压疮伤口护理单1(模板)
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日床号：A101二、压疮评估1. 压疮风险评估根据患者的病情和身体状况，使用Braden评分工具对患者的压疮风险进行评估。
评估结果如下：总分：18分风险等级：低风险2. 压疮部位及分级压疮部位：骶部压疮分级：I期压疮大小：2cm x 3cm 压疮深度：浅表损伤压疮颜色：红色压疮渗液：无3. 压疮评估记录日期/时间压疮部位压疮分级压疮大小压疮深度压疮颜色压疮渗液2022/1/1 8:00 骶部 I期 2cm x 3cm 浅表损伤红色无2022/1/2 8:00 骶部 I期 2cm x 3cm 浅表损伤红色无2022/1/3 8:00 骶部 I期 2cm x 3cm 浅表损伤红色无4. 压疮护理措施- 保持皮肤清洁干燥，定期更换床单和衣物，避免摩擦和剪刮。
- 使用合适的床垫和护垫，减轻对患者皮肤的压力。
- 定期翻身，维持患者的体位，避免长时间压迫同一部位。
- 按时给予营养支持，保证患者身体的充分营养。
- 给予患者足够的水分，保持水分平衡。
- 定期进行压疮评估，及时发现和处理压疮。
5. 压疮处理记录日期/时间压疮处理内容处理人员2022/1/1 10:00 清洁压疮伤口护士A2022/1/1 14:00 敷药治疗护士B2022/1/2 10:00 清洁压疮伤口护士A2022/1/2 14:00 敷药治疗护士B2022/1/3 10:00 清洁压疮伤口护士A2022/1/3 14:00 敷药治疗护士B6. 压疮预防教育- 向患者及家属进行压疮预防教育，包括保持皮肤清洁干燥，定期翻身，使用合适的床垫和护垫等。
- 强调患者自身的主动参与，如定期锻炼，保持良好的饮食习惯等。
- 提供相关的宣传资料和指导手册，供患者和家属参考。
7. 压疮护理效果评估经过一段时间的护理干预，对患者的压疮进行再次评估。
评估结果如下：压疮部位：骶部压疮分级：I期压疮大小：1cm x 2cm 压疮深度：浅表损伤压疮颜色：粉红色压疮渗液：无8. 压疮护理效果记录日期/时间压疮部位压疮分级压疮大小压疮深度压疮颜色压疮渗液2022/1/10 8:00 骶部 I期 1cm x 2cm 浅表损伤粉红色无以上是对患者张三的压疮护理评估记录单，通过对患者的压疮风险评估、压疮部位及分级的记录、压疮护理措施的实施、压疮处理的记录、压疮预防教育的开展以及压疮护理效果的评估，旨在科学有效地进行压疮护理，提高患者的生活质量和康复效果。
压疮护理记录
防城港市中医医院
科室压疮护理记录单
科别：________ 床号： ______ 姓名: ______________ 年龄: ______ 性别：_________ 住院号： ____________ 诊断：_______________________________________ □带入□新发□难免带入/新发日期：_________________
防城港市中医医院
科室压疮护理记录单续页
科别：________ 床号： ______ 姓名: ______________ 年龄：_____ 性别：________ 住院号：_____________ 填表说明：1.请在上图圈出压疮部位并注明编号、大小和分期； 2.压疮范围大小及颜色在皮肤改变栏内描述，如
有伤口，其颜色根据外观在伤口状况栏内填写红色、黄色、黑色或混合伤口等；3•伤口周围皮肤根据实际情况选择红斑、苍白、浸渍、色素沉着、水肿等； 4. 落实压疮的防范栏：填写落实后的序号，选择其他措施在相应栏内用文字表达； 5. 责任护士每天评估记录
1 次（医生换药的压疮每周至少记录 1 次,在分期栏注明“医生换药” ，但每天护理措施要落实），如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” ，如转科、出院、死亡在相应分期栏内填写。
注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）。
最新压疮分期及护理【范本模板】
