鼓室成形术初学示范
鼓室成形术-王正敏
鼓室成形术王正敏这是一例胆脂瘤慢性中耳乳突炎，在图像中间已经打开鼓窦，鼓窦内有白色的胆脂瘤，在器械剥离的部位是外耳道，我用一个吸引管再用一个钩子把整个的外耳道皮肤的上壁、后壁和下壁给予充分的剥离，然后用剪刀剪开外耳道皮肤的上壁，整个外耳道后2/3都要充分游离，现在用一把微型剪刀继续把外耳道皮肤剪开，切口内侧离鼓膜大概3~4 mm,然后用一把弯形的刀片做一个切口把外耳道皮瓣分离出来，但保持外耳道皮肤在底壁的蒂，使皮瓣血供不受很大影响，手术完毕后再把皮瓣放回去。
现在大家可以看到鼓膜处于“不张”的状态，完全“内陷”，另外我用一个小的马口铁做的金属片，把外耳道皮瓣保护起来，因为手术过程中可能把皮瓣撕掉，特别是在用水冲、吸，用电钻动手术的时候会发生这种情况。
现在水打下去皮瓣不会受影响，这样用电钻操作时不会把皮瓣卷掉。
大家看的左侧是乳突的天盖，在它的屏幕的下面是乙状窦，蓝色的是乙状窦骨板，这里红的颜色是乳突的板障。
外耳道已经部分的磨低了，现在继续把外耳道后壁去掉，充分地打开鼓窦。
这个手术过程中我们强调把鼓室和乳突的天盖、乙状窦的轮廓、乳突尖、面神经管的垂直段慢慢地把轮廓显示出来，这个过程我们称为“乳突的轮廓化”或者叫“骨骼化”，英文叫“skeletonization”，或者我们这操作的本身叫“outlined”。
现在吸引管放的部位是窦脑膜角，窦脑膜角是锐角，应该充分地开放，在窦脑膜角的内侧，相当于外半规管的后面，有一个三角区，也是比较深，我们叫trautmann三角区。
过去呢，如果内面不正可以经过trautmann三角区向小脑、向中颅窝、向岩骨方向发展。
现在我们可以看到胆脂瘤在鼓窦内占居了不小位置，我们继续使用电钻把鼓窦充分开放，现在可以看到半规管、后颅窝前壁的骨性标志。
现在我们的电钻尽可能要显露外耳道顶壁和脑膜之间的这一段，把它磨的很薄很薄，可以隐约看到硬脑膜的血管的轮廓。
这样把乳突天盖、外耳道顶壁和鼓室天盖都能够显示出来，这样就不会有隐匿的坑坑凹凹部位。
内镜下鼓室成形术手术步骤
内镜下鼓室成形术手术步骤嘿，咱今儿就来讲讲内镜下鼓室成形术的手术步骤哈！
你想想，耳朵就像一个小小的奇妙世界，而内镜下鼓室成形术呢，就像是一场在这个小世界里进行的精细修复工程。
首先，医生得做好准备工作呀，就像工匠要把工具都摆好一样。
然后，开始小心翼翼地进入耳朵这个神秘的领地。
接着，通过内镜，医生就像有了一双超级眼睛，能清楚地看到耳朵里面的情况。
这就好比你在一个黑暗的房间里突然打开了一盏明灯，一切都变得清晰可见啦！
这时候，医生要仔细地观察病变的部位，找到问题所在。
这可不是随便看看就行的，得非常认真、非常专注，就像在寻找宝藏一样。
找到了问题，那就要开始动手解决啦！医生会根据具体情况，进行各种精细的操作，比如修复鼓膜啊，清理病变组织啊。
这就好像是在给这个小世界做一次精心的装修。
在手术过程中，医生的手得稳得像泰山一样，不能有一丝一毫的抖动，不然可就出大乱子啦！这可不是开玩笑的，稍微一个不小心，可能就会影响手术效果。
然后呢，手术完成后，还得仔细检查一遍，看看有没有什么遗漏的地方，就像做完作业要检查一遍一样。
整个过程就像是一场精彩的表演，医生就是那个技艺高超的演员，
在耳朵这个小小的舞台上，展示着精湛的医术。
你说，这内镜下鼓室成形术是不是很神奇呀？它能让耳朵重新恢复
健康，让我们能再次清晰地听到这个世界的声音。
所以呀，大家可不要小瞧了这个手术，它可是为很多人带来了福音呢！要是没有它，那些耳朵有问题的人该多难受呀！
反正我觉得，这内镜下鼓室成形术真的是太了不起啦！你们觉得呢？。
手术讲解模板：重建听骨链的鼓室成形术
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
手术步骤： 些病变时操作应仔细轻巧，避免损伤镫骨、 内耳及面神经等重要结构。
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
手术步骤：
适宜于重建听骨链鼓室成形术的常见病变 有：①砧骨缺损，锤骨和镫骨存在；②砧 骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镫骨存在； ③砧骨和镫骨足弓缺损，锤骨柄存在或缺 损；④听骨链固定。⑤伴有其他病变。
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
术后处理： ? ?3.术后1个月内避免头部碰撞，禁捏双 鼻孔擤鼻，以免植入听骨脱位。
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
术后处理： ? ?4.术后1周拆除切口缝线，10d抽出耳 道内填塞的碘仿纱条。
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
术后处理：
? ?5.取出填塞物后，正常移植组织应是 淡红色，表面潮湿或有少量渗出性分泌物， 经3～4d后逐渐减少。若分泌物多或鼓膜 有明显搏动，提示有感染。这时，应继续 用足量抗生素，局部可用新霉素可的可的 松滴耳剂。若感染得到控制，多不遗留穿 孔。
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
手术步骤： 植小柱内端的界面以纤维蛋白胶固定。
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
手术步骤： （4）听骨链固定：
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
