甲亢病例分析-医学资料
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• 肌病 • 震颤多见 • 常并存高血压、糖尿病、
骨质疏松等
淡漠型甲亢发病机制
甲状腺素
儿茶酚胺↑
末梢反应↓
代谢↑
脑代谢↑脑细胞缺氧 心血管、胃肠道
甲亢致全血细胞减少机制
甲亢
甲亢药物治疗—70年上下求索
1835年爱尔兰医生Robert Jamel Graves首次描述 抗甲状腺药物出现1941年，治愈率50% 1973年 JAMA 文章，治愈率30%，饮食加碘 1987年 Ann Intern Med文章，治愈率50.7% 药物副作用：粒细胞缺乏，肝损害
↓ 阮茂美，陈立波.世界临床药物.2019;32(9):564-570
美国甲状腺学会推荐： 131 I 甲亢治疗首选
副作用：终身服药治疗甲减
甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶
甲巯咪唑≈10倍 丙硫氧嘧啶，维持时间较长，毒 性反A应TD具少有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病
• 甲功：FT4>154.80pmol/l↑（6倍）,FT3>30.8pmol/l ↑（5倍）,T3>800ng/dl ↑ （4.5倍）,T4>30.0ug/dl ↑ （2.5倍），TSH 0.0002 ↓
• 甲状腺自身抗体：TR Ab （-），aTPO ↑ >22倍 • aTG ↑ （4.5倍） • 甲状腺超声（2019-9-22）：甲状腺弥漫性病变并
→放射性碘
放射性碘
发现在于美国1，9近3470年% ，的甲1亢9患42者年采用临13床1I 治治疗，疗下甲列首亢先考虑：
• 患者计划在4 ～↓6 射个月线后破妊坏娠；甲状腺
• •
患患者者存有5在手0增术年加史临手或术颈床风部积险外的照累合射并史症；；
↓ • 缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；
• 疗患效者存确在使切用，AT快D 禁捷忌症，。简便
丙基硫氧吡啶
100 150 200 150 125 第一次出院 50
第二次出院
131I 出院后
治疗前后甲功变化
日期 9.22 10.14 11.7 12-6
12-19 1-9
FT3 >154.8 32.78 27.37Hale Waihona Puke Baidu40.29
10.73 21.95
FT4 >30.8 14.61 23.2 13.8
肝功能损害 肺炎、胸腔积液 低蛋白血症
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
治疗
• 一般治疗： 抗炎，抗心衰，营养支持，对症 • 药物治疗： 控制心率：倍他乐克 抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院） 升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君
治疗前后血象变化
日期 9.22 9.25 9.28 10.7 10.10 10.25 11.7 12-6 12-31 1-9
6.29 13.92
TSH 0.005 0.010 0.008 <0.011
0.001 0.003
治疗 丙基硫氧嘧啶
第一次出院 131I和丙基硫氧
嘧啶
第二次出院
治疗前后检查比较
• 超声心动图
日期
床旁超声心动图
2019-9-21 左房扩大，肺动脉收缩压增高44mmHg（轻度）
2019-12-6 双房扩大，肺动脉收缩压36mmHg
甲状腺不大，未及结节， 无杂音
双肺散在少量湿啰音
心律齐，心界不大，心率 103次/分，无杂音
双下肢轻度水肿
辅助检查-一般检查
• 血常规：WBC 1.85Х109/L，HB 107.1g/L，PLT 85.1 Х109/L ↓
• 生化：ALT 53U/L，AST 63U/L↑，ALB 27.44G/L↓，TP 47.6 G/L，LDL 1.04mmol/L
• Holter
日期
2019-9-22 窦律，平均心率102次/分，最小心率92次/分， 最大心率131次/分
2019-12-13 窦律，平均心率70次/分，最小心率53次/分， 最大心率92次/分
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
淡漠型甲亢
又称隐蔽型、无力型甲亢
老年甲亢20%
误诊漏诊
WBC 1.85 3.86 14.86 4.71 3.02 28.04 4.40 2.86 3.46 3.83