压疮的最新分期及处理一、压疮的分期与临床表现(据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现.肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力.黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边,应及时更换.3.II期①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。
压疮护理记录描述范文
压疮护理记录描述范文
患者信息：患者[XXXXX]，性别[XX]，年龄[XX]岁，因[XXXXX]入院，诊断为压疮。
护理记录：
1.压疮情况：患者骶尾部可见一约[XX]cm×[XX]cm的压疮创面，表面有黄色
腐肉，创面周围皮肤红肿。
2.护理措施：
（1）定时记录患者体温、心率等生命体征，观察创面情况及是否有感染迹象。
（2）保持患者床铺干燥、清洁，定时更换床单、被套等物品。
（3）为患者进行翻身、拍背、按摩等操作，以促进血液循环，减轻局部受压。
（4）遵医嘱为患者进行清创处理，清除坏死组织，用生理盐水清洗创面，涂抹消炎药膏，并用无菌纱布包扎。
（5）为患者提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，加强营养支持。
3.护理效果：经过精心护理，患者压疮创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，
红肿消退。
患者生命体征平稳，病情稳定。
护理小结：
该患者因长期卧床导致骶尾部压疮，经过清创处理、局部护理和全身支持治疗，压疮创面逐渐愈合，病情得到有效控制。
在护理过程中，应注意保持患者皮肤清洁、干燥，避免局部长期受压，同时加强营养支持，提高患者免疫力。
养老护理压疮护理记录表模板
养老护理压疮护理记录表模板基本信息：姓名：（填写者的姓名）患者：（压疮患者的姓名）护理时间：（填写者护理的时间）护理记录：一、评估1. 观察患者皮肤情况，确认无压疮、伤口、红肿等异常。
2. 记录患者的饮食、活动量等信息，以评估是否存在营养不良或活动受限等问题。
二、护理措施1. 定期翻身：每两小时为患者翻身一次，确保受压部位得到休息。
2. 减压垫：在床垫和椅子上放置减压垫，以减少皮肤受压。
3. 饮食调整：为患者提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强抵抗力。
4. 活动指导：鼓励患者进行适当的活动，以避免长期卧床。
三、护理过程记录以下为每日护理记录：XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食正常，无异常不适。
2. 按时为患者翻身，并使用减压垫。
未发现皮肤红肿或压疮迹象。
3. 患者情绪稳定，能够配合护理工作。
XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食有所减少，但无呕吐、腹泻等症状。
2. 未按时为患者翻身，发现患者左臀部有轻微红肿现象。
已采取措施进行减压护理。
3. 患者情绪紧张，适当给予心理安慰，并继续观察皮肤情况。
四、注意事项1. 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物和床单。
2. 避免使用刺激性强的沐浴用品。
3. 如发现异常情况，及时报告医生进行处理。
五、总结经过一段时间的护理，患者皮肤情况良好，未出现压疮等异常。
但仍需继续关注患者的饮食、活动和情绪等方面，确保患者得到全面护理。
如有异常情况，请及时就医。
其他相关信息：1. 定期为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时处理。
2. 保持病房清洁、舒适，定期通风换气。
3. 根据患者需求，提供必要的帮助和指导，如协助如厕、洗澡等。
4. 做好消毒工作，预防交叉感染。
5. 定期与患者及家属沟通，了解需求，提供必要的帮助和支持。
压疮护理记录单【范本模板】
XXX 压疮护理记录单
科室：床号：姓名：住院号: 诊断：入院日期：
日期压
疮
级
别
压
疮
部
位
压疮大小
cm
疮面情况
分泌物
周边皮肤浸润潜行
处理记录（包括所用清洗溶液、敷料名称）
签名
量性状
长宽深
水
泡
颜色少中多
血
清
脓
性
恶
臭
红
晕
水
肿
浸
泽
红
疹
位置长
cm
宽
cm
填表说明：压疮护理记录于首次发现压疮和每次压疮换药后填写。