手术步骤：
一是锤骨头或砧骨固定：先天性中耳畸形、 鼓室硬化症、炎症后上鼓室新骨形成以及 耳外伤均可致锤骨头和砧骨体同时或单独 固定。对此病变首先要去除引起听骨链固 定的病灶。然后分离砧镫和锤砧关节，取 出砧骨。此时如锤骨活动恢复正常，则利 用改形的自体砧骨重建锤骨柄与镫骨头之 间的联系（图9.2.2.7
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
手术步骤：
用上述方法重建听骨链后导致失败的原因， 多见于移植小柱内端与镫骨底板脱位。多 数为鼓膜愈合过程中，因纤维组织的收缩， 使鼓膜外移所致。鉴于此，对镫骨上结构 缺损者也有主张做分期手术的。第一期行 单纯鼓膜修补术，待鼓膜愈合，使其位置 相对稳定后再行第二期听骨链重建术。为 避免移植听骨脱位，可在移
鼓室成形术PPT课件
• 慢性化脓性中耳炎分型： 1、 鼓疡型 2、胆脂瘤型
• 中耳炎——鼓疡型
1 病变超出粘膜组织，可有听小骨坏死，并有鼓室之骨壁、 鼓环或鼓窦骨质破坏，又称坏死型或肉芽型。 2 多由急性坏死型中耳炎迁延而来。 3 鼓膜穿孔处可见听骨坏死缺损，鼓室内有肉芽或息肉，妨 碍鼓室引流。 4 外耳道或鼓室内脓不多，常带臭味，重者影响听力，有时 可伴有头痛和眩晕。 5 乳突多为硬化型。
• 完成乳突“骨骼化”（或谓“轮廓化”) 用电钻磨开乳突 骨质，磨去所有的乳突气房或板障，仅留一层薄的骨质壁 （换金刚石磨头，由大到小号）
• 清理鼓室和乳窦腔内的病变组织 以小剥离子、环切刀去 除所有的胆脂瘤上皮，胆固醇肉芽肿等病变组织，并保护 好半规管、乙状窦、面神经不受损伤。 （显微器械精细化使用，将器械传递至术者右手（左手始终 拿吸引器），保证术者视野不离开显微镜视野）
• 重建听骨链 取自体或异体砧骨，磨成双关节“新砧骨”， 用以连接锤骨柄和镫骨 （若有取下的听小骨需保存完好，精细化打磨时换最小的钻 头）
• 重建鼓膜 在耳后切口上方用拉钩提起皮肤和皮下 组织，稍加分离，大片颞肌筋膜则可暴露，按需 要取下大小合适的筋膜，清理后在压薄器上压致 最薄，植入鼓膜穿孔的残边内侧。 （器械护士在压薄器器上压薄筋膜后需干式保存， 保证其干脆性）
• 手术开始前需清点剪好的脑棉，一般每次剪五块，五块一 清点。用完后需清点正确才可继续剪五块使用。使用第二 块脑棉时必须提醒术者将前一块脑棉取出方可传递第二块 使用。 • 脑棉的剪法：剪成约0.5*0.5cm大小的正方形，不需要含 铅线？不需要含尾线，剪完浸泡在0.1%肾上腺素中备用。
• 锐性分离皮下组织，暴露鼓膜、鼓室 将耳道上、下、后 壁的皮肤连骨膜一起剥离，深达鼓环 （完全暴露手术野后递三把乳突拉钩撑开切口，暴露视野。）
手术讲解模板：鼓膜成形术
手术资料：鼓膜成形术
手术步骤：
金属板上，任其自然干燥。切勿使用过热 的灯泡烘干，以免破坏筋膜的胶原纤维结 构，影响成活。取下的筋膜应比所需的面 积大1/2倍左右。为便于铺放，植入前以 70%乙醇脱水、固定，再以生理盐水洗涤 其表面的乙醇。
手术资料：鼓膜成形术
手术步骤：
②乳突部骨膜的采取：经耳后进路，可在同一切口内采取。若经耳道手术， 则需另做耳后皮肤切口割取。在耳后沟偏后方0.5～1cm处做一长约3cm之 切口（图9.2.2.7.1-4），切口深达皮下组织，经分离与骨膜外侧表面粘连 之肌肉及疏松结缔组织，暴露贴在乳突骨
手术资料：鼓膜成形术
术前准备： 3.术前剃除耳周毛发；对耳后进路或切取 颞肌筋膜做移植者，其耳周备皮的范围要 相应增宽。
手术资料：鼓膜成形术
术前准备：
4.术前1d剪去外耳道软骨段耳毛，清除外 耳道内耵聍及痂皮。然后以3%硼酸乙醇或 70%乙醇棉签擦净外耳道、耳廓外侧面各 凹陷处皮肤。但避免消毒液流入鼓室内， 以免引起耳痛、鼓室黏膜反应性充血，分 泌增加。
手术步骤： 2、以一小棉签蘸以0.1％硫柳汞酊或70% 乙醇，消毒外耳道和残存的鼓膜，切勿使 消毒液溢入鼓室内。
手术资料：鼓膜成形术
手术步骤：
3、用细探针作成小棉签，蘸以50%三氯醋 酸液，细心地涂抹在穿孔边缘，使穿孔边 缘出现0.5-1.0mm的白色烧灼圈，目的是 去除穿孔边缘处的上皮和疤痕，促使鼓膜 再生。烧灼后压以含有5%尿素液的薄棉片， 以促进穿孔处鼓膜生长。术后滴入5%尿素 液，每日3次，1周后取出棉片，如穿孔未 能闭合，
手术步骤：
外耳道皮肤向鼓环侧分离，直至鼓环处。若外耳道前上骨棘较大而影响显 露鼓膜和操作困难者，可将其暴露后用圆凿凿除。剥离外耳道皮肤时勿使 用暴力，禁用较粗吸引器，以避免外耳道皮瓣撕裂或穿孔（图9.2.2.7.110）。 C.刮除穿孔边缘上皮：将剥离的外耳道皮
手术讲解模板：鼓室成形修正术
手术资料：鼓室成形修正术
手术步骤：
此时，来自咽鼓管的空气可经鼓膜张肌腱 的前后进入上鼓室和乳突腔；自镫骨下方 经后鼓室进乳突腔，乳突腔术后始终含气 则为乳突的“再气化”。
手术资料：鼓室成形修正术
手术步骤： 7、重建听骨链 取自体或异体砧骨，磨成 双关节“新砧骨”，用以连接锤骨柄和镫 骨（图7）。
手术资料：鼓室成形修正术
手术步骤：
复，但切不可和鼓室内壁相触，妨碍中下 鼓室通气。将外耳道皮瓣复位，盖在筋膜 和软骨上，压以明胶海绵。如滴以纤维蛋 白粘合剂，可增加稳定性。耳道内填以小 段四环素油膏纱条。
手术资料：鼓室成形修正术
手术步骤：
缝合耳后切口，为使切缘对合良好，最好 作褥式缝合。在离切口后方1cm处，作一 小切口，由此切口导入一根内径为0.2cm、 外径为0.4cm的聚氯乙烯塑料管，作乳突 腔引流用，并用粗丝线将塑料管固定在皮 肤上，外露部分长0.5cm即可。此管在术 后2-3d拔除。
