历管理工作进行督查和评估。

第十八条任何单位或个人不得以任何方式干扰、阻碍医疗机构病历管理工作的正常进行。

第十九条违反病历管理规定的医疗机构、医务人员和患者，将依法承担相应的法律责任。

医院病历管理制度（精选6篇）

医院病历管理制度（精选6篇）医院病历管理制度（精选6篇）现如今，人们运用到制度的场合不断增多，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。

拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家收集的医院病历管理制度（精选6篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医院病历管理制度1一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。

上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。

实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写的基本要求（一）要简明扼要。

病历管理制度范文

病历管理制度范文一、总则为加强医疗质量管理，规范医疗记录的编写和管理，保障患者的合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医务人员负责编写和管理患者的病历。

三、病历的要求1. 病历应当真实、完整、及时、准确，反映患者就诊的所有情况和诊疗过程。

2. 病历应当由负责患者诊疗的医师亲自签名，并注明日期。

3. 病历应当采用标准的格式和术语，便于阅读和查询。

4. 病历应当包括患者的基本信息、主诉、既往病史、家族病史、个人史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断意见、治疗方案和用药情况等内容。

四、病历的管理1. 病历应当按照患者就诊日期顺序归档，存放在专门的病历室内，不得私自带出。

2. 病历应当在法定时限内保存，超过时限的病历可以转存或销毁，但必须经过医院负责人和质控部门的审核批准。

3. 匹配患者的病历应当一并存放，不得拆分。

4. 病历的查询和复印必须经过医院负责人和质控部门的授权，并由专人负责，不得随意泄露患者个人隐私信息。

五、病历的修改和补充1. 病历必须在患者就诊后及时完成，不得留下空白及遗漏。

2. 病历的修改和补充必须注明原因和日期，并由医师本人签名确认。

3. 对于已经归档的病历，修改和补充必须经过医院负责人和质控部门的审核批准。

六、违规处罚1. 对于故意篡改病历造成严重后果的，将给予停职、降职、解聘等处罚。

2. 对于违反病历管理制度的，将给予批评教育、警告、记过等处罚。

七、制度的监督1. 医院质控部门负责对病历管理制度的执行情况进行监督和检查。

2. 医务人员应当按照本制度的规定执行，不得私自修改、篡改或删除患者病历。

3. 对于发现有病历管理问题的应当立即报告医院质控部门，并追究责任。

八、制度的修订1. 对于医疗实践中出现的新情况和新问题，可以根据需要对本制度进行修订，必须经过医院质控部门和管理层的审批。

2. 修订后的制度必须及时通知全院医务人员，并进行培训和教育。

九、制度的实施本制度自颁布之日起生效，医务人员必须严格执行，不得有擅自修改、篡改或删除患者病历的行为。

医院统一病历管理制度范本

第一章总则第一条为了规范医院病历管理，确保病历的完整、准确、及时、安全，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗机构、科室及医务人员。

第三条医院病历管理应遵循以下原则：（一）统一管理：医院设立病案室，负责全院病历的统一管理、归档、保存和利用。

（二）规范书写：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求。

（三）安全保密：病历资料应严格保密，不得泄露患者隐私。

（四）合理利用：病历资料应合理利用，为临床、科研、教学等工作提供依据。

第二章病历书写第四条医师应按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》的要求，规范书写病历。

第五条病历书写应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话等。

（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。

（三）现病史：患者的病史、家族史、过敏史、用药史等。

（四）体格检查：患者的生命体征、一般情况、专科情况等。

（五）辅助检查：各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

（六）诊断：根据病史、体征、检查结果，对患者病情进行诊断。

（七）治疗：对患者病情的治疗方案、用药情况等。

（八）预后：对患者病情的预后进行评估。

第三章病历管理第六条病历归档：（一）门诊病历：患者就诊后，由科室负责归档，归档时间不超过24小时。

（二）住院病历：患者出院后，由病案室负责归档，归档时间不超过7个工作日。

第七条病历保存：（一）门诊病历：保存期限不少于15年。

（二）住院病历：保存期限不少于30年。

第八条病历查阅：（一）医务人员查阅病历，应经患者或家属同意。

（二）患者或家属查阅病历，应持本人身份证和就诊卡。

（三）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

第九条病历借阅：（一）借阅病历应填写借阅单，经科室负责人批准。

（二）借阅期限不超过5天，如需延长，应重新办理借阅手续。

病历管理制度三篇

病历管理制度三篇篇一：病历管理制度（一）、总则1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

3、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

4、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

5、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

6、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

（二）病历的建立1、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

2、医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

3、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

病历规范管理制度

病历规范管理制度为保障医疗工作的顺利开展，病历的规范管理是非常重要的。

因此，我们制定了以下的病历规范管理制度，以供大家参考。

希望大家遵守这些规定，更好地完成我们的医疗工作。

一、管理要求1.1 病历是医院开展医疗工作和保障医疗质量的基础。

一切医务人员在从事临床工作中，必须认真书写病历，确保内容准确、完整、规范。

1.2 病历应规范统一管理。

医院应制定完善的病历管理制度和标准，建立与之相配套的管理机构，并明确各个责任部门及人员的职责和工作内容。

1.3 病历应负有单独的责任人。

医生负责书写病程记录、病历首页和其他病历内容。

医院应建立病历质量控制机构，监督病历质量，定期对病历开展质量评估。

二、书写规范2.1 病历应该按照医学常识和语言风格书写，确保病历的易读性和准确性。

2.2 病历中应包括病史、体检、辅助检查、诊断、治疗等内容。

其中病史应详细记录疾病发生、病程、病情变化等情况。

2.3 病历中涉及到的专业术语应该规范使用，必要时应该解释清楚其含义。

数字和符号应该书写清楚，不要出现歧义。

三、归档管理3.1 病历应按期归档，长度不得低于十年。

病历应根据患者病历编号进行存档，保证归档和检索的方便性和准确性。

3.2 病历室应该设有负责记录和管理病历的人员，经过培训具备管理和防火措施等相关知识。

3.3 病历只能在医学工作和管理中使用，不得在其他方面露出。

如发生泄露、伪造、篡改等行为均需承担相应的法律责任。

四、保密要求4.1 病历是患者的隐私，任何人都不得随意浏览或复印病历。

必须经过医务人员合法授权后方可浏览。

4.2 医务人员在病历书写和处理过程中，要牢记医疗保密制度，保守患者的隐私和秘密不得随意透露，更不得擅自利用。

4.3 医院应该建立保密管理制度，设立保密责任人，每年进行保密审核，对于保密教育不到位，保密法规执行不到位，保密事件处理不当等问题，进行批评教育，进一步强化医疗保密意识。

五、附则5.1 病历管理制度应每年进行调整或修改。

病历书写规范与管理制度范文(4篇)

病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。

2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。

3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。

二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。

2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。

病历管理制度

病历管理制度病历管理制度精选15篇病历管理制度1第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定(20xx年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。

病历管理规范4篇

病历管理规范4篇【第1篇】医疗核心制度：病历书写规范与管理制度十五项医疗核心制度:病历书写规范与管理制度*《病历书写规范》*病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织,完美医院'三级'病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月举行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,举行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每月举行一次全院各科室病历质量的评价,特殊是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注意对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要救护记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证实等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后,经治医师应准时查看患者、咨询病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因救护患者未能准时完成的,有关医务人员应在救护结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,普通患者每周应有1-2次主任医师查房记录,并加以注明。

4、重危患者的病程记录天天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时光应详细到分钟。

对病重患者,至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。