压疮级别：根据压疮分级标准评估后填写；压疮部位：填写下面示意图相应序号，在图谱上用“”标记具体部位；侧面的在中心线前的填写与正面临近序号,后的填写与背面临近序号；潜行位置描述：以中心线头、尾分别为12点、6点记录。
压疮最终结果：( ）压疮治愈（）压疮好转( ）压疮无变化具体时间: 护士签字：
压疮分级标准
级别定义表现
Ⅰ级皮肤完整出现以指压不会
变白的红印;
皮肤完整但发红；
Ⅱ级表皮或真皮受损，但尚未穿
透真皮层；
疼痛、水泡、破皮或小浅坑；
Ⅲ级表皮与真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜
及肌层；有不规则性状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感；
Ⅳ级皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构; 肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液。
邯郸明仁医院压疮护理记录。
皮肤压疮护理报告单、追踪表doc精编版
皮肤压疮护理报告单（2016年1.修订）皮肤压疮追踪表（2016.1修订）报告单表格使用方法及注意事项1.无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24小时向护理部电话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。
2.入院病人Bradne压疮危险因素评估≤12分为高度危险，极有可能发生皮肤压疮，应24小时上报护理部并填写压疮护理报告单，实施评估评价追踪。
3.项目填写应齐全。
4.压疮来源院外带来压疮包括：家庭、养老院、其他医院带来，或填写其他来源。
院内发生应选择科内发生还是科外发生。
5.病人状态Braden评分采用Braden压疮危险因素评估表。
6.压疮分期采用美国国家压疮协会2007分期。
此分期既有组织累及深度的描述，又有累及组织结果的描述。
具有较高的学术价值和影响力。
7.压疮部位可勾选压疮发生部位，或选择其他注明具体部位。
8.压疮面积如发生多处压疮，只需选择面积最大的填写。
9.压疮发生原因将压疮发生的原因分类为病人因素、医疗因素、护理因素和其他因素。
可依据病人的具体情况进行选择。
10.进行勾选已采取的护理措施，如勾择其他要注明具体措施。
11.事情经过应详细描述院内发生压疮的经过。
例如病人的诊断，何时入院，存在那些压疮发生的危险因素，科室给与了那些预防措施，病人在何种情况下，哪个班次出现了压疮，当时的皮肤情况是怎样的。
如是院外发生的压疮应详细询问病人或家属发生压疮的时间，家中采取的措施，入院后存在危险因素。
12.科室针对上报的压疮要每月进行一次评价分析，做好记录。
13.对院外发生压疮或入院后评估有压疮风险的应与病人及家属沟通和签字。
14. 有压疮风险病人的应在床头要挂“预防压疮”或“高危压疮”的提示。
15.此表适用于压疮和有高危压疮风险病人的报告。
（高危压疮病人，此表部分内容不需要填写：如压疮来源、分期、部位、面积、发生原因）追踪表表格使用方法及注意事项1.所有病人入院或转院时，均应进行压疮风险评估。
压疮护理记录表格模板知识讲解
河北医科大学第四医院压疮/伤口护理记录表
填表说明：
1.压疮/伤口护理记录表每部位记录一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，
并在相应栏内画“√“。
2.压疮/伤口部位描述不清时，可在附图中标明。
3.护理内容在对应项目栏内画“√“即可。
4.创面情况：水泡面积按长*宽cm记录,黑色、黄色、红色、粉色面积按创面
面积百分比记录填写。
5.如有表内不能涵盖的内容请详细记录在护理记录单上。
6.患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当时情况并
签字。
7.此表入病例保存，请书写清楚、整齐。
附图：压疮国际分级及处理原则
National Pressure Ulcer Advisory Panel
(2009)标准分级
可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局