手术资料：鼓室成形修正术
手术步骤：
8、耳甲腔成形 在外耳道口后上缘作横切 口，长约2-3mm，沿切口剪开肌骨膜瓣， 分离皮肤，暴露软骨，剪去部分软骨，使 耳甲腔软骨呈一半月形切迹，切口旁皮肤 翻转向内，用肠线分别固定在乳突颞线的 筋膜和乳突下端表面的胸乳肌肌腱上，另 加小段含抗生素的油纱条压迫固定在外耳 道口，此即耳甲腔成形术
术前准备： 1、乳突摄片，必要时摄ct片，以清晰的 了解病变范围。
手术资料：鼓室成形修正术
术前准备： 2、听力检查 电测听检查，声导抗测听， 表音叉检查。
手术资料：鼓室成形修正术
术前准备： 3、咽鼓管功能测定 同鼓膜修补术。
手术资料：鼓室成形修正术
术前准备： 术前检查能大致确定手术类型，但有时需 在术中根据具体情况灵活变更。
鼓室成型术
鼓室成形改良分型
☆ 鼓室成形改良分型 ① 改良Ⅱ型： 自体砧骨倒立（倒立Ⅱ型），砧骨短脚倒立于锤骨、镫骨之间。镫骨 和锤骨之间加一个（自体、人工）听小骨。 ② 改良Ⅲ型（加高Ⅲ型）： 人工听骨或砧骨短脚立于镫骨头和人工鼓膜之间。（以上改良术式， 有听骨链重建，术后护理需绝对卧床鼓ira室l成m型y术ocarditis
五官科 文艳 2018年9月
手术适应症&临床表现
☆手术适应症：
胆脂瘤型或骨疡型中耳炎。慢性化脓性中耳炎单纯型静止期（残余性中 耳炎）。 要求：咽鼓管通畅。
☆临床表现： 慢性化脓性中耳炎：是中耳黏膜、鼓膜深达骨质的慢性化脓性炎症，临 床以长期或间断性流脓、鼓膜穿孔和听力下降为特点，可引起严重的颅 内、外并发症。
麻醉方式&手术过程
☆麻醉方式：
全身麻醉
☆简单手术过程 耳内或耳后切口，分离耳道皮瓣，鼓窦或上鼓室进路，开放鼓窦、乳 突、上鼓室，去除胆脂瘤，乳突腔轮廓化。探查听骨链，若听骨链， 若听骨链活动好，即可行鼓膜修补若听骨链中断，则行听骨链重建， 鼓膜修补。乳突腔植皮或不植皮，填充术腔，缝合切口
鼓室成形术分型
☆术前护理
同耳鼻喉头颈外科术前一般护理常规及耳科术前一般护理常规
☆术后护理
同耳鼻喉头颈外科术后一般护理常规及耳科术后一般护理常规。施行 鼓室成形改良Ⅱ型、Ⅲ型术后，患者应绝对卧床3天，头部应避免加速 活动，以免听骨移位，影响术后听力效果。嘱患者注意保暖，避免受 凉，以免影响咽鼓管的通畅。禁擤鼻、打喷嚏，必要时张口呼吸，以 免影响鼓膜成活及气流把未长好的听骨链吹脱等。患者卧床期间，应 加强巡视病房，协助患者取舒适卧位，做好生活护理，满足患者的生 活需要。加强口腔护理，漱口水含漱，保持口腔清洁。卧床患者初次 下床活动时，易眩晕、摔倒，护士应加强护理，指导患者先床上、床 旁，然后室内、楼道等循序渐进增加活动
耳内镜下鼓室成形术手术步骤
耳内镜下鼓室成形术手术步骤说到耳内镜下鼓室成形术，哎哟，这名字听着就让人有点紧张，但其实它就是个“耳朵小手术”，用来修复鼓膜的。
今天我们就来聊聊这个过程，让大家轻松懂懂，别让这些医学术语吓着了。
1. 手术前的准备1.1 医生的详细说明首先啊，手术前得和医生聊一聊。
这就像考试前的复习，医生会告诉你手术的目的、步骤，还有可能的风险。
你听着也别害怕，医生可不是让你紧张的，而是希望你对这个过程有个全面的了解。
有问题尽管问，别憋在心里，谁都知道，有些疑虑就像小虫子一样，心里一窝蜂，不问出来总是不踏实。
1.2 检查与评估接着，医生会给你做个身体检查，确保你的耳朵状况合适。
可能会让你做些听力测试，别担心，这不是要你听到外星人的语言，只是看看你的耳朵能不能正常工作。
心里有底儿了，手术也就更踏实啦！2. 手术过程2.1 麻醉和定位好啦，正式开工了！手术前，麻醉是必须的，通常是局部麻醉，意味着你不会感觉到太多痛苦。
这就像给耳朵来个“无痛派对”，医生会在耳朵周围注射麻药，你可能会感觉到一点点刺痛，但很快就没事儿了。
接下来，医生会用耳内镜这件神奇的工具，像小探险家一样，深入你的耳朵里探个究竟。
这个镜头小巧又灵活，让医生可以看到鼓膜的每一个细节。
2.2 修复鼓膜然后，医生就会开始修复鼓膜。
可能会用一些特殊的材料，像贴窗户纸那样，把鼓膜修补好。
这个过程真的是一门艺术，医生手里的工具就像画家的画笔，精准又细腻。
你可能会听到一些轻微的声响，但这都是正常的，别担心哦！医生会小心翼翼地完成每一步，力求做到完美，让你的耳朵像新的一样。
3. 手术后的恢复3.1 注意事项手术结束后，你会被送到恢复室，医生会观察你的情况，确保一切正常。
这时候别急着就想溜，稍微等一会儿，等麻醉药劲儿过去了，你就可以回家了。
记得听医生的话，按照嘱咐好好休息，别去参加“耳朵party”，比如游泳或潜水，给耳朵点时间恢复。
3.2 复查与随访过几天，记得回去复查哦，医生会看看你的恢复情况，顺便给你加点信心。
一型鼓室成形术手术步骤
一型鼓室成形术手术步骤
1. 切口：在耳部做一个小切口，以便进入中耳。
2. 暴露中耳：通过切口，医生会小心地暴露中耳结构，包括鼓膜、听小骨等。
3. 修复鼓膜：如果鼓膜有穿孔，医生会将鼓膜的边缘修剪整齐，并使用合适的材料（如自体组织或人工材料）进行修补，以恢复鼓膜的完整性。
4. 听小骨处理：医生会检查听小骨的状况，如果有必要，可能会进行听小骨的修复或替换，以改善听力。
5. 清理中耳：医生会清除中耳内的病变组织或积液，以改善中耳的通气和引流。
6. 关闭切口：手术完成后，医生会仔细地关闭切口。
第一课学鼓室成形术
Ⅴ型：
病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去 传音功能。
手术：形成“小鼓室”后，作外半规管开 窗术。目前少用。
1965年AAOO分类，