HB 107.0 103.0 101.3 106.0 99.3 94.3 108.7 102.3 107.3 119.4
PLT 85.1 53.2 81.3 83.8 83.7 98.8 118.1 70.0 96.0 130.9
起病隐匿，病情较重
症状不明显
典型甲亢与淡漠型甲亢临床表现
典型甲亢
• 神经过敏、烦躁失眠 • 心悸，心动过速、心律失常 • 乏力、怕热、多汗、体重减
轻 • 食欲亢进、大便次数增多或
腹泻
淡漠型甲亢
• 心血管系统：心律失常、 心衰
• 消化系统：恶心、呕吐、 厌食、消瘦等
• 神经系统：活动迟钝、精 神病样表现
• BNP：1028pg/ml ↑
辅助检查-一般检查
• 胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；双 侧胸腔积液。
• 超声心动图
• Holter结果
2019-10-8胸部CT
问题
病人此时的诊断考虑？
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
思考一
辅助检查-血液相关
其他：CD59（-）
辅助检查-内分泌相关
病例分享
北京大学人民医院老年科
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
一般情况
胡桂香，女性，75岁 分别于2019-9-20和2019-12-6于我科住院
症状、体征
活动后喘息 厌食, 进食后呕吐 怕热，乏力 心悸，头晕 双下肢水肿
喘息貌 精神差
• 老年女性 • 活动后喘息，厌食、呕吐2个月 • 心率快，右心衰体征 • 甲功T3、T4升高，TSH明显降低（甲状腺功能亢进） • 全血细胞减少，骨穿未见血液疾病倾向
诊断
怕热、心悸、乏力
心率快，双肺可闻及湿罗音
厌食、呕吐
甲亢
全血细胞减少， 甲功异常
活动后喘息、 双下肢水肿
左房扩大
诊断
原发性甲状腺功能亢进症, Graves’ 病 甲状腺毒症心脏病 充血性心力衰竭 全血细胞减少
血供丰富，双叶甲状腺多发实性及囊实性结节。 • 甲状腺核素显像（2019-9-23）：甲状腺稍肿大，
伴总体摄锝功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩 短。
甲亢？
思考二
• 活动后喘息 • 双肺少量湿罗音，双下肢水肿 • BNP升高 • 超声示左房扩大 • 胸部CT示双肺感染，双侧胸腔积液
心功能不全？
病例特点
骨质疏松等
淡漠型甲亢发病机制
甲状腺素
儿茶酚胺↑
末梢反应↓
代谢↑
脑代谢↑脑细胞缺氧 心血管、胃肠道
甲亢致全血细胞减少机制
甲亢
甲亢药物治疗—70年上下求索
1835年爱尔兰医生Robert Jamel Graves首次描述 抗甲状腺药物出现1941年，治愈率50% 1973年 JAMA 文章，治愈率30%，饮食加碘 1987年 Ann Intern Med文章，治愈率50.7% 药物副作用：粒细胞缺乏，肝损害
↓ 阮茂美，陈立波.世界临床药物.2019;32(9):564-570
美国甲状腺学会推荐： 131 I 甲亢治疗首选
副作用：终身服药治疗甲减
甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶
甲巯咪唑≈10倍 丙硫氧嘧啶，维持时间较长，毒 性反A应TD具少有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病
• 甲功：FT4>154.80pmol/l↑（6倍）,FT3>30.8pmol/l ↑（5倍）,T3>800ng/dl ↑ （4.5倍）,T4>30.0ug/dl ↑ （2.5倍），TSH 0.0002 ↓
• 甲状腺自身抗体：TR Ab （-），aTPO ↑ >22倍 • aTG ↑ （4.5倍） • 甲状腺超声（2019-9-22）：甲状腺弥漫性病变并
→放射性碘
放射性碘
发现在于美国1，9近3470年% ，的甲1亢9患42者年采用临13床1I 治治疗，疗下甲列首亢先考虑：
• 患者计划在4 ～↓6 射个月线后破妊坏娠；甲状腺
• •
患患者者存有5在手0增术年加史临手或术颈床风部积险外的照累合射并史症；；
↓ • 缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；
• 疗患效者存确在使切用，AT快D 禁捷忌症，。简便
丙基硫氧吡啶
100 150 200 150 125 第一次出院 50
第二次出院
131I 出院后
治疗前后甲功变化
日期 9.22 10.14 11.7 12-6
12-19 1-9
FT3 >154.8 32.78 27.37Hale Waihona Puke Baidu40.29