部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛
处理原则：减少受压，根据情况清创。
Stage 1：皮肤完整,在受压发红区手
指下压,皮肤颜色没有变白。
处理原则：保护皮肤，局部减压。
Stage 2：皮肤损失表皮或真皮,成表
肩
肩胛
肘隆髂前上棘
脊椎
耳廓
髋
骶尾部膝关节外
内踝
外踝
足
枕骨粗隆
隆突处。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单引言概述：压疮是指因长时间的持续压力而引起的皮肤和组织损伤。
对于压疮的评估和护理记录非常重要，可以帮助护士和医生了解患者的压疮情况，制定相应的护理计划和治疗方案。
本文将详细介绍压疮评估护理记录单的内容和格式。
一、患者信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保记录单与患者一一对应。
1.2 诊断信息：记录患者的主要诊断和相关病史，以便了解患者的整体情况。
1.3 入院时间：记录患者入院的具体日期和时间，以便对比压疮的发生和发展情况。
二、压疮评估2.1 压疮分期：根据压疮的程度，将其分为不同的分期，常用的是Bradenn压疮风险评估工具。
2.2 压疮部位：详细记录压疮的具体部位，可以使用人体图示或标注具体部位的方式。
2.3 压疮特征：描述压疮的形态特征，包括大小、形状、颜色、渗出物等，以便观察其变化和判断治疗效果。
三、压疮护理3.1 个人护理：包括定期翻身、保持皮肤清洁、避免摩擦和剪刀等因素的刺激，以及使用合适的护理用品，如减压垫、保护垫等。
3.2 伤口护理：根据压疮的分期和特征，选择合适的伤口护理方法，如清创、敷药、湿敷等，并记录护理过程和效果。
3.3 营养支持：提供充足的营养，包括蛋白质、维生素等，以促进伤口愈合和预防压疮的发生。
四、压疮预防4.1 风险评估：定期进行压疮风险评估，及时发现高风险患者并采取相应的预防措施。
4.2 压力分散：使用合适的减压垫、床垫等设备，减少对皮肤的持续压力。
4.3 体位转换：定期翻身，改变患者的体位，避免长时间处于同一位置。
五、记录与评估5.1 记录频率：根据患者的病情和需要，确定评估和记录的频率，一般建议每日至少评估一次。
5.2 评估标准：制定明确的评估标准，包括压疮的分期、特征和愈合情况等，以便进行准确的记录和比较。
5.3 评估结果：根据评估的结果，及时调整护理措施和治疗方案，并记录患者的反应和效果。
结论：压疮评估护理记录单是评估和护理压疮患者的重要工具，通过详细记录患者的信息、评估结果和护理过程，可以及时发现和处理压疮，并提供有效的护理措施和预防措施，以促进患者的康复和减少并发症的发生。
压疮的护理记录范文
压疮的护理记录范文压疮是一种临床常见的及难以治愈的难以治愈的慢性表皮及皮下组织损伤，其主要发生于长时间压力作用于皮肤及其下组织的部位。
压疮主要发生在卧床、椅位、轮椅上长时间不动的患者身上，轻则局部红斑不退，重则可经过多个期数、部位深达骨膜的坏死溃疡形成，已表明既有高患病率又有高致残率及高致死率。
对病情分析的结果引起了临床护士的重视，保守管理的作用也具有重要的意义，本篇文章大致描述了防御压疮发展进展的护理记录。
姓名：XX性别：女年龄：64岁。
入院时间：2018.4.25天主诉：腰臀部疼痛10天。
患者时间长期卧床，存在发生压疮的高危因素，入院后立即行Bradem评分，结果为9，列入压疮风险名单。
第1天：密切观察患者腰臀部皮肤的情况，发现患处有局部红斑，大小约2cm×2cm，局部无水泡、坏死、溃疡，经主治医生治疗后，给患处擦抹市售好的针夜霜，按摩皮肤，改善患处血液循环状况。
第2天：患者疼痛减轻，背痒感减轻，局部红斑显得面积减少，大小约1.8cm×1.8cm，红斑处皮温适中，经主治医生治疗后，给患处擦抹甘油皂草霜。
第3天：患者精神状况较前明显好转，腰臀部疼痛完全消失，显得活动灵活，可独立平卧，两侧股骨内侧处皮肤完整无红肿、水泡、坏死、溃疡等压疮损害，因较长时间未进行体位的变换，故每天对患处进行两次换位，保持患者腰臀部的皮肤稍有摩擦，促进血液循环。
第4天：患者精神状况良好，活动时凭借自己的业力完成药物涂抹，术后不完全性麻痹减轻，毕业散步的时间也增廉，×否让来源其重要。