鼓膜成形术 （myringoplasty）：手术仅限 于修补鼓膜穿孔；
不伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty without mastoidectomy)：手术清除病灶只 限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术；
Ⅳ型：
病变：耳部病变如Ⅲ型，但镫骨头部及其 前后脚均已腐烂，底板尚能活动且圆窗 功能正常者。
手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露， 于鼓室下部植入组织片，形成一“小鼓 室”，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前 庭窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于 音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘 连，因此，不能得到满意听力效果，目 前很少采用。
8．回到临床做活体鼓室成形，若达 500例，则可臻“艺术境界”
颞骨显微手术解剖训练
㈠条件： 手术显微镜（双目）； 电钻（齿科电钻也可）与钻头（金刚与
切割）； 吸引器； 尸头（湿，越新鲜越好）
㈡电钻使用要点：
1． 尽可能使用大钻头（小的钻头危 险）；
2． 钻头长度可调（越短越易于控制）； 3． 切割钻头可完成大部分骨质切除
1953年Wüllstein和Zollner在荷兰阿姆 斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国 际会议上发表了鼓室成形的经典分类。
鼓室成形术 Wüllstein分型：
Ⅰ型（即鼓膜修补术） 病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听鼓链
尚完整，两窗结构正常。 手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢
复正常状况。
5． 手术类型
●乳突开放 ●乳突完壁 ●鼓室完壁
手术讲解模板：开放式乳突根治的鼓室成形术
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
术后处理： 2.慢性中耳炎急性发作或术腔植皮者，给 予抗生素5～7d。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
术后处理： 3.术后每日更换耳外部敷料，观察耳内渗 出物情况、切口有无红肿。术后第5～7天 拆线。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
术后处理：
4.术后第10～14天抽出耳内碘仿纱条，观 察外耳道皮瓣及植片生长情况、创面肉芽 面是否平滑。如渗出物多，可填入渗抗生 素液纱条，每日或隔日换取。如分泌物不 多，可不填塞。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
适应证： 2.咽鼓管功能良好。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
适应证： 3.两窗功能正常。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
手术禁忌： ? ?1.不可逆性的咽鼓管堵塞。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
手术禁忌： ? ?2.有急性上呼吸道炎症。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
术后处理： 5.供皮区敷料可不打开，直至2周左右上 皮愈合时取除敷料。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
术后处理： 6.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以 后每隔半年至1年观察1次，清理术腔脱落 上皮碎屑。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
并发症： 1.中、下鼓室内胆脂瘤复发，多与术中未 彻底清除病灶有关。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
术前准备： 4.术前1d全身应用抗生素。成人术前1h口 服苯巴比妥0.09g。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
术前准备： 5.做外耳道分泌物的细菌培养及药物敏感 试验。
手术资料：开放式乳突根治的鼓室成形术
鼓室成形术 PPT课件
耳鼻咽喉－头颈外科
鼓室进一步填塞明胶海绵
耳鼻咽喉－头颈外科
鼓耳道皮瓣复位
穿孔边缘
耳鼻咽喉－头颈外科
填塞耳道
耳鼻咽喉－头颈外科
外 置 技 术
Overlay Graft Technique
耳鼻咽喉－头颈外科
湿润筋膜放置在8mm耳镜上， 做成鼓膜形状。在成形的筋膜做一 个切口，以适应锤骨柄和脐部。
鼓室成形术
基本概念
鼓室成形术指的是手术重建鼓膜，听骨链， 包括手术探查，活检和清除中耳疾病。通常 联合进行外耳道成形术和乳突切除术。 最基本的修复鼓膜的方法分为2种：内置法和 外置法。
适应症
1. 2.