10.73 21.95
FT4 >30.8 14.61 23.2 13.8
肝功能损害 肺炎、胸腔积液 低蛋白血症
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
治疗
• 一般治疗： 抗炎，抗心衰，营养支持，对症 • 药物治疗： 控制心率：倍他乐克 抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院） 升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君
治疗前后血象变化
日期 9.22 9.25 9.28 10.7 10.10 10.25 11.7 12-6 12-31 1-9
6.29 13.92
TSH 0.005 0.010 0.008 <0.011
0.001 0.003
治疗 丙基硫氧嘧啶
第一次出院 131I和丙基硫氧
嘧啶
第二次出院
治疗前后检查比较
• 超声心动图
日期
床旁超声心动图
2019-9-21 左房扩大，肺动脉收缩压增高44mmHg（轻度）
2019-12-6 双房扩大，肺动脉收缩压36mmHg
甲状腺不大，未及结节， 无杂音
双肺散在少量湿啰音
心律齐，心界不大，心率 103次/分，无杂音
双下肢轻度水肿
辅助检查-一般检查
• 血常规：WBC 1.85Х109/L，HB 107.1g/L，PLT 85.1 Х109/L ↓
• 生化：ALT 53U/L，AST 63U/L↑，ALB 27.44G/L↓，TP 47.6 G/L，LDL 1.04mmol/L
• Holter
日期
2019-9-22 窦律，平均心率102次/分，最小心率92次/分， 最大心率131次/分
2019-12-13 窦律，平均心率70次/分，最小心率53次/分， 最大心率92次/分
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
淡漠型甲亢
又称隐蔽型、无力型甲亢
老年甲亢20%
误诊漏诊
WBC 1.85 3.86 14.86 4.71 3.02 28.04 4.40 2.86 3.46 3.83
HB 107.0 103.0 101.3 106.0 99.3 94.3 108.7 102.3 107.3 119.4
PLT 85.1 53.2 81.3 83.8 83.7 98.8 118.1 70.0 96.0 130.9
起病隐匿，病情较重
症状不明显
典型甲亢与淡漠型甲亢临床表现
典型甲亢
• 神经过敏、烦躁失眠 • 心悸，心动过速、心律失常 • 乏力、怕热、多汗、体重减
轻 • 食欲亢进、大便次数增多或
腹泻
淡漠型甲亢
• 心血管系统：心律失常、 心衰
• 消化系统：恶心、呕吐、 厌食、消瘦等
• 神经系统：活动迟钝、精 神病样表现
• BNP：1028pg/ml ↑
辅助检查-一般检查
• 胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；双 侧胸腔积液。
• 超声心动图
• Holter结果
2019-10-8胸部CT
问题
病人此时的诊断考虑？
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
思考一
辅助检查-血液相关
其他：CD59（-）
辅助检查-内分泌相关
病例分享
北京大学人民医院老年科
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
内容
病例小结 诊断思考 治疗回顾 疾病介绍
一般情况
胡桂香，女性，75岁 分别于2019-9-20和2019-12-6于我科住院
症状、体征
活动后喘息 厌食, 进食后呕吐 怕热，乏力 心悸，头晕 双下肢水肿
喘息貌 精神差
• 老年女性 • 活动后喘息，厌食、呕吐2个月 • 心率快，右心衰体征 • 甲功T3、T4升高，TSH明显降低（甲状腺功能亢进） • 全血细胞减少，骨穿未见血液疾病倾向
诊断
怕热、心悸、乏力
心率快，双肺可闻及湿罗音
厌食、呕吐
甲亢
全血细胞减少， 甲功异常
活动后喘息、 双下肢水肿
左房扩大
诊断
原发性甲状腺功能亢进症, Graves’ 病 甲状腺毒症心脏病 充血性心力衰竭 全血细胞减少
血供丰富，双叶甲状腺多发实性及囊实性结节。 • 甲状腺核素显像（2019-9-23）：甲状腺稍肿大，
伴总体摄锝功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩 短。
甲亢？
思考二
• 活动后喘息 • 双肺少量湿罗音，双下肢水肿 • BNP升高 • 超声示左房扩大 • 胸部CT示双肺感染，双侧胸腔积液
心功能不全？
病例特点