大小约800m，患者恢复正常生活，可独立进食（糊状的饮食），排便（自然便、小便4~5次/天），因伤口情况较好，指导患者在每天活动时可自由翻身。
第5天：患者持续康复中，医院开始增加多种营养、全面、平和的饮食，包含大量、动物蛋白、维生素及矿物质的摄取，维持肌肉组织的正常代谢。
第6天：患者体位改变导致皮肤的呼吸不畅，医院引进一种水凝胶，其生物特性可以帮助皮肤良好地进行深层呼吸组织修复功能。
压疮护理记录表格模板
河北医科大学第四医院
压疮/伤口护理记录表
姓名性别年龄床号住院号入院日期
填表说明：
1.压疮/伤口护理记录表每部位记录一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，并在相应栏
内画“"“。
2.压疮/伤口部位描述不清时，可在附图中标明。
3.护理内容在对应项目栏内画“"“即可。
4.创面情况：水泡面积按长*宽cm记录，黑色、黄色、红色、粉色面积按创面面积百分比记
录填写。
5.如有表内不能涵盖的内容请详细记录在护理记录单上。
6.患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当时情况并签字。
7.此表入病例保存，请书写清楚、整齐。
附图：压疮国际分级及处理原则
Nati onal Pressure Ulcer Advisory
Panel (2009)标准分级可疑深部组织损伤
期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有
硬结、疼痛处理原则：减少受压，根据情况
清创。
Stage 1 :皮肤完整，在受压发红区手指下
压，皮肤颜色没有变白。
处理原则：保护皮肤，局部减压。
Stage 2 :
皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡.(水泡,
擦伤等)。
处理原则：保护皮肤，避免感染，促进愈
合。
Stage 3 :伤口侵入皮下组织，但尚未。
压疮(伤口)专科护理单
非常受限 做微小的身体或肢体位置 的改变，但不能 经常或独立作明显的移动
完全受限 如果没有协助的话，身体或四肢不作任何 甚至微小的位置改变
Norton量表评分说明：失禁
没有 指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿 管者
偶尔失禁 在过去24小时之内有1-2次大小便失禁之 后使用尿套可留置尿管者
经常失禁 在过去24小时之内有3-6次小便失禁或腹 泻情况 大小便 均失禁 无法控制大小便，且在均失禁24小时之内 有7-10次失禁发生
右臀3～6点间有一2cm潜行
压疮表面积的测量
清洗伤口
将消毒过的透明X光片 （或测量格纸）覆盖 在伤口表面
压疮容量的测量
清洗伤口
用透明薄膜把伤口粘紧 用注射器将生理盐水注 入伤口腔 吸出生理盐水，记录
用油性笔沿伤口边缘， 在X光片（或测量格纸） 上画出伤口形状
书写说明：
压疮基底的颜色
黄色、黑色、红色、粉红色 用“%”表示占伤口总创面比例，仅仅使用 25%、75%、100%来记录显示
冷淡
混乱
昏迷
Norton量表评分说明：活动能力
可自由活动 户外和室内行走自如
步行/需要 帮助
轮椅 卧床
行走短距离需要帮助
行走严重受限或无法站立，不能承受 身体重量或必须依赖轮椅 限制卧床，不能下床
Norton量表评分说明：移动能力
不受限 不需要协助就能完成较大的和经常的体位 改变
轻微受限 能经常独立地做微小的四肢或身体移动
如:
黄色腐肉占伤口50% 红色占伤口50%
黄期：
炎性渗出阶段 存在黄色腐肉和 坏死的细菌 黄色或白色 组织呈纤维状无活性
黑期：
局部血供不足 组织坏死 伴有结痂 呈棕色、灰色、黑色 表面干燥
压疮护理记录
防城港市中医医院
科室压疮护理记录单
科别：床号：姓名：年龄：性别：住院号：
诊断：□带入□新发□难免带入/新
防城港市中医医院
科室压疮护理记录单续页
科别：床号：姓名：年龄：性别：住
院号：
填表说明：1.请在上图圈出压疮部位并注明编号、大小和分期；2.压疮范围大小及颜色在皮肤改变栏内描述,如有伤口,其颜色根据外观在伤口状况栏内填写红色、黄色、黑色或混合伤口等；3.伤口周围皮肤根据实际情况选择红斑、苍白、浸渍、色素沉着、水肿等；4.落实压疮的防范栏：填写落实后的序号,选择其他措施在相应栏内用文字表达；5.责任护士每天评估记录1次医生换药的压疮每周至少记录1次,在分期栏注明“医生换药”,但每天护理措施要落实,如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈”,如转科、出院、死亡在相应分期栏内填写;。