3.
4. 5. 6. 7.
紧张部或松弛部的部分鼓膜穿孔。 听骨链失用。 由于缺失鼓膜引起的传导性耳聋。 中耳胆脂瘤 保护中耳，防止进水。 慢性炎症和不可逆性的粘膜病变 取出异物。
禁忌症
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
通常唯一听力耳是禁忌症，但当中耳病变通过 其他方法不能控制时，可考虑手术。 咽鼓管功能不良。 上鼓室和乳突的慢性炎症和胆脂瘤需要同时行 鼓室成形和乳突切除。 胆脂瘤侵犯鼓室窦，迷路周围气房或咽鼓管者。 面神经鼓室段胆脂瘤基质不能切除者 全身情况差，存在高麻醉风险者 恶性中耳炎
手术入路选择 经外耳道，内置 经外耳道，内置 耳后进路，内置
鼓膜后上象限小穿孔 鼓膜后下象限小穿孔 紧张部下部小穿孔
鼓膜后上象限小穿孔，接触锤骨
中等穿孔，累及前下象限 次全穿孔 前上象限小穿孔，不和锤骨相连
耳后进路，内置，锤骨柄外置？
耳后进路，内置，锤骨柄外置 耳后进路，内置，锤骨柄外置 耳后进路，内置
耳鼻咽喉－头颈外科
中耳手术——鼓室成形术[耳显微外科2007版(二十五)]
![中耳手术——鼓室成形术[耳显微外科2007版(二十五)]](https://img.taocdn.com/s3/m/960a58e36294dd88d0d26be7.png)
适 用 于病 灶 比较 广 泛 的 胆脂 瘤 性 中耳
ห้องสมุดไป่ตู้
炎 和慢性 中耳 炎 乳 突炎 ， 而采 用 联 合 入 路鼓 室 成 形 术
１ ）作好 耳后 皮肤 切 口和梯形 肌 骨膜 瓣 之后 ， 含 作
管鼓 室开 口插入 ， 出隆突开 口而至鼻 咽部或 后鼻 孔 。塑 料 管要 比咽鼓管 （ 人 均长 ３ ｍ） 成 ６ｍ 长。如 塑料 管 一 端 留置在鼓 室开 口， 全长要 达６ ７ ｍ， 显露 在鼻 咽 ０～ ０ｍ 以使 部 的长度保持在 ２ 一 ０ｍ （ ３ ｍ。此 管通 常在 术后 ３～ 】 ４周
作栅栏形刀 口（ ５ ， 之柔顺。如鼓膜残边或鼓环 图 ）使
路 下 气 房 （ 蜗 及 颈静 脉球 问 的小 气 房 群 ， 有 人 称 耳 也 下 鼓室 旁气 房 ） 也很 方 便 。使 用 电钻 磨 除下 鼓 室 的气 房时 ， 手持 钻柄 的力 量要 得 当 ， 钻入 过深有 损 伤颈 静 脉
球壁 的危 险 。
０ ２ｍ ０ ４ｍ 或 ０ ６ｍ ． ｍ、． ｍ ． ｍ厚 。硅 模 系手术 者 临时 在
整张 硅 胶 片上 剪 取 ， 按需 修 剪 ， 求 形态 、 可 务 大小 和 厚
薄适 合鼓 室 为止 。如 置 人 硅 模 不 够匀 贴 ， 可在 硅 模 上
３ ）咽鼓 管 口若 被 鳞 状 上皮 封 闭或 因骨 质 增 生 变 窄 ， 将上皮剥 除或用 电钻将 骨质 磨除 ， 之完 全 开放 。 应 使 注意咽鼓管后 壁 深 面为 颈 内动 脉 ， 勿 穿破 损 伤 ， 管 慎 从 口可观察 管内黏膜 的色泽和形 态 。黏膜 呈褐 黄色 ， 有 或
手术讲解模板：IV型鼓室成形术
手术资料：IV型鼓室成形术
手术步骤：
8、耳甲腔成形 在外耳道口后上缘作横切 口，长约2-3mm，沿切口剪开肌骨膜瓣， 分离皮肤，暴露软骨，剪去部分软骨，使 耳甲腔软骨呈一半月形切迹，切口旁皮肤 翻转向内，用肠线分别固定在乳突颞线的 筋膜和乳突下端表面的胸乳肌肌腱上，另 加小段含抗生素的油纱条压迫固定在外耳 道口，此即耳甲腔成形术
手术资料：IV型鼓室成形术
手术步骤：
3、完成乳突“骨骼化”（或谓“轮廓 化”) 用电钻磨开乳突骨质，磨去所有的 乳突气房或板障，仅留一层薄的骨质壁保 护住天盖下的脑膜及乙状窦（按“骨骼化” 的要求，骨壁应薄到能隐约见到脑膜上桃 红色和乙状窦的蓝紫色），开放窦脑膜角， 角间小房要彻底磨去，循窦脑膜角向内， 必达鼓窦。
手术资料：IV型鼓室成形术
手术步骤：
复，但切不可和鼓室内壁相触，妨碍中下 鼓室通气。将外耳道皮瓣复位，盖在筋膜 和软骨上，压以明胶海绵。如滴以纤维蛋 白粘合剂，可增加稳定性。耳道内填以小 段四环素油膏纱条。
手术资料：IV型鼓室成形术
手术步骤：
缝合耳后切口，为使切缘对合良好，最好 作褥式缝合。在离切口后方1cm处，作一 小切口，由此切口导入一根内径为0.2cm、 外径为0.4cm的聚氯乙烯塑料管，作乳突 腔引流用，并用粗丝线将塑料管固定在皮 肤上，外露部分长0.5cm即可。此管在术 后2-3d拔除。
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手术步骤： 4 分期鼓室成形术
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手术步骤： 凡遇有下述情况者，原则上应将听骨重建 术延迟6-8个月进行。因为手术分二期进 行故称分期鼓室成形术。
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手术步骤： 1、鼓膜张肌腱与锤骨颈脱离或锤骨柄缺 失，新形成的鼓膜有外移脱位倾向。
手术讲解模板：鼓室成形术
