ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治指南教学提纲

ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治

最新指南

2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA 联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。

有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA非心脏手术围手术期B受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。

一、重视CVD并发症

ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。

严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。

造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：

l冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢

需求异常引起的血液供需比例失调。

l压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征

（ACS,常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。

指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。

低危（v 1% 表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。

中危（1%至5%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。

高危（＞5% 主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、

开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺

手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。

l多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一

步评估。

l对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD风险。

二、非心脏手术术前评估

ESC/ESA指南术前评估方面进行了全方面的指导，下列是术前评估指

南推荐要点：

l对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期CVD风险率，优化治疗。（H b, C）

l对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期CVD风险率。（H a, C）

1. 手术引起的CVD风险

l手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，

这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。

l手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。l减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率，限制围手术期CVD并发症。

2. 手术方式CVD风险率差异

l若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVD风险率。（I，C）

l若腹主动脉瘤（AAA患者病变》55mm且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR，在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（I，A）

l若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基

础上进行EAVR （H b，B）

l若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考

虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。

（n a, B）

3. 评估患者功能能力

ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Fu nctio nal capacity , FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METS进行FC评估。

l若患者MET<4, FC较差，患者围手术期CVD事件发生率较高。

l仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，

其他非心脏手术未见。

l FC升高与预后理想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。

4. 风险指标

ESC/ESA匚总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。

l推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层。（I, B）

l在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用NSQIP模型或Lee风险指标。（I, B）

l对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后48至72小时内进行肌钙蛋白检测。（n b, B）

l对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（n b, B）

l不推荐使用普适性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD 预防。（皿，C）

4. 无创性检测一一心电图（ECG

l若患者存在风险因素（见4.风险指标）且接受中高危手术，推荐术前ECG （I, C）

l若患者存在风险因素且接受低危手术，可考虑术前ECG （H b,C）

l若患者无风险因素，但年龄超过65岁且接受中度风险手术，可考虑术前ECG （H b, C）

l若患者无风险因素，且接受低危手术，不推荐将ECG作为术前常

规检查。（皿，B）

5. 无创性检测心脏超声

若患者无症状且无心脏病指征或心电图异常，指南如下：

l若患者接受高危手术，可考虑静息超声心动图。（H b, C）

l若患者接受低中危手术，不推荐将超声心动图最为术前常规检查。（皿，B）

6. 影像学应激试验

l若患者存在两个以上风险因素，FC X 4,且近期接受高危手术，推荐影像学应激试验。（I, C）

l若患者存在1或2个风险因素，FC X4,且近期接受中高危手术，可考虑影像学应激试验。（H b, C）

l无论患者是否存在临床风险，不推荐在低危手术前行影像学应激

试。（皿，C）

7. 有创性冠状动脉造影

l围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的