压疮伤口护理记录单 文档
藁城市人民医院
压疮观察护理记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：项目/日期
压疮评估
伤口部位
A 枕部
B 耳部
C 肩胛部
D 骶尾部
E 髋部
F 肘部
G 坐骨结
节 H 膝部 I 股骨粗隆 J 足踝部 K 足跟部 L 其它
伤口大小
长×宽×深（cm)
潜行伤口（cm)
窦道深度（cm)
压疮分级
伤口基底部 A 黑痂 B 红色 C 黄色 D肿胀 E 干燥、结痂 F 异物
伤口渗出量: A大量 B中量 C少量 D无颜色：E浆液 F血性 G 脓性气味：H有 I无
伤口周围
皮肤情况
颜色：A正常 B红肿 C苍白 D色素沉着完整性：E浸渍 F糜烂
其他情况
压疮处理换药处理
A常规消毒 B 清创敷料：C 赛肤润 D水胶体 E泡沫 F 藻酸盐 G 保护膜 H 造口
粉 I 无菌纱布
其他措施
A:告知与健康心理指导＋皮肤护理＋床单位
B:告知与健康心理指导＋皮肤护理＋床单位＋督促或协助翻身＋采取减压用具
（气垫床等
C:告知与健康心理指导＋皮肤护理＋床单位＋定时翻身＋减压用具（气垫床、减
压敷料）＋营养支持＋其它
转归A 干燥 B 结痂C 愈合 D 未愈
签名（护士或护士长）
压疮情况是否告知
患者或家属
□是□否家属签名日期。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、背景介绍压疮是指由于长时间的压力或摩擦力作用于皮肤和组织上，导致局部组织缺血、缺氧，最终发展成为皮肤和组织损伤的一种疾病。
压疮的发生对患者的身体健康和生活质量造成了很大的影响。
为了及时掌握患者的压疮情况，评估护理记录单被广泛应用于临床实践中。
二、评估护理记录单内容1. 患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 压疮评估- 压疮发生风险评估：根据患者的年龄、疾病状态、活动能力、皮肤状况等因素，使用Bradon压疮风险评估工具进行评估，评分范围为6-23分，分数越高表示患者发生压疮的风险越大。
- 压疮部位：记录患者压疮发生的具体部位，如骨盆、躯干、下肢等。
- 压疮分级：根据压疮的损伤程度，使用NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）压疮分级标准进行评估，分为四个级别：I级（非破损性压疮）、II级（表皮损伤或浅表溃疡）、III级（真皮损伤或深表溃疡）和IV级（皮下组织损伤或深部溃疡）。
3. 评估项目- 皮肤状况：观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、完整性等情况，如有异常应及时记录。
- 活动能力：评估患者的翻身、转身、坐立等活动能力，以及是否需要协助或辅助器具。
- 营养状况：记录患者的体重、BMI指数、饮食摄入情况等，评估患者的营养状况是否良好。
- 排尿排便情况：记录患者的排尿和排便次数、性状、固定情况等，评估患者的排尿排便功能是否正常。
- 疼痛评估：使用疼痛评估工具（如VAS评分法）评估患者的疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、频率等。
- 其他相关指标：根据患者的具体情况，可以添加其他相关指标的评估项目，如血糖监测、体温监测等。
4. 护理措施- 压力分散：记录使用的压力分散设备，如特殊床垫、护理垫等。
- 皮肤护理：记录每次进行皮肤护理的时间、方法和使用的护理用品，如清洁剂、保湿剂等。
压疮(伤口)专科护理单何
非常受限 做微小的身体或肢体位置 的改变，但不能 经常或独立作明显的移动
完全受限 如果没有协助的话，身体或四肢不作任何 甚至微小的位置改变
Norton量表评分说明：失禁
没有 指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿 管者
偶尔失禁 在过去24小时之内有1-2次大小便失禁之 后使用尿套可留置尿管者