8、重建鼓膜 在耳后切口上方用拉钩提起 皮肤和皮下组织，稍加分离，大片颞肌筋 膜则可暴露，按需要取下大小合适的筋膜， 在有机玻璃板上清理后，植入鼓膜穿孔的 残边内侧，其余的贴在外耳道骨壁表面。 上鼓室外侧壁常因胆脂瘤侵蚀而有缺损， 可用异体的鼻中隔软骨切成长方形楔入筋 膜和外耳道骨壁之间加以修
手术资料：鼓室成形术
手术步骤： 8、耳甲腔成形 在外耳道口后上缘作横切 口，长约2-3mm，沿切口剪开肌骨膜瓣， 分离皮肤，暴露软骨，剪。
手术资料：鼓室成形术
注意事项：
1、术后感染 消毒不严、术后使用抗生素 不当是感染的原因之一，但绝大多数的原 因是术中乳突腔的病灶清理不彻底，或因 适应证选择不当，应做鼓室成形术的患者 仅做了鼓膜成形术。
手术资料：鼓室成形术
概述：
还可分为五类：鼓膜成 形加听骨重建术（ⅰ型）、联合进路鼓室 成形术技术（ⅱ型）、改良乳突根治加鼓 室成形术（开放技术）（ⅲ型）、分期鼓 室成形术（ⅳ型）和内耳开窗术（ⅴ型）。
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适应证： 慢性中耳乳突炎、胆脂瘤性中耳炎、鼓室 硬化症、外伤引起的中耳传音系统的缺损， 均可在急性炎症控制后行鼓室成形术。
手术资料：鼓室成形术
手术步骤：
5、鼓膜重建 去除残存鼓膜的内层上皮，在耳后切口的 上方取颞肌筋膜，清理后将筋膜的前缘置 于残存鼓膜的前部内层，忠中搁在镫骨头 上，后方则贴在面神经骨管上，形成以面 神经管水平段为上壁、垂直段为后壁的矮 鼓室。如鼓室粘膜缺损，则应置硅胶管鼓 室膜，防止鼓室粘连。如置入硅胶膜不够 匀贴，呆在硅胶管上作栅状切口（图 9）。
手术资料：鼓室成形术
手术步骤：
6、作人造鼓沟 如鼓膜残边或鼓环、鼓沟 缺失，应用细纹钻头在鼓沟原位磨一宽为 0.1cm的自前上至后上的半环形槽沟。将 筋膜植于此沟上，以防术后鼓膜钝角形成。
鼓室成形术PPT课件
➢ 胆脂瘤中耳炎：胆脂瘤与听小骨相连，应去除残留 的听小骨，以减少胆脂瘤复发的可能。
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➢ 术后随访：应至少随访3年，因赝复物挤脱在术后 1~3年最常见。
➢ Ⅱ型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。 ➢ Ⅲ型：①IIIa 型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫
骨头上加高的结构连接；②IIIb 型；无镫骨上结构，镫骨底板活动， 鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。
➢ Ⅳ型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底 板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。
调节至3.5mm，每 次1.0mm
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固定长度之PORP & TORP
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PORP
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TORP
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PORP
TORP
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– 听骨链重建术需注意：
➢一定大小的中耳腔：中耳腔容积减小(如外耳道后壁塌 陷)时，由于中耳腔阻抗与其容积成反比，鼓膜和听小 骨的振动随之减少。为保持听小骨连接作用在正常范 围内(±10 dB)，最小的中耳含气量为0.5ml。
➢Kartush(1994) 提 出 中 耳 风 险 指 数 (Middle Ear Risk Index, MERI)，包括耳流脓、听骨链状态、鼓膜穿孔、 胆脂瘤、再次手术及中耳肉芽等。
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危险因素 1 耳流脓
A．干耳 B．间隙性湿耳 C．持续性流脓 D．流脓，伴腭裂 2 穿孔 A．无 B．有
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鼓室成形术（初学者医嘱示范）○入院第1天：[第1天医嘱费用：1859.17元（其中药品费365.37元）]1800.1 【长期医嘱】：按耳鼻喉科常规护理二级护理2 甲普食【临时医嘱】：[检验：482.8影像：582相加：1064.8]血常规（含采血）+血型鉴定（ABO+RH）10+12=22甲尿液分析+镜检9甲粪便常规+隐血2+8=10甲凝血四项44甲肝功能I（五项）、肾功能、血糖、血脂四项、电解质42+20+4+32+20=118甲乙肝两对半20甲丙肝抗体、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体特异抗体测定48+40+12=100甲DR摄片（胸部）50甲CT平扫（乳突冠位+轴位）227×2=454丙CT平扫（鼻窦冠位）227丙彩超检查（腹部）68丙心电图检查20 甲前鼻镜检查4 甲间接鼻咽镜检查12 甲鼻内镜视频检查+彩色打印报告 / <查咽鼓管咽口>（61甲+9自）=70表面麻醉×2次 /5×2=10甲电耳镜检查16 甲纯音听阈测定28甲声导抗测听(中耳分析)40甲硬性耳内镜检查+彩色打印报告/ 40甲+9自=49中换药 / 10甲耵聍冲洗 / 8甲耳药物烧灼（碘伏） / 12甲可见光治疗（患耳）×2次9×2=18乙微波治疗（患耳）×2次 18×2=36乙鼻腔冲洗×2次8×2=16甲中药熏药+煎药机煎药（患耳）×2次（24乙+3乙）=27×2=54中药熏药+煎药机煎药（鼻咽喉）×2次（24乙+3乙）=27×2=54超声雾化（鼻咽喉）×2次6×2=12乙[低频脉冲电治疗（患耳）×2次14×2=28乙] ＜鼓膜穿孔者不做＞[耳正负压治疗（患耳）×2次8×2=16] 甲＜鼓膜穿孔者不做＞头孢唑啉钠注射液皮试（）0.5g 2甲0.9%氯化钠注射液10ml×10支 / 0.25×10=2.5甲硫酸庆大霉素注射液8万u×10支/Sig.各2支术前鼻腔冲洗用 2次/日7.3甲地塞米松注射液5mg×10支 / 0.61*10=6.1甲0.9%氯化钠注射液10ml×10支 / 0.25×10=2.5甲硫酸庆大霉素注射液8万u×10支/Sig.各2支术前超声雾化用 2次/日7.3地塞米松注射液5mg×10支 / 0.61×10=6.1益耳汤×5袋15×5=75自 Sig.1袋/次术前中药熏药用 2次/日咽炎汤×5袋15×5=75自 Sig.1袋/次术前中药熏药用 2次/日过氧化氢溶液2瓶 Sig.洗耳用2碘伏100ml×1瓶 Sig.外用4.5甲医用棉签2包0.5×2=1甲I:0.9%氯化钠注射液250ml / 4.4甲头孢唑啉钠注射液2.0g / 5 Sig.静脉滴注＜可选克林霉素等抗生素＞ II:0.9%氯化钠注射液250ml / 4.4维生素C注射液2.0g / 0.2 Sig.静脉滴注Ⅲ:维生素B1注射液 100mg / 0.9维生素B12注射液0.5mg / 0.9 Sig.各1支肌注○入院第2天：[第2天医嘱费用：297.37元（其中药品费41.37元）] [临时医嘱]：院内会诊(术前讨论)3甲疾病健康教育1 自电耳镜检查16甲硬性耳内镜检查+彩色打印报告/ 40甲+9自=49中换药 / 10甲耵聍冲洗 / 8甲耳药物烧灼（碘伏） / 12甲电子喉镜检查+彩色打印报告 / <查咽鼓管咽口>（180丙+9自）=189表面麻醉×2次 /5×2=10甲前鼻镜检查4甲可见光治疗（患耳）×2次9×2=18乙微波治疗（患耳）×2次 18×2=36乙鼻腔冲洗×2次8×2=16甲中药熏药+煎药机煎药（患耳）×2次（27+3）=30×2=60乙中药熏药+煎药机煎药（鼻咽喉）×2次（27+3）=30×2=60乙超声雾化（鼻咽喉）×2次6×2=12乙[低频脉冲电治疗（患耳）×2次14×2=28乙] ＜鼓膜穿孔者不做＞[正负压治疗（患耳）×2次8×2=16甲] ＜鼓膜穿孔者不做＞ I: 0.9%氯化钠注射液250ml / 4.4甲头孢唑啉钠注射液3.0g / 5 Sig.静脉滴注＜可选克林霉素等抗生素＞ II:0.9%氯化钠注射液250ml / 4.4维生素C注射液2.0g / 0.2 Sig.静脉滴注Ⅲ:维生素B1注射液 100mg / 0.9维生素B12注射液0.5mg / 0.9 Sig.各1支肌注拟明日15:00在全麻下行鼓室成形术+听骨链松解术等术前禁食、禁饮6小时手术区周围备皮○入院第3天（手术日）：[第3天医嘱费用：320.34元（其中药品费104.34元）] [临时医嘱]：电耳镜检查(上午)16甲纯音听阈测定28甲硬性耳内镜检查+彩色打印报告(上午)/ 40+9=49中换药(上午) / 10耵聍冲洗(上午) / 8耳药物烧灼（碘伏）(上午) / 12可见光治疗（患耳）(上午)9微波治疗（患耳）(上午)18鼻腔冲洗(上午)8中药熏药+煎药机煎药（患耳）(上午)（24+3）=27中药熏药+煎药机煎药（鼻咽喉）（24+3）=27超声雾化（鼻咽喉）(上午)6[低频脉冲电治疗（患耳）(上午)14] ＜鼓膜穿孔者不做＞[正负压治疗（患耳）(上午)8] ＜鼓膜穿孔者不做＞I:0.9%氯化钠注射液100ml / 2.5头孢唑啉钠注射液1.0g / 10 Sig.静脉滴注＜可选克林霉素等抗生素＞ II:0.9%氯化钠注射液100ml / 3.7维生素C注射液1.0g / 0.1 Sig.静脉滴注-------------------------------术后医嘱----------------------------- 【长期医嘱】：按全麻术后常规护理 <次日停>按耳鼻喉科术后常规护理一级护理 3甲 <次日停>禁食 <次日停>I:0.9%氯化钠注射液250ml / 4.4头孢唑啉钠注射液3.0g / 5 Sig.