经常失禁 在过去24小时之内有3-6次小便失禁或腹 泻情况 大小便 均失禁 无法控制大小便，且在均失禁24小时之内 有7-10次失禁发生
Ⅰ期：血流受阻，皮肤依然完整
出现指压后放松不会变白的红印
Ⅱ期：
累及真皮层但未穿透 可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感
Ⅲ期： 表皮及真皮完全受损
涉及皮下组织，出现较深的凹洞 伤口基部无痛感
Ⅳ期： 损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉，
甚至到达骨头
不可分期阶段：
失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期
高危压疮、压疮病人上报程序
病人入院护士审核 科室护士长审核
正常上班时间
高危压疮 病人审核 负责人员 压疮 病人审核 负责人员
节假日 值班护长
高危压疮病人审核负责人员：
压疮病人审核负责人员：
外科片：李芳玲、谢绮妮 内科片：黄正兰、黄艺云 妇产科片：何丽霞
外科片：李芳玲
内科片：聂再芳 妇产科片：何丽霞
专科护理单： 压疮（伤口） 护理单
广州医学院荔湾医院 伤口护理小组
压疮（伤口）专科护理单：
压疮风险护理 单 压疮（伤口） 护理单
压疮报告单
广州医学院荔湾医院
压疮风险护理单：
高危压疮病人评估流程 高危压疮病人入院
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责任/伤口护士签名 审核者签名
张三 李四
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张三 李四
Байду номын сангаас
张三 李四
痛
有（描述疼痛程度用脸谱 示意图评分法） 无 有（细菌培养结果） √ √ √ √ √ √ √
感 染
护理措施 机械清创 自溶性清创 1.清创 外科清创 其他 生理盐水 2. 清 洗 液 过氧化氢 呋喃西林 其他 有 3.湿敷 否 透明薄膜敷料 水凝胶敷料 水胶体敷料 藻酸盐敷料 泡沫敷料 4. 敷 料 使用 亲水性纤维敷料 高渗盐敷料 银离子敷料 油纱敷料 胶原蛋白敷料 其他 5. 负 压 治疗 有 无 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
伤口潜行：用时钟的顺时针 方向描述，用几点钟表示， 如头部为 12 点， 脚部为 6 点。
伤口潜行指在非视野所及的范围内还有创伤的存在，一 般指伤口的实际损伤要比创面大，如“烧瓶杨”溃疡。
压疮（伤口）护理单
以身体的纵轴为长，测量最 长和最宽，长 x 宽 x 深，单 位用厘米（cm）
姓名: _张三_性别: _男_年龄: _72 岁_诊断: _肝癌____科室: _VIP_床号: 101_住院号/ID 号: _123456_ 压疮部位: ____骶尾部____________压疮大小（cm）: __1x2cm__________1x1cm___________________ 伤口潜行情况（用时钟的顺时针方向描述）: ___无潜行_______________________________________ 日 时 评估项目 Ⅰ: 皮肤有不褪红印 压 疮 分 期 Ⅱ: 破损入真皮 Ⅲ: 破损入皮下组织 Ⅳ: 破损入肌肉骨头 不可分期阶段 : 伤口床被 腐肉和痂皮覆盖 压 疮 基 底 颜 色 红色: 肉芽生长（%） 粉红色: 上皮增生（%） 黄色腐肉（%） 黑色坏死（%） 清澈 黄色或褐色 渗 出 液 颜 色 混浊/黏稠 脓性渗液 灰色或蓝色 绿色 粉红色或红色 渗 液 与 敷 料 关 系 压疮 周围 皮肤 疼 干 湿润 潮湿 浸透 漏出 浸润 泛红 破损: 失去皮肤表层 无 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 用“%”表示占伤口 总创面比例 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 50 50 50 50 √ √ √ √ √ √ √ 期 间 2014-12-17 10:35 12-17 21:30 12-18 21:30 12-21 20:30 12-23 17:30 12-25 09:00 12-28 12:00