静脉滴注 q.d ＜可选其他抗生素＞II:0.9%氯化钠注射液250ml / 4.4地塞米松注射液5mg / 0.57 Sig.静脉滴注 q.d维生素C注射液2.0g/ 0.2Ⅲ:5%葡萄糖注射液100m l/ 4.4 Sig.静脉滴注 q.d酚磺乙胺注射液2.0g / 1.1Ⅳ:复方氨基酸针250ml / 20 Sig.静脉滴注 q.d <术后第3天停> Ⅴ:维生素B1注射液 100mg / 0.9维生素B12注射液0.5mg / 0.9 Sig.各1支肌注q.d【临时医嘱】：心电监护6小时24乙吸氧6小时18○入院第4天（术后第1天）：[第4天医嘱费用：986.97元（药品费712.97元）] 【长期医嘱】：二级护理2甲软食 <三日后停>硬性耳内镜检查+彩色打印报告/ q.d（40+9）=49中换药 / q.d12耵聍冲洗/ q.d12耳药物烧灼 / q.d12前鼻镜检查 q.d 5电耳镜检查 q.d 18可见光治疗（患耳） b.i.d9×2=18微波治疗（患耳） b.i.d9×2=18鼻腔冲洗 b.i.d8×2=16中药熏药+煎药机煎药（鼻咽喉） b.i.d（24+3）=27×2=54超声雾化（鼻咽喉） b.i.d6×2=12【临时医嘱】：纯音听阈测定32鼻内镜视频检查+彩色打印报告 / <查咽鼓管咽口>（61+9）=70表面麻醉×2次 /5×2=10清喉利咽颗粒（慢咽舒宁）2袋 Sig.2袋口服 2次/日25×2=50 耳聋左慈丸 1瓶 Sig.6g 3次/日复合维生素B片（100片装）1瓶3.3 Sig.2片 3次/日氧氟沙星滴耳液 2支 Sig.耳浴 5次/日2.7×2=5.40.9%氯化钠注射液10ml×26支 / 0.45×26=11.7硫酸庆大霉素注射液8万u×26支/ Sig.各2支术后超声雾化用 2次/日0.73×26=19地塞米松注射液5mg×26支 / 0.57×26=14.9咽炎汤×13袋15×13=195 Sig.1袋/次术后中药熏药用 2次/日益耳汤×13袋15×13=195 Sig.1袋/次术后服用 2次/日○入院第5-14天[费用328.27×10=984.81元（药品费86.27×3=258.81元）] 【长期医嘱】：普食<入院第7天改>○入院第15天：[医嘱费用：1031.72（药品费743.72）]【临时医嘱】：今日出院 <下午离院>间接鼻咽镜检查12纯音听阈测定28电子喉镜检查+彩色打印报告 / <查咽鼓管咽口>（180+9）=189表面麻醉×2次 /5×2=10前鼻镜检查4【出院带药】：（2-3周量，按医嘱用）[带药657.45元]头孢拉定2合或罗红霉素胶囊2合13.5×2=27氧氟沙星滴耳液 4支 2.7×4=11益耳汤×14袋 (药方见病程记录) 15×14=210-------------------------- 附：【手术室医嘱】----------------------- [手术室医嘱费用：2503.59元（其中药材费57.59元）]鼓室成形术1.0 1040乙耳显微镜下鼓膜修补术0.5 800×0.5=400甲听骨链松解术0.5 720×0.5=360甲完壁式乳突根治术0.5 640×0.5=320甲外耳道成形术0.5 640×0.5=320乙[人工听骨听力重建术0.5 1040×0.5=520甲]静脉穿刺置管术 10 甲地塞米松针2支 0.61×2=1.22静脉输液1组 5 甲肾上腺素针1支（止血用）2.7一次性静脉留置针1支 8.3 0.9%氯化钠注射液500ml×1瓶5.7手术显微镜（进口）243乙复方氯化钠液（外用）500ml×1瓶5.5显微镜保护套2个10×2=20 0.9%氯化钠液10ml×5支0.45×5=2.25电凝 100 透明敷贴1片 2耳钻（国产）200静脉穿刺置管术 10刨削头（打磨）三通管1个 10--------------------------附：【麻醉科医嘱】------------------------ [麻醉科医嘱费用：2080.06元（其中药材费741.56元）]全身麻醉×1.2 480×1.2=576甲七氟烷100ml 125全身麻醉（每增加一小时加收）100钠石灰3桶15.5×3=46.5麻醉中监测（全麻）2小时48×2=96乙芬太尼针4支 5.9×4=23.6控制性降压 64甲咪唑安定针1支15氧气吸入2小时3×2=6 甲新斯的明针2支 4.5×2=9血氧饱和度监测2小时2×2=4乙丙泊酚针5支37 ×5 = 185吸氧面罩1只 7.47甲苯磺酸阿曲库铵针6支 27×6=162一次性呼吸回路管1根 10硝酸甘油针1支 3.6 一次性吸氧装置1套31.5 纳洛酮注射液1支23吸引管（麻醉用）1根 9钢丝气管插管1根 168注射用枸橼舒芬太尼1支 76昂丹司琼（恩丹西酮）针1瓶 60 镇痛泵1个 168 注射用曲马多针100mg×3支4.32×3=12.96[麻醉+镇痛=1763.10+316.96=2080.06]说明：（住院天数10-12天，缴入院押金2800